孫吉磊 吳元翼 邵志強 逯麗芳 王素靜 楊勇

1中國人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科 100037 北京

論著

“內置法”和“外置法”商環(huán)包皮環(huán)切術對比研究

孫吉磊1吳元翼1邵志強1逯麗芳1王素靜1楊勇1

1中國人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科 100037 北京

目的探討“內置法”和“外置法”兩種商環(huán)包皮環(huán)切術的臨床療效及并發(fā)癥差異。方法選取2016年1月～2016年10月在門診因包莖和包皮過長需行包皮環(huán)切術患者，排除隱匿陰莖、包皮與陰莖頭明顯粘連、包皮系帶融合、糖尿病血糖未控制等共158例，按數字表法隨機分為內置組及外置組，其中內置組78例，外置組80例，比較兩組手術時間、術后24 h內疼痛評分、切口愈合時間、術后水腫、切口感染、裂開、拆環(huán)疼痛評分等。結果兩組手術時間、切口愈合時間、術后水腫、切口感染、裂開事件發(fā)生率等比較，均差異無統計學意義(P>0.05)。外置法術后24 h內疼痛評分低于內置法(P<0.05)，拆環(huán)時疼痛評分高于內置法(P<0.05)。結論兩種手術方式都具有效果好、手術時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點；外置法術后疼痛輕，拆環(huán)時疼痛重，內置法則相反。

商環(huán)包皮環(huán)切術；外置法；內置法

包皮過長和包莖是泌尿男科常見病、多發(fā)病，包皮環(huán)切手術是首選的治療方法，有助于預防性傳播疾病[1, 2]。理想的包皮環(huán)切手術應該具備操作簡便、安全、無需縫合、疼痛輕、并發(fā)癥發(fā)生率低、切口愈合快、外觀滿意度高、手術流程易于標準化和培訓等優(yōu)點。2008 年，Peng等[3]報道了

一種新的包皮手術方式， 即應用一次性包皮環(huán)切吻合器(簡稱“商環(huán)” ) 行包皮環(huán)切術治療成人包皮過長及包莖，取得良好效果。該方法有內環(huán)放置于包皮腔外(外置法)和內環(huán)放置于包皮腔內(內置法)兩種術式，我們隨機對照兩組術式臨床療效及并發(fā)癥差異，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用前瞻性研究方法。選取 2016年1月～2016年10月在我院門診因包莖或包皮過長需行包皮環(huán)切術共180例患者，排除包皮與陰莖頭明顯粘連12例，隱匿陰莖5例，包皮系帶融合3例，糖尿病血糖未控制2例，其余158例均采用中國商環(huán)包皮環(huán)切法，按隨機數字表法將患者隨機分為外置組和內置組，外置組80例，年齡17～56歲，其中包莖5例，包皮過長75例；內置組78例，年齡18～54歲，其中包莖4例，包皮過長74例。兩組中位年齡均為30歲。

1.2 手術過程及術后護理

1.2.1術前準備 術前檢查血常規(guī)、凝血4項、術前4項等；排除異常者；向受術者介紹手術方法，注意事項及可能出現的并發(fā)癥并簽署手術知情同意書。選擇商環(huán)型號：以商環(huán)專用軟尺測量冠狀溝下陰莖體周徑，根據測量讀數選用相應的商環(huán)型號，如讀數正好為某一型號，選擇相應型號；如讀數介于兩型號間，則選擇偏小型號。

1.2.2麻醉方法 選擇2%利多卡因行陰莖根部神經阻滯麻醉。

1.2.3手術方法 ①外置法：將商環(huán)內環(huán)套入陰莖干外板，鉗夾提起包皮邊緣，外翻包皮至內環(huán)上面，調整內環(huán)位置至冠狀溝，上外環(huán)并上第1齒調整扣，適當調整，使包皮內、外板均勻，保留內板0.3～0.5 cm，調整滿意后上第2齒固定扣，剪去環(huán)切器遠端包皮，消毒創(chuàng)面后不予包扎。②內置法：于陰莖頭與包皮內板間( 即包皮腔內) 放置內環(huán)，與冠狀溝平行，腹側高背側低，并與陰莖體軸呈約 45°，將外環(huán)扣在內環(huán)上扣第1齒調整扣，調整內外板長度均勻，留取包皮內板0.3～0.5 cm，滿意后扣上第2齒固定扣，剪除環(huán)外多余包皮。

1.2.4術后處理 術后給予口服抗感染藥物預防感染；口服雌性激素控制勃起；術后連續(xù)3 d行半導體激光理療；術后第2天開始使用高錳酸鉀1∶5 000液浸泡創(chuàng)面；術后10 d拆環(huán)。拆環(huán)前用碘伏浸泡陰莖20 min，使痂面軟化，然后用商環(huán)專用撬柄撬斷齒扣，去除外環(huán)、內環(huán)，拆環(huán)后繼續(xù)用高錳酸鉀液浸泡創(chuàng)面直至結痂脫落。

1.3 觀察指標

①手術時間：從麻醉起效后開始手術操作到手術完畢的時間。②愈合時間：從手術當日至創(chuàng)面完全愈合的時間。③術后24 h內疼痛評分和拆環(huán)時疼痛評分：采用國際通用的視覺模擬評分法進行疼痛評分。④術后并發(fā)癥的觀察(術后1個月或至創(chuàng)面完全愈合)：主要包括傷口裂開、感染、陰莖水腫等(陰莖水腫：疲軟狀態(tài)下，陰莖直徑增大超過原直徑的30%，列入統計)。

1.4 統計學方法

2 結果

兩組患者術后均隨訪1個月或至創(chuàng)面完全愈合。兩種手術方法均利用包皮內環(huán)和外環(huán)之間的壓力將包皮內血管卡壓，均無明顯出血，因此術中出血量相似。

2.1 兩組觀察指標結果

兩組手術時間、切口愈合時間、陰莖水腫、傷口裂開、感染比較等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組觀察指標比較

2.2 兩組術后24 h內的疼痛評分和拆環(huán)時疼痛評分比較

內置法術后24 h內的疼痛評分高于外置法(P<0.05)，內置法拆環(huán)時疼痛評分低于外置法(P<0.05)(表2)。

表2 兩組術后24 h內及拆環(huán)時疼痛評分比較

3 討論

近年來隨著男性生殖知識、艾滋病及性病防治知識的普及，接受包皮環(huán)切術的男性日趨增多，部分學者通過研究發(fā)現，包皮環(huán)切術不僅可以降低炎癥發(fā)生、改善性生活，同時可以降低60%左右的獲得性HPV病毒感染[4, 5]。所以從關愛廣大男性健康的角度出發(fā)，包皮環(huán)切術應大力推廣。而“商環(huán)”牌一次性包皮環(huán)切吻合器的發(fā)明，使人類包皮的環(huán)切手術，徹底、安全的脫離了針線的縫合，自2008年以來，其在臨床上被廣泛的推廣及應用，越來越被廣大患者所接受，研究發(fā)現中國商環(huán)包皮環(huán)切術較傳統包皮環(huán)切術具有手術時間短、術中出血量少、疼痛輕、術后外觀滿意度高、患者易于接受等優(yōu)點[6～9]。

商環(huán)包皮環(huán)切手術有外置法和內置法兩種術式，外置法較早應用于臨床，被稱為標準式商環(huán)包皮環(huán)切術，后期為了滿足臨床需要，有學者在外置法的基礎上作了術式改良即內置法，我們在臨床工作中兩種術式都有采用。該研究證實外置法和內置法兩種手術方式在手術時間、切口愈合時間、陰莖水腫、傷口裂開、感染事件發(fā)生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，說明兩種術式在手術操作、并發(fā)癥的發(fā)生、術后恢復時間上基本相同，都具有操作簡便，降低并發(fā)癥，愈合效果好的特點。而術后24 h內的疼痛評分內置法高于外置法(P<0.05)，與文獻報道存在差異[10]，綜合分析原因考慮與術者的操作技巧及患者的主觀感覺有關，也與術后患者陰莖勃起程度不同有關；而拆環(huán)時的疼痛評分內置法低于外置法(P<0.05)，與文獻報道相符，說明內置法在拆環(huán)時疼痛的緩解還是具有優(yōu)勢，而且有文獻報道內置法術后只需拆除外環(huán)，內環(huán)不必立即拆除，待其自然脫落，更能緩解去環(huán)時的疼痛[11, 12]。

臨床工作中一些包莖和包皮外口反復炎癥狹窄的患者，外置法存在局限性，雖然陰莖包皮背切開也能完成包皮翻轉，但切開的同時，出血增多，影響手術視野，延長手術時間，而且包皮反復炎癥的患者，包皮失去彈性，外翻時包皮多有撕裂，影響外環(huán)的放置，而內置法將內環(huán)放置在包皮腔，就避免了包皮的外翻，使內環(huán)的放置更加容易，所以實際臨床工作中還需根據患者的具體病情進行術式的選擇。雖然商環(huán)包皮環(huán)切術在傳統環(huán)切術基礎上做了巨大改進，術后仍不能完全避免陰莖水腫、傷口裂開、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，因此術后護理就尤為重要，我們采用的半導體激光理療、高錳酸鉀液泡洗以及口服雌性激素控制勃起，在預防并發(fā)癥發(fā)生上都起到良好效果。

綜上所述，我們認為兩種手術方式都具有操作簡便、手術時間短、手術并發(fā)癥發(fā)生率低、愈合效果好等優(yōu)點；外置法術后疼痛輕，拆環(huán)時疼痛重，內置法則相反，因此在臨床上還需根據不同情況合理選擇術式。

[1] 呂年青,谷翊群,夏術階,等.推廣男性包皮環(huán)切術對降低生殖道感染促進生殖健康的意義.中國計劃生育學雜志,2012,20(5):298-302.

[2] Barone MA, Li PS, Awori QD, et al. Clinical trials using the Shang Ring device for male circumcision in Africa: a review. Transl Androl Urol, 2014,3(1):113-124.

[3] Peng YF, Cheng Y, Wang GY, et al. Clinical application of a new device for minimally invasive circumcision. Asian J Androl, 2008,10(3):447-454.

[4] 王小林,陳靜輝,張常銀,等.商環(huán)包皮環(huán)切術與常規(guī)包皮環(huán)切術療效比較.浙江中西醫(yī)結合雜志,2013,21(5):407-408.

[5] 王國棟,王保起.一次性包皮環(huán)切吻合器與傳統包皮環(huán)切術的臨床療效比較.山西醫(yī)藥雜志,2015,17(2):141-143.

[6] 程躍,嚴澤軍,蘇新軍.中國商環(huán)包皮環(huán)切術與傳統包皮環(huán)切術的臨床對比研究.中華泌尿外科雜志,2011,32(5):333-335.

[7] 曾鋒,曾令浩.商環(huán)包皮環(huán)切術和傳統包皮環(huán)切術的療效和手術并發(fā)癥.臨床與病理雜志,2016,36(4):370-374.

[8] Cao D, Liu L, Hu Y, et al. A systematic review and meta-analysis of circumcision with Shang Ring vs conventional circumcision. Urology, 2015,85(4):799-804.

[9] Sokal DC, Li PS, Zulu R, et al. Randomized controlled trial of the Shang Ring versus conventional surgical techniques for adult male circumcision: safety and acceptability. J Acquir Immune Defic Syndr, 2014,65(4):447-455.

[10] 韋國強,張迅,梁季鴻,等.中國商環(huán)在成年男性包皮環(huán)切術中的應用效果觀察.廣西醫(yī)學,2014,36(4):439-441.

[11] 張迅,梁季鴻,韋國強,等.對比內環(huán)外置法與內環(huán)內置法中國商環(huán)包皮環(huán)切術的臨床效果.廣西醫(yī)學,2014,36(12):1712-1714.

[12] 曲巍,劉靚,劉鋒."商環(huán)"內置包皮環(huán)切術治療兒童包莖的操作標準化及并發(fā)癥控制.中華男科學雜志,2016,22(4):369-372.

ComparisionoftwomethodsofShangRingcircumcision:no-flipmethodandexternalmethod

SunJilei1WuYuanyi1ShaoZhiqiang1LuLifang1WangSujing1YangYong1

(1Department of Urology, First Hospital Affiliated to Chinese People's Liberation Army General Hospital, Beijing 100037, China)

Yang Yong, yongyang301@163.com

Objective: To compare the clinical efficacy and complication of Shang Ring circumcision by the no-flip method and the external method.MethodsFrom Jan. 2016 to Oct. 2016, a total of 158 outpatients with redundant prepuce or phimosis were selected and randomly divided into the no-flip group (n=78) and external group (n=80), and the patients with concealed penis, obvious adhesion, frenulum fusion and uncontrolled diabetes were excluded. The operation duration, pain score within 24 h, wound healing time, postoperative edema, incision infection, wound dehiscence and pain score when removing loop were compared.ResultsThe pain score within 24 h in the external group was significantly lower than in the no-flip group (P<0.05), while the score when removing loop in the external group was higher than that in the no-flip group (P<0.05). There were no statistically significant differences in the operation duration, wound healing time and complications between the two groups.ConclusionsBoth the two surgical methods have the advantages of satisfactory clinical efficacy, short operation duration and low complication rate. The postoperative pain is slight in the external method,but there exists an obvious pain when removing loop. Conversely, the opposite occurs when using the no-flip method.

Shang Ring circumcision; no-flip method; external method

楊勇，yongyang301@163.com

2017-03-23

R697

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.06.013