楊學(xué)文

（四川大學(xué)華西第四醫(yī)院，四川 成都 610041）

規(guī)范化病案管理是提高病案質(zhì)量的關(guān)鍵探析

楊學(xué)文

（四川大學(xué)華西第四醫(yī)院，四川 成都 610041）

在醫(yī)院管理工作開展的過程中，病案管理占據(jù)重要地位，同時(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于患者的“舉證”存在緊密的聯(lián)系。而病案管理所提供的服務(wù)范圍也逐漸擴(kuò)大至社會(huì)諸多行業(yè)和領(lǐng)域中。所以，醫(yī)院也逐漸提高了病案管理工作的要求，要想與時(shí)代發(fā)展趨勢(shì)相適應(yīng)，就必須要健全病案內(nèi)容并保證其管理的有序性。基于此，文章將病案管理作為研究重點(diǎn)，闡述其規(guī)范化發(fā)展在病案質(zhì)量提高方面的關(guān)鍵作用，希望有所幫助。

病案管理；規(guī)范化；病案質(zhì)量；提高；關(guān)鍵

1 確保病歷回收完整

醫(yī)院開展病案日常管理工作的過程中，病歷回收是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，同樣也是問題發(fā)生幾率最高的環(huán)節(jié)。具體表現(xiàn)在病歷回收不完整方面，增加了病案管理工作的強(qiáng)度，同樣也浪費(fèi)了病案管理工作人員的時(shí)間與精力。究其原因，具體表現(xiàn)在以下四個(gè)方面：

（1）部分醫(yī)護(hù)工作人員并沒有高度重視全天病案回收工作的重要作用，始終認(rèn)為無關(guān)緊要，所以，遲交的問題明顯。（2）缺頁(yè)與漏項(xiàng)問題突出。針對(duì)各項(xiàng)檢查單與手術(shù)同意書等相關(guān)單據(jù)的完整程度沒有進(jìn)行嚴(yán)格地檢查，而且還存在醫(yī)護(hù)工作人員忽略補(bǔ)填的問題[1]。（3）病歷漏交。大部分患者在實(shí)際治療的工程中，很容易在轉(zhuǎn)科中形成病歷，所以漏交的問題經(jīng)常發(fā)生。這樣一來，兩科室間的病歷交接工作難以順利開展。（4）簽字遺漏。主治醫(yī)師沒有按照規(guī)定時(shí)間在病案的首頁(yè)簽字，同樣也導(dǎo)致病案回收不及時(shí)的問題發(fā)生。

病歷回收工作也是病案質(zhì)量控制工作的主要內(nèi)容，具體表現(xiàn)為科室工作態(tài)度方面，對(duì)病案質(zhì)量會(huì)產(chǎn)生直接的影響。要想提高病案的質(zhì)量，就必須嚴(yán)格把握病歷回收的質(zhì)量，將其納入到科室病歷質(zhì)量成績(jī)?cè)u(píng)比中，以保證醫(yī)護(hù)工作人員以及臨床科室領(lǐng)導(dǎo)高度重視病歷。只有強(qiáng)化病案資料的完整，規(guī)避遺漏問題的發(fā)生，才能夠確保病案回收的完整性與歸檔的及時(shí)性。

2 規(guī)范書寫病歷

為進(jìn)一步提高病案的質(zhì)量，就一定要規(guī)避弄虛作假問題的出現(xiàn)，貫徹落實(shí)質(zhì)量控制工作，嚴(yán)格把握病歷質(zhì)量檢查，為病案資料及時(shí)性以及準(zhǔn)確性等提供有力的保證。尤其是病案首頁(yè)的信息與病程記錄等多種類型的病歷資料，必須要提高重視程度。而病案室工作人員還應(yīng)嚴(yán)格檢查出院病案，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并向科室工作人員告知，修改并補(bǔ)充病案內(nèi)容，尤其是ICD編碼與病案首頁(yè)的內(nèi)容，必須保證有效地完成[2]。這樣一來，才能夠從根源處避免涂改與偽造等行為的發(fā)生，使病案完整地上架并歸檔。

3 病案管理工作人員的專業(yè)培訓(xùn)

國(guó)家部門所出臺(tái)且關(guān)于檔案管理的法律法規(guī)，以及衛(wèi)生部門頒發(fā)的檔案管理辦法等都對(duì)病案管理工作人員提出了明確的要求，必須要具備極強(qiáng)的事業(yè)心與工作責(zé)任感，保證工作態(tài)度認(rèn)真負(fù)責(zé)，始終遵循規(guī)章制度要求，在較強(qiáng)法律意識(shí)與道德修養(yǎng)的基礎(chǔ)上，不斷強(qiáng)化自身的敬業(yè)精神以及職業(yè)責(zé)任。另外，作為醫(yī)院病案管理工作人員，還應(yīng)當(dāng)不斷更新基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)病案管理與醫(yī)院管理相關(guān)的知識(shí)予以學(xué)習(xí)，靈活掌握計(jì)算機(jī)與統(tǒng)計(jì)學(xué)的知識(shí)，使個(gè)人綜合素質(zhì)水平不斷提升。在這種情況下，應(yīng)充分考慮多樣化的方式培訓(xùn)病案管理工作人員，使其綜合素質(zhì)提高，借助高質(zhì)量服務(wù)獲取醫(yī)院與患者的認(rèn)可。

4 病案管理機(jī)制的建立與健全

管理制度的建立與健全為管理工作的規(guī)范化發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。按照衛(wèi)生部門出臺(tái)的病歷管理規(guī)定要求，醫(yī)院病案室應(yīng)建立病案工作管理體系，確保病案管理工作流程的規(guī)范性，不斷提高病案管理工作人員的法律與責(zé)任意識(shí)，確定出病案管理人員以及借閱人員自身義務(wù)與職責(zé)，始終根據(jù)規(guī)章制度開展工作，保證病案管理工作人員責(zé)任心得以增強(qiáng)，其自身職業(yè)行為也能夠得到規(guī)范[3]。在病歷回收與整理以及電腦錄入等各工作流程方面都必須要保證操作的細(xì)致性，在形成病案質(zhì)量方面強(qiáng)化病案質(zhì)量的控制和管理力度，以免出現(xiàn)差錯(cuò)。

在病案管理規(guī)章制度與技術(shù)規(guī)范制定的基礎(chǔ)上，構(gòu)建病案管理質(zhì)量監(jiān)督與檢查機(jī)制，能夠在確保病案內(nèi)容真實(shí)性的同時(shí)，充分利用并保存病案。

5 電子病案優(yōu)勢(shì)的充分發(fā)揮

在信息技術(shù)與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展背景下，電子病案被廣泛應(yīng)用在醫(yī)療行業(yè)中，同樣也是醫(yī)院信息系統(tǒng)的重點(diǎn)，其法律效力較為明顯。根據(jù)當(dāng)前國(guó)內(nèi)電子病案發(fā)展?fàn)顩r分析，電子病案信息法律效力不足，且法律地位尚未形成，所以始終和紙質(zhì)病案共存。

在我國(guó)，大部分醫(yī)院病案保管都采用了電子病案和紙質(zhì)病案相結(jié)合的方式。通過對(duì)電子病案的運(yùn)用，能夠?qū)﹄娮有畔⒂枰詼?zhǔn)確地查找，而紙質(zhì)病案則被當(dāng)作原始的保障。病案的完整性是具有一定價(jià)值的醫(yī)療信息資源，電子病案庫(kù)則是醫(yī)療信息庫(kù)的重點(diǎn)。必須高度重視病案質(zhì)量的監(jiān)控與管理，才能夠?qū)㈦娮硬“竷?yōu)勢(shì)充分地發(fā)揮出來，保證病案價(jià)值的充分開發(fā)，為社會(huì)提供高質(zhì)量的服務(wù)。

綜上所述，病案在醫(yī)療活動(dòng)中占據(jù)重要的地位，是一種原始憑證，所以醫(yī)院應(yīng)高度重視病案管理工作的作用，對(duì)病案工作流程予以規(guī)范，構(gòu)建完善的規(guī)章制度，提高病案的質(zhì)量，使病案更加完整與真實(shí)，只有這樣，才能夠使醫(yī)院工作質(zhì)量的全面提高，在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中站穩(wěn)腳跟，獲取更多的市場(chǎng)份額，推動(dòng)其穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。

[1] 吳樹明.規(guī)范化病案管理對(duì)提高病案質(zhì)量的影響[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘(連續(xù)型電子期刊),2015(8):178-179.

[2] 楊淑芬.規(guī)范化病案管理對(duì)提高病案質(zhì)量的影響[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)(上旬刊),2013(10):6006.

[3] 邢文君.規(guī)范化病案管理對(duì)提高病案質(zhì)量的影響[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘(連續(xù)型電子期刊),2015(3):156,161.

R197.32

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ISSN.2095-8242.2017.48.9447.02

本文編輯：趙小龍