陶洪飛，何建新

（江蘇省淮安市腫瘤醫(yī)院1.泌尿外科；2.普外科，江蘇 淮安 223200）

滑疝手術(shù)治療中誤傷膀胱5例臨床分析

陶洪飛1，何建新2

（江蘇省淮安市腫瘤醫(yī)院1.泌尿外科；2.普外科，江蘇 淮安 223200）

目的探討在滑疝手術(shù)治療中誤傷膀胱的原因，提出改進(jìn)方案，提高診療水平。方法選取我院2010年1月～2017年1月收治的在滑疝手術(shù)治療中誤傷膀胱5例進(jìn)行回顧性分析，其中3例術(shù)中僅切開膀胱，1例術(shù)中誤切膀胱壁約2/5，1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱壁呈憩室樣改變，切除膀胱憩室；5例均行膀胱修補(bǔ)。結(jié)果5例均獲得滿意療效，膀胱貯尿量為180～420 mL，血電解質(zhì)和Cre、BUN正常，無尿漏、尿外滲等并發(fā)癥的發(fā)生，無輸尿管返流，疝無復(fù)發(fā)。結(jié)論如果術(shù)前能夠重視對(duì)患者病史的采集，考慮到部分膀胱壁參與構(gòu)成滑疝存在的可能，加強(qiáng)對(duì)滑疝解剖知識(shí)的理解和認(rèn)識(shí)，能夠有效避免術(shù)中誤傷膀胱情況的發(fā)生。

疝；滑疝；損傷；膀胱

滑疝是疝的一種特殊類型，我院經(jīng)手術(shù)證實(shí)為滑疝78例，其中膀胱壁參與構(gòu)成滑疝19例，5例術(shù)中誤傷膀胱，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年1月～2017年1月收治的在滑疝手術(shù)治療中誤傷膀胱5例，男4例，女1例，年齡25～68歲，平均43歲。5例患者均以“右側(cè)腹股溝疝”入院，疝囊直徑約3～7 cm，平均4.2 cm，1例合并有膀胱結(jié)石，4例術(shù)前Cre、BUN正常，1例Cre、BUN稍高，所有患者均訴右側(cè)腹股溝區(qū)腫塊，平臥休息時(shí)腫塊消退不明顯，伴有尿頻、尿不盡癥狀，殘余尿量約0～70 mL，平均25 mL，術(shù)前B超檢查提示為腹股溝疝，囊壁不完整。

1.2 手術(shù)治療

所有患者在硬膜外麻醉下取腹股溝斜切口，于精索、輸精管內(nèi)側(cè)分離疝囊，將疝囊打開后發(fā)現(xiàn)有澄清尿液流出，未見疝內(nèi)容物（如腸管、網(wǎng)膜等）的存在，證實(shí)此疝為部分膀胱壁參與構(gòu)成的滑疝。本組3例術(shù)中僅切開膀胱，1例術(shù)中誤切膀胱壁約2/5，術(shù)后測(cè)量殘余膀胱容量約有180 mL，1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)參與構(gòu)成疝囊的膀胱組織為膀胱憩室，合并膀胱結(jié)石，切除膀胱憩室，取出結(jié)石，5例均以2～0微喬線修補(bǔ)膀胱，以網(wǎng)塞補(bǔ)片填塞并以平補(bǔ)片覆蓋缺損區(qū)行無張力修補(bǔ)。術(shù)后均留置F20雙腔氣囊導(dǎo)尿管一根。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后均給予抗炎、止血、對(duì)癥等處理，生理鹽水持續(xù)低壓沖洗膀胱，保持導(dǎo)尿管的通暢，術(shù)后2天停膀胱沖洗，留置導(dǎo)尿管7天，拔除導(dǎo)尿管前3～5天，根據(jù)患者自身情況可適當(dāng)配合舍尼亭、坦洛新緩釋片等藥物的使用，以緩解留置導(dǎo)尿管及手術(shù)對(duì)患者排尿的影響。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)均獲成功，膀胱貯尿量為180～420 mL，無尿漏、尿外滲，無輸尿管返流等并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后1月行B超及IVU造影檢查示腎臟無積液，輸尿管無梗阻、擴(kuò)張，復(fù)查Cr、BUN均正常，尿頻、尿不盡癥狀明顯改善，隨訪10～36個(gè)月，疝無復(fù)發(fā)。

3 討 論

3.1 發(fā)病機(jī)制

滑疝是指部分位于腹膜外的器官（如：盲腸、升結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、膀胱）經(jīng)疝孔脫出并構(gòu)成疝囊壁的一部分者。多見于病程較久的巨型腹股溝斜疝[1]。中華外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組根據(jù)疝環(huán)缺損大小、疝環(huán)周圍組織完整性、腹股溝管后壁堅(jiān)實(shí)程度，把滑疝納入Ⅳ型[2]。膀胱滑疝多見于腹股溝直疝，一般可分為疝囊旁型、疝囊外型及疝囊內(nèi)型，尤以疝囊旁型為多見[3]。

3.2 膀胱滑疝的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

（1）膀胱滑疝位于精索、輸精管的內(nèi)側(cè)，但與精索、輸精管的關(guān)系并不密切。（2）膀胱滑疝由部分膀胱壁（或憩室）經(jīng)疝孔脫出構(gòu)成疝囊壁的一部分，因而不具有完整的疝囊。（3）膀胱滑疝多由腹壁較薄弱區(qū)域脫出形成，以Hesselbach，s triangle區(qū)為多見。

3.3 術(shù)中損傷膀胱的原因分析

術(shù)前對(duì)于患者的病史采集不充分。本組5例患者均以“右側(cè)腹股溝斜疝”入院，接受手術(shù)治療，詳細(xì)詢問病史，在疝出現(xiàn)后均有不同程度的尿頻、尿不盡感，部分老年男性患者因前列腺增生等原因存在排尿困難、尿頻、尿不盡癥狀時(shí)，在疝出現(xiàn)后上訴癥狀亦較前明顯加重，口服坦索羅辛等藥物后癥狀改善不明顯。手術(shù)后伴隨著疝囊的回納，尿頻、尿不盡癥狀得以減輕或消失，提示疝的出現(xiàn)和排尿癥狀存在著一定的關(guān)聯(lián)，應(yīng)該考慮到膀胱滑動(dòng)性疝的可能。

對(duì)膀胱滑疝疾病認(rèn)識(shí)不足，僅僅滿足于腹股溝斜疝的診斷。膀胱滑疝與腹股溝斜疝的一個(gè)主要區(qū)別在于膀胱滑疝一旦形成則不易回納，咳嗽時(shí)沖擊感不明顯；腹股溝斜疝多可回納，咳嗽時(shí)沖擊感明顯。B超提示腹股溝疝，疝囊壁不完整。術(shù)前如能詳細(xì)查體同時(shí)結(jié)合B超等輔助檢查多能區(qū)別兩者。

對(duì)膀胱滑疝的結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不清，導(dǎo)致術(shù)中誤傷。在手術(shù)中對(duì)無完整疝囊結(jié)構(gòu)的可疑疝塊未仔細(xì)辨認(rèn)即切開，切開后見疝塊內(nèi)僅有澄清尿液流出，并無疝內(nèi)容物（如腸管、網(wǎng)膜等）的存在，證實(shí)可疑疝塊實(shí)為膀胱部分。嚴(yán)重者將膀胱脫出部分視為疝囊予以高位結(jié)扎后切除，本組1例術(shù)中切除了膀胱組織約2/5，修補(bǔ)膀胱后測(cè)量殘余膀胱容量，約有180 mL，未予特殊處理。

3.4 手術(shù)治療中的注意點(diǎn)

鑒于膀胱滑疝在手術(shù)前明確診斷存在一定的困難，通過對(duì)多例術(shù)中誤傷膀胱病案經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)，我們認(rèn)為以下幾點(diǎn)在對(duì)今后的手術(shù)治療中有指導(dǎo)意義。

術(shù)中如發(fā)現(xiàn)可疑疝塊無完整的疝囊結(jié)構(gòu)，疝塊表面及其周圍有較多的脂肪組織及較多的粗大靜脈，或分離時(shí)遇到較厚的柱狀肌肉，應(yīng)懷疑是膀胱的可能，不可冒然當(dāng)作疝囊切開，可行診斷性穿刺，或經(jīng)尿道插入導(dǎo)尿管，注入鹽水使膀胱充盈，以助診斷[4]。也可先從疝環(huán)處著手，松解疝環(huán)狹窄部后先將疝囊回納，然后仔細(xì)辨別疝囊與精索、輸精管的關(guān)系，此時(shí)可發(fā)現(xiàn)疝囊位于精索、輸精管的內(nèi)側(cè)，但與精索、輸精管的關(guān)系并不密切，且膀胱滑疝的疝囊結(jié)構(gòu)不完整，不易回納，結(jié)合術(shù)前B超所示可明確診斷為膀胱滑疝，從而避免手術(shù)中盲目切開疝囊引起膀胱的誤傷。

滑疝與非滑疝在手術(shù)中對(duì)疝囊的處理方案不同。非滑疝的疝囊需要完整剝離，高位結(jié)扎；滑疝則不需要完整剝離、結(jié)扎，僅需回納即可。術(shù)中如遇到疝囊回納后對(duì)于是否滑疝的判別還有困難時(shí)，可經(jīng)腹腔路徑探查。非滑疝經(jīng)腹腔內(nèi)可見腹壁有缺損（即疝環(huán)口），有疝囊結(jié)構(gòu)；滑疝經(jīng)腹腔內(nèi)探查見腹壁完整，無缺損，無疝囊結(jié)構(gòu)。

對(duì)于術(shù)中損傷膀胱時(shí)的處理，應(yīng)先吸去尿液、止血徹底，局部生理鹽水沖洗創(chuàng)面。如僅切開膀胱者，可用2～0可吸收線縫合關(guān)閉膀胱并加強(qiáng)縫合一層，回納疝囊，網(wǎng)塞補(bǔ)片填塞加平補(bǔ)片修補(bǔ)；如已誤切部分膀胱，應(yīng)術(shù)中充分評(píng)估現(xiàn)有膀胱容量的多少?zèng)Q定下一步處理方案。具體做法是：夾閉膀胱破口，經(jīng)尿道插入導(dǎo)尿管，注入生理鹽水使膀胱充盈，以膀胱充盈時(shí)的注水量為膀胱容量。如膀胱容量能夠滿足患者的日常需要，則按上述方案處理；如膀胱容量較小，必要時(shí)可考慮相應(yīng)的膀胱擴(kuò)大手術(shù)或替代手術(shù)。

如術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱疝出部分呈憩室樣改變，我們建議切除憩室修補(bǔ)膀胱，遇有結(jié)石時(shí)一并取出，所切標(biāo)本應(yīng)常規(guī)送病理檢查，以排除其它病變的可能。本組1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)所切開疝囊實(shí)為膀胱壁一部分，但疝囊壁內(nèi)肌層與膀胱壁其它部位肌層相比明顯薄弱，呈憩室樣改變，實(shí)施憩室切除修補(bǔ)膀胱后，再行疝的無張力修補(bǔ)，效果滿意。

綜上所述，誤傷膀胱是滑疝手術(shù)治療中應(yīng)引起重視的并發(fā)癥，特別是再次手術(shù)的復(fù)發(fā)的滑疝，局部解剖很不清楚。因?yàn)榧夹g(shù)問題或手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和水平不高在術(shù)中或術(shù)后產(chǎn)生不應(yīng)發(fā)生的并發(fā)癥，延長(zhǎng)了恢復(fù)期或造成后遺癥甚至復(fù)發(fā)都會(huì)給病人帶來痛苦[5]。如果術(shù)前能夠重視對(duì)患者病史的采集，考慮到膀胱滑疝存在的可能，加強(qiáng)對(duì)膀胱滑疝的理解和認(rèn)識(shí)能夠有效的避免術(shù)中誤傷膀胱。

[1] 黃志強(qiáng),黎 鰲,張肇祥主編.外科手術(shù)學(xué)(第二版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1997.664～666.

[2] 陳國(guó)玉,吳宏飛主編.實(shí)用外科診療規(guī)范[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2003.356.

[3] 黃莚庭主編.腹部外科手術(shù)并發(fā)癥[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000.262.

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ISSN.2095-8242.2017.48.9392.02

本文編輯：趙小龍