韓 菲，張曉嵐

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 消化內科，河北 石家莊 050035)

·鄉(xiāng)村醫(yī)師專欄·

便血的診斷與初步處理

韓 菲，張曉嵐

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 消化內科，河北 石家莊 050035)

胃腸出血；診斷；初步處理

便血是指血液從肛門排出，糞便顏色呈鮮紅、暗紅或柏油樣(黑便)，或便后滴鮮血。便血的原因較多，首先應排除因食用過多肉類、動物肝臟、動物血或藥物(鉍劑、碳粉或中藥液)所致黑便。通常，中、下消化道損傷可出現(xiàn)鮮紅、暗紅色血便，是導致便血的最常見原因；而上消化道損傷多表現(xiàn)為黑便或柏油便，只有當出血量較大時才出現(xiàn)鮮紅、暗紅色血便。因此，為進一步明確診斷必須充分結合病史、體格檢查及輔助檢查等綜合考慮。

1 便血的常見病因

1.1中、下消化道疾病

1.1.1結直腸癌 好發(fā)于40～59歲患者，多以血便為突出表現(xiàn)，或有膿血便伴里急后重。同時可伴有腹痛、腹部腫塊以及貧血、低熱、消瘦等表現(xiàn)，有惡性腫瘤家族史者更應警惕。

1.1.2缺血性腸病 患者可有不同程度的腹痛、腹瀉及血便表現(xiàn)，其中，急性腸系膜缺血患者常伴腹瀉，慢性腸系膜缺血患者腹痛時多伴有便意，而缺血性結腸炎患者則以餐后腹痛、畏食和體重減輕為主要表現(xiàn)。如患者存在動脈粥樣硬化、心力衰竭、休克、結締組織病等基礎疾病或近期應用血管收縮藥等最終導致腸道血流減少的危險因素，應考慮本病[1]。

1.1.3痔瘡 無痛性、間歇性及便后有鮮紅色血是痔瘡的特點。此外，患者也可表現(xiàn)為肛門灼痛、肛門內腫物脫出等癥狀。

1.1.4非甾體類消炎藥(NSAIDs)相關性腸病 該病可累及小腸及結腸的任何部位?；颊哂忻鞔_的非甾體類抗炎藥服用史，除血便外，也可表現(xiàn)為水樣瀉、腹部絞痛、缺鐵性貧血及蛋白丟失等。

1.1.5潰瘍性結腸炎 本病好發(fā)于中青年，可表現(xiàn)為大便混有血液及膿性黏液，多伴有腹痛、腹瀉，常反復發(fā)作或遷延不愈。

1.1.6其他 包括感染性腸炎(以細菌及病毒引起者常見)、克羅恩病、放射性腸炎、毛細血管擴張癥、血管畸形、憩室炎、結直腸息肉和腸套疊等[2]。

1.2上消化道疾病

1.2.1食管疾病 包括反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌以及門脈高壓所致的食管靜脈曲張破裂等。

1.2.2胃及十二指腸疾病 消化性潰瘍是老年患者便血的最常見病因，可達41%[3]。其次為急性胃黏膜病變、胃癌、胃泌素瘤、Dieulafoy病。少見病因有平滑肌瘤、淋巴瘤、急性胃擴張、胃扭轉、結核、克羅恩病等[2]。

1.2.3上消化道臨近器官或組織的疾病 如膽道結石、膽囊癌、膽管癌及壺腹周圍癌累及血管引起便血。

1.3全身性疾病

1.3.1過敏性紫癜 常見于兒童及青少年，表現(xiàn)為皮膚瘀點或紫癜，伴有腹痛、便血、關節(jié)痛等。感染、對動物性食物中的異性蛋白質過敏以及藥物(如抗生素、異煙肼及解熱鎮(zhèn)痛藥)是其常見誘因。

1.3.2遺傳性出血性毛細血管擴張癥 好發(fā)于青中年，屬常染色體顯性遺傳?；颊呖诖?、手指、鼻黏膜及胃腸道可出現(xiàn)多發(fā)毛細血管擴張。此外，消化道出血較為常見，部分患者可出現(xiàn)腹痛癥狀。

1.3.3其他 包括血友病、維生素C及維生素K缺乏癥、尿毒癥、嚴重的肝臟疾病、白血病和敗血癥等[2]。

2 便血的診斷思路

2.1依據排便性質判斷消化道出血部位 臨床上可通過觀察糞便的性狀來判定出血部位。上消化道出血可表現(xiàn)為黑便、柏油便，出血量多時則為暗紅色血便。對于中消化道出血，如出血量少血液在腸道時間停留長，則以黑便或柏油樣便最為多見；出血量多時亦可表現(xiàn)為暗紅色血便。對于下消化道出血，由于血液在腸腔內停留時間較短，排出血液往往較新鮮。便后滴血則常見于肛周病變，如痔瘡、肛裂等。

2.2伴隨癥狀與體格檢查 便血患者由于病因不同，伴隨的癥狀和體征也不盡相同。應詳細詢問病史，完善體格檢查以指導下一步診療計劃。

2.2.1腹痛 臨床上可依據腹痛性質對疾病進行初步判斷。上腹絞痛伴黃疸多提示膽道出血；如慢性腹痛呈明顯的周期性、季節(jié)性和節(jié)律性應考慮消化性潰瘍可能；腹痛時排血便或膿血，有腹痛-排便-腹痛緩解規(guī)律者可見于細菌性痢疾、阿米巴腸炎以及潰瘍性結腸炎等；此外，急性出血性壞死性腸炎、腸套疊、腸系膜血栓形成、缺血性腸病等亦可出現(xiàn)腹痛。

2.2.2里急后重 即排便時窘迫、肛門重墜，便出不爽，多提示直腸、肛周病變，如直腸炎、直腸癌如痔瘡、肛裂及等。

2.2.3全身出血傾向 便血伴皮膚黏膜出血者，見于急性感染性疾病及血液疾病，如流行性出血熱、過敏性紫癜及血友病等。

2.2.4皮膚改變 蜘蛛痣、肝掌患者需警惕肝硬化門脈高壓可能；如皮膚黏膜有毛細血管擴張表現(xiàn)，應除外遺傳性毛細血管擴張癥。

2.2.5腹部腫塊 便血伴腹部腫塊者，應考慮克羅恩病、腸套疊、腸結核及腹腔惡性腫瘤等。

3 便血的初步處理

對于便血患者的治療，首先應評估出血的嚴重程度、及早恢復血流動力學、糾正休克，盡快探明出血部位及原因，并評估是否應轉診。目前，國內外指南均推薦內鏡檢查作為急性消化道出血患者的首要檢查手段。對于可疑中消化道出血的患者，有條件的科室可先行上消化道內鏡檢查和大腸鏡檢查除外上、下消化道病變后，可考慮轉入上級醫(yī)院行小腸相關檢查[4]；對于下消化道出血者，2016年美國《急性下消化道出血患者的管理》指南推薦行結腸鏡檢查并進鏡至末端回腸以除外小腸遠端病變，必要時可行內鏡下止血治療[5]。

3.1補液、糾正循環(huán)血量的不足 對于消化道出血患者的治療，尤其對失血性休克患者，應及早進行液體復蘇。注意在輸血過程中及時補充一定量的晶體液和膠體液，以維持生命體征平穩(wěn)并創(chuàng)造條件進行病因診斷。在輸血方面應遵循限制性的輸血原則，即血紅蛋白<70 g/L時輸血，使患者血紅蛋白水平達到70～90 g/L。對有嚴重伴隨疾病患者(如缺血性心血管疾病)可考慮提高目標血紅蛋白值[6]。此外，應對多數慢性或間歇性失血患者輔助補鐵治療以糾正缺鐵性貧血。

3.2藥物治療 盡管內鏡下治療是干預消化道出血的有效措施。然而，在臨床實踐過程中，可首先考慮內科藥物治療，以便為內鏡、介入或手術治療創(chuàng)造條件。主要包括：①抑酸藥：主要適用于上消化道出血患者。推薦靜脈應用大劑量埃索美拉唑(80 mg 靜推+8 mg/h持續(xù)輸注72 小時；對于低危患者，可采用常規(guī)劑量質子泵抑制劑(PPI)，如埃索美拉唑 40 mg靜脈輸注，每天2次。②血管收縮劑：包括血管加壓素和生長抑素，可抑制血管生成，減少內臟血流。③止血藥物：主要包括凝血酶和巴曲酶，可作為凝血功能障礙患者的首選藥物。其中，巴曲酶為蝮蛇毒液中提取物，有較好的止血效果。此外，云南白藥因含白芨、三七止血成份亦可局部應用以達到止血效果。但不推薦止血藥物作為消化道出血的常規(guī)治療藥物。④血管活性藥物：對于急性消化道出血且血流動力學不穩(wěn)定的患者，在積極補充血容量的前提下可適當選用多巴胺或去甲腎上腺素，以維持重要臟器的血液灌注；⑤抗生素：國內外指南推薦對肝硬化消化道出血患者，在給予PPI及生長抑素的基礎上可預防性應用氟喹諾酮類、頭孢菌素和甲硝唑類抗生素，療程1～2周，有助于降低再出血率，增加止血率，改善預后[7]。

3.3轉診 對于活動性出血內科治療效果欠佳或出血病因不明的患者，建議緊急轉診至上級綜合性醫(yī)院進行內鏡下治療、血管介入治療及外科手術治療等。

[1] 中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會.老年人缺血性腸病診治中國專家建議(2011)[J].中華老年醫(yī)學雜志，2011，30 (1)：1-6.

[2] 萬學紅，盧雪峰.診斷學 [M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：29-31.

[3] 王靈娜，黃鵬.老年人便血的病因分析[J].中外醫(yī)學研究，2015，13(30)：108-109.

[4] Gerson LB， Fidler JL， Cave DR， et al. ACG clinical guideline: diagnosis and management of small bowel bleeding[J]. Am J Gastroenterol， 2015， 110(9): 1265-1287.

[5] Strate LL， Gralnek IM. ACG clinical guideline: management of patients with acute lower gastrointestinal bleeding[J]. Am J Gastroenterol， 2016， 111(4):459-474.

[6] 中華醫(yī)學會內鏡學分會.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南[J].中華消化雜志，2015，35(12)：793-798.

[7] Feinman M， Haut ER. Upper gastrointestinal bleeding[J]. Surg Clin North Am， 2014， 94(1):43-53.

張曉嵐，Email: xiaolanzh@126.com

R573.2

B

1004-583X(2017)11-0998-02

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.11.021

2017-08-29 編輯:張衛(wèi)國