徐云梁,何興川,熊 偉,李 威,肖 翔,陳述濤

·臨床論著·

半髖關(guān)節(jié)置換和內(nèi)固定治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的近期療效比較

徐云梁1,何興川1,熊 偉1,李 威2,肖 翔1,陳述濤1

目的比較半髖關(guān)節(jié)置換與股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定兩種方式治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的近期臨床療效。方法將60例高齡Evens-Jensen分型Ⅱb型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者按治療方法分為兩組，分別應(yīng)用半髖關(guān)節(jié)置換(30例)與股骨近端鎖定鋼板(30例)治療，比較兩種手術(shù)的骨折愈合時間、髖關(guān)節(jié)功能Harris評分、并發(fā)癥。結(jié)果患者均獲得隨訪，時間3～12(8±2)個月。骨折愈合時間、并發(fā)癥兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。髖關(guān)節(jié)功能Harris評分優(yōu)良率半髖關(guān)節(jié)置換組優(yōu)于股骨近端鎖定鋼板組(P<0.05)。結(jié)論半髖關(guān)節(jié)置換可作為體質(zhì)較差、預(yù)期壽命周期有限的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的治療方式。

半髖關(guān)節(jié)置換術(shù);股骨近端鎖定鋼板;骨折固定術(shù)，內(nèi)；股骨轉(zhuǎn)子間骨折

由于股骨轉(zhuǎn)子間骨折特殊的力學(xué)分布特點，手術(shù)治療的方式也多種多樣，對于高齡患者大致可分為骨折的重建及替代治療，半髖關(guān)節(jié)置換與股骨近端鎖定鋼板在高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者治療中占有重要地位。2015年1月～2016年7月,我們分別采用半髖關(guān)節(jié)置換與股骨近端鎖定鋼板固定治療60例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，筆者對兩種治療方法的近期療效進行分析，旨在探討高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的最佳治療方式。

1 材料與方法

1.1病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡≥70歲；② Evens-Jensen分型Ⅱb型骨折；③ 骨折前同側(cè)肢體關(guān)節(jié)活動基本正常；④ 術(shù)前內(nèi)科疾病經(jīng)過內(nèi)科治療可行手術(shù)者；⑤ 患者簽署術(shù)前知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 嚴重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者；② 要求行非手術(shù)治療者；③ 髖關(guān)節(jié)肌肉癱瘓或神經(jīng)性關(guān)節(jié)病變；④ 髖關(guān)節(jié)周圍或全身存在活動性感染病灶。

1.2病例資料本組60例，男27例，女33例，年齡70～85歲。按治療方式不同分為兩組：① 半髖關(guān)節(jié)置換組：30例，男14例，女16例，年齡70～85(75.80±4.17)歲。② 股骨近端鎖定鋼板組：30例，男13例，女17例，年齡71～84(75.67±3.41)歲。兩組年齡、性別、骨折分型比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有患者入院即刻脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，入院3～8 d行手術(shù)治療。

1.3手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉。① 半髖關(guān)節(jié)置換組：取改良前外側(cè)小切口，顯露手術(shù)部位，不顯露股骨小轉(zhuǎn)子骨折塊，采用股骨頸正常截骨，取出股骨頭，將患肢內(nèi)收、外旋顯露股骨近端，復(fù)位股骨小轉(zhuǎn)子并臨時固定。開髓器開髓，鉸刀及擴髓器擴髓，骨水泥填充股骨髓腔，置入合適股骨假體，安裝股骨頭假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)。常規(guī)C臂機透視，置入引流管，關(guān)閉術(shù)區(qū)。② 股骨近端鎖定鋼板組：C臂機透視下了解骨折牽引情況，作前外側(cè)切口，復(fù)位骨折斷端。鎖定鋼板置于股骨外側(cè)，3枚骨圓針打入股骨頭內(nèi)、股骨遠端置1枚鎖定螺釘控制股骨頸干角，C臂機透視下了解骨圓針是否在股骨頭內(nèi)以及頸干角的度數(shù)，觀察合適后以骨圓針為導(dǎo)向進行骨折近端鎖定螺釘固定。活動髖關(guān)節(jié)了解內(nèi)固定與骨頭的相關(guān)情況，再次C臂機透視骨折斷端。置入引流管，關(guān)閉術(shù)區(qū)。

1.4術(shù)后處理術(shù)后第1天復(fù)查X線片。術(shù)后第2天拔除引流管，下肢加壓泵預(yù)防下肢深靜脈血栓。半髖關(guān)節(jié)置換組：術(shù)后第2天可鼓勵患者扶雙拐下地進行保護性活動，完全棄拐負重時間需根據(jù)骨折愈合情況而定。股骨近端鎖定鋼板組：術(shù)后第2天可鼓勵患者在非負重情況下進行踝泵運動和主動屈髖、屈膝運動，術(shù)后 6～8周患肢部分負重(若內(nèi)固定欠牢靠者延遲4周)，完全棄拐負重時間需根據(jù)骨折愈合情況而定。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間3～12(8±2)個月。

2.1骨折愈合時間半髖關(guān)節(jié)置換組3～6(4.32±0.62)個月，股骨近端鎖定鋼板組3～6(4.41±0.80)個月，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.49,P>0.05)。

2.2髖關(guān)節(jié)功能Harris評分90～100分為優(yōu)， 80～89分為良， 70～79分為可，<70分為差。半髖關(guān)節(jié)置換組：優(yōu)18例,良6例,中 5例,差 1例，優(yōu)良率80%；股骨近端鎖定鋼板組：優(yōu)10例,良5例,中 11例,差4例，優(yōu)良率50%；兩組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.93，P<0.05)。

2.3并發(fā)癥半髖關(guān)節(jié)置換組1例發(fā)生肌間靜脈血栓，1例因外傷再次行手術(shù)治療后康復(fù)出院。近端鎖定鋼板組1例發(fā)生股骨頭壞死，1例發(fā)生髖內(nèi)翻，2例因癌癥去世。兩組均未出現(xiàn)鋼板斷裂、假體松動等并發(fā)癥。兩組并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.74，P>0.05)。

2.4典型病例見圖1、2。

3 討論

3.1兩種治療方式的選擇半髖關(guān)節(jié)置換采用骨水泥型假體，可以使人工假體、骨髓腔及骨折塊得到即刻穩(wěn)定并成為一個整體，即便在小轉(zhuǎn)子未愈合情況下也可早期下地進行保護性活動，但術(shù)后髖關(guān)節(jié)是由人工股骨頭假體與正常的髖臼的相互匹配來完成髖關(guān)節(jié)的運動，需要考慮磨損年限。若骨質(zhì)疏松較為嚴重，活動量少及預(yù)期壽命較短的高齡患者，可選擇行人工半髖關(guān)節(jié)置換；Singh 指數(shù)3級以下的患者因骨質(zhì)生長緩慢，內(nèi)固定物的把持力不足，會增加內(nèi)固定失效的發(fā)生率，因此可選擇一期行半髖關(guān)節(jié)置換，避免承受二次手術(shù)打擊[1-2]。并且患者能早下床、早活動可減少長期臥床的并發(fā)癥。

對骨質(zhì)疏松較輕、活動量大、預(yù)期壽命較長的高齡患者，股骨轉(zhuǎn)子間骨折可選擇股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定。股骨近端鎖定鋼板的近端鎖定螺釘為平行排列，可對股骨頸干角進行調(diào)整，并且螺釘直徑相對較小，對股骨頭的髓內(nèi)血運破壞較小，配合拉力螺釘可修復(fù)后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)[3-4]。

3.2手術(shù)注意事項股骨小轉(zhuǎn)子是否骨折是判斷股骨轉(zhuǎn)子間骨折是否穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)之一。蔡迎峰 等(2001年)報道，在后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺損的情況下，對側(cè)張力增加60%；在后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)廣泛缺損時，對側(cè)張力增加370%。小轉(zhuǎn)子缺損是導(dǎo)致髖內(nèi)翻的一個主要因素，修復(fù)股骨小轉(zhuǎn)子可以起到力學(xué)支撐的作用，也是手術(shù)成功的一個關(guān)鍵點[5]。在半髖關(guān)節(jié)置換中，股骨小轉(zhuǎn)子可作為術(shù)者提高股骨假體柄前傾角及高度的參考，并且股骨小轉(zhuǎn)子為肌肉的附著點，修復(fù)骨折可以讓髖關(guān)節(jié)周圍軟組織恢復(fù)術(shù)前肌力平衡狀態(tài)，使股骨轉(zhuǎn)子間骨折變?yōu)楣晒穷i骨折，有效減少術(shù)后股骨假體下沉的風(fēng)險。若股骨小轉(zhuǎn)子的骨折塊較小，術(shù)中沒有必要過多剝離顯露股骨小轉(zhuǎn)子，可臨時復(fù)位確定股骨假體前傾角；如股骨小轉(zhuǎn)子骨折塊較大，在安裝股骨假體前，可暫時將骨折塊復(fù)位行鋼絲環(huán)扎固定來修復(fù)股骨后內(nèi)側(cè)壁，行骨水泥填充髓腔，待骨水泥干燥后取出鋼絲，可起到即刻復(fù)位固定骨折塊的效果，并可以避免因鋼絲影響骨折斷端血運及骨水泥進入骨折斷端而影響骨折斷端愈合。

在股骨轉(zhuǎn)子間骨折切開復(fù)位內(nèi)固定過程中，可應(yīng)用股骨近端鎖定鋼板首先對近端與遠端較大的骨折塊進行復(fù)位固定，恢復(fù)骨性大致結(jié)構(gòu)及調(diào)整頸干角，在保證能夠安全完成手術(shù)的前提下，根據(jù)術(shù)中小轉(zhuǎn)子骨折的情況，配合拉力螺釘對將小轉(zhuǎn)子進行復(fù)位后的固定。老年人隨著骨質(zhì)疏松加重，Ward三角的范圍漸漸擴大，相應(yīng)的骨小梁的范圍逐漸縮小，對于螺釘?shù)陌殉至η芳训幕颊撸诼葆敂Q入之前，需對頭頸部的釘?shù)肋M行混合打壓植骨，并且需將骨折斷端進行相互崁插，使鋼板及骨頭共同承力，以避免術(shù)后因骨質(zhì)疏松對螺釘?shù)陌殉至Σ粔蚨鴮?dǎo)致的內(nèi)固定物失效、骨折斷端畸形愈合、髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥。

半髖關(guān)節(jié)置換治療高齡患者的股骨轉(zhuǎn)子間骨折是骨折切開復(fù)位固定之外的一個有效、可行的方法，可適用于體質(zhì)較差、預(yù)期壽命有限的高齡患者，可使患者早期下地活動，提高生活質(zhì)量。

[1] 任 翔, 謝 芳, 張 聰, 等. Singh指數(shù)在股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的應(yīng)用[J]. 中國矯形外科雜志, 2011, 19(22):1929-1931.

[2] 王 華, 林博文, 呂 猛, 等. 人工髖關(guān)節(jié)置換結(jié)合克氏針固定治療高齡骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J]. 臨床骨科雜志, 2016, 19(2):254-254.

[3] 胡天志, 朱美忠, 陳 滔. 高齡轉(zhuǎn)子間骨折4 種手術(shù)方式167例療效分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2011, 40(10):966-968.

[4] 陳兆樹. 股骨近端鎖定鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J]. 臨床骨科雜志, 2017，20(1):95-96.

[5] 聶治軍, 常彥海. 加長柄人工股骨頭置換治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J]. 臨床骨科雜志, 2016, 19(5):586-588.

Comparisonofrecentcurativeefficacybetweenhemiarthroplastyandinternalfixationinthetreatmentofelderlypatientswithfemoralintertrochantericfracture

XUYun-liang,HEXing-chuan,XIONGWei,LIWei,XIAOXiang,CHENShu-tao

(SectionⅠ,DeptofOrthopaedics,theAffiliatedHospitalofZunyiMedicalCollege,Zunyi,Guizhou563000,China)

ObjectiveTo compare the recent curative efficacy between hemiarthroplasty and proximal femoral locking plate internal fixation in the treatment of elderly patients with femoral intertrochanteric fracture.MethodsThe 60 elderly patients with Events-JensenⅡb intertrochanteric fracture were divided into two groups according to the treatment methods, hemiarthroplasty and proximal femoral locking plate were used respectively, each group of 30 cases,and then the fracture healing time, hip Harris score and postoperative complications of the two surgeries were compared.ResultsAll cases were followed up for 3～12(8±2) months. There was no significant difference between the two groups in the fracture healing time and the postoperative complication (P>0.05). The superior rate of hip Harris score in the hemiarthroplasty group excelled the proximal femoral locking plate group (P<0.05).ConclusionsHemiarthroplasty can be applied as the treatment of elderly patients with femoral intertrochanteric fracture who have poor physical condition and limited life expectancy.

hemiarthroplasty; proximal femoral locking plate；fracture fixation，internal; femoral intertrochanteric fractures

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.025

1遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨一科,貴州 遵義 563000

2西寧市第一人民醫(yī)院骨科,青海 西寧 810000

徐云梁,男,碩士生,主要從事關(guān)節(jié)外科研究,E-mail:xuyunliang19900818@126.com;

何興川,男,教授,碩士生導(dǎo)師,通訊作者,主要從事關(guān)節(jié)外科研究,E-mail:hexingchuan888@163.com

R 683.42；R 687.32；R 687.4

A

1008-0287(2017)06-0710-03

(接收日期：2017-08-18)