邸翠芳

【摘 要】醫(yī)院內(nèi)部控制是醫(yī)院院務(wù)委員會(huì)、職工代表大會(huì)、中層干部和全體職工共同實(shí)施的旨在實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)的過(guò)程。建立和實(shí)施一套統(tǒng)一、高質(zhì)量的內(nèi)部控制規(guī)范體系，有助于提升基層醫(yī)院內(nèi)部管理水平和風(fēng)險(xiǎn)防范能力，促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展，本文旨在探討基層公立醫(yī)院如何制定內(nèi)部控制制度，實(shí)行內(nèi)部控制措施，加強(qiáng)醫(yī)院的安全運(yùn)營(yíng)過(guò)程中的存在的一些問(wèn)題，提出了建立不相容職務(wù)分離控制、授權(quán)審批控制、會(huì)計(jì)系統(tǒng)控制、財(cái)產(chǎn)保護(hù)控制、預(yù)算控制、運(yùn)營(yíng)分析控制、績(jī)效考評(píng)控制等措施。

【關(guān)鍵詞】基層公立醫(yī)院內(nèi)部控制；探析；評(píng)價(jià)與監(jiān)督

國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》，2016年在所有縣級(jí)公立醫(yī)院破除以藥補(bǔ)醫(yī)，全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革，2017年縣級(jí)公立醫(yī)院看大病、解難癥水平明顯提升，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣，努力讓群眾大病就地就醫(yī)。分級(jí)診療等一系列政策促使基層醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)的急劇增多，這對(duì)規(guī)范醫(yī)院管理、提高醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理提出了新的課題，如何促進(jìn)醫(yī)院遵守國(guó)家法律法規(guī)、促進(jìn)維護(hù)資產(chǎn)安、促進(jìn)提高信息質(zhì)量、促進(jìn)提高經(jīng)營(yíng)效率和效果、促進(jìn)實(shí)現(xiàn)發(fā)展戰(zhàn)略等問(wèn)題進(jìn)行探析，并提出相關(guān)措施。

一、醫(yī)院內(nèi)部控制及其原則

公立醫(yī)院內(nèi)部控制是指為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的控制目標(biāo)、實(shí)施一系列的措施和執(zhí)行程序，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防范和管控。經(jīng)濟(jì)活動(dòng)包括收支業(yè)務(wù)、資產(chǎn)管理、建設(shè)項(xiàng)目、合同等。醫(yī)院內(nèi)部控制制度的基本作用：一是合理保證經(jīng)濟(jì)活動(dòng)合法合規(guī)；二是保證單位資產(chǎn)安全和使用有效，不存在資產(chǎn)的流失和閑置浪費(fèi)；三是保證單位財(cái)務(wù)信息的真實(shí)完整；四是有效防范舞弊和預(yù)防腐敗，促進(jìn)醫(yī)院廉政建設(shè)的健康發(fā)展；五是提高醫(yī)療服務(wù)的效率和效果，滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求。確保醫(yī)院運(yùn)營(yíng)活動(dòng)健康有序地發(fā)展。

內(nèi)部控制的原則：⑴是全面性原則，即內(nèi)部控制貫穿醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策、執(zhí)行、監(jiān)督的全過(guò)程。⑵重要性原則，即在全面控制的基礎(chǔ)上關(guān)注重要的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和重大風(fēng)險(xiǎn)。⑶制衡性原則。即在業(yè)務(wù)流程上形成相互制約和監(jiān)督。⑷適應(yīng)性原則，即應(yīng)隨著外部環(huán)境的變化、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的調(diào)整、管理要求的提高不斷完善。

二、醫(yī)院內(nèi)部控制存在的缺陷

（一）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及中層干部對(duì)內(nèi)部控制的認(rèn)識(shí)不到位。

基層醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和中層干部長(zhǎng)期以來(lái)總認(rèn)為醫(yī)院由院長(zhǎng)說(shuō)了算，遇事請(qǐng)示一下院長(zhǎng)，院長(zhǎng)指示如何處理，或者通過(guò)召開院務(wù)會(huì)集體決策一些重大事項(xiàng)，沒(méi)有意識(shí)到醫(yī)院的管理需要通過(guò)建立一系列內(nèi)部控制度進(jìn)行約束，嚴(yán)格按照科學(xué)有效的內(nèi)部控制流程處理各項(xiàng)重要的或者常規(guī)的事項(xiàng)，即通過(guò)規(guī)范化的路徑做事情。或者是有些基層醫(yī)院已建立了內(nèi)部控制制度，制定的內(nèi)部控制制度有的很科學(xué)但是執(zhí)行力度不夠，嫌麻煩，能省事則省事，簡(jiǎn)化內(nèi)部管理環(huán)節(jié)，往往出現(xiàn)中間環(huán)節(jié)監(jiān)督不到位，比如招投標(biāo)，不按招投標(biāo)的類型、人員參加要求，出現(xiàn)了舞弊現(xiàn)象。或者是內(nèi)部控制制度像墻上畫餅，中看不中吃，即內(nèi)部控制存在內(nèi)部缺陷不適用?；蛘哂行┗鶎俞t(yī)院存在內(nèi)部控制制度，但執(zhí)行力不強(qiáng)，流于形式。這些現(xiàn)象標(biāo)志著基層醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)和中層干部對(duì)內(nèi)部控制的認(rèn)識(shí)不到位，影響了醫(yī)院健康有序地發(fā)展。

（二）內(nèi)部控制制度的建立不完善。

醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的各項(xiàng)法規(guī)、財(cái)務(wù)制度僅基本滿足日常管理的需要，但真正關(guān)于內(nèi)部控制制度的方面還不夠完善。⑴醫(yī)院應(yīng)設(shè)置內(nèi)部控制職能部門，簡(jiǎn)稱內(nèi)控部門，牽頭部門一般由主管財(cái)務(wù)的部門擔(dān)當(dāng)。內(nèi)控部門的職責(zé)：負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)內(nèi)控的日常工作，提出內(nèi)控體系建設(shè)方案或規(guī)劃，組織協(xié)調(diào)醫(yī)院內(nèi)部跨部門的重大風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等工作。⑵內(nèi)部控制建設(shè)的環(huán)節(jié)不全面，具體包括幾個(gè)步驟：梳理單位的業(yè)務(wù)流程、明確業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的職責(zé)范圍和分工、系統(tǒng)分析經(jīng)濟(jì)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)、確定風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、選擇風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略、建立健全各項(xiàng)內(nèi)部管理制度等。

（三）基層醫(yī)院內(nèi)部控制的評(píng)價(jià)和監(jiān)督缺失。

基層醫(yī)院內(nèi)部控制的評(píng)價(jià)與監(jiān)督是確保內(nèi)部控制建設(shè)不斷完善并有效實(shí)施的重要環(huán)節(jié)，包括自我評(píng)價(jià)、內(nèi)部監(jiān)督和外部監(jiān)督，但是基層醫(yī)院目前開展內(nèi)部評(píng)價(jià)與監(jiān)督的還很少，原因是內(nèi)部控制制度的建立還處在起步階段，內(nèi)部控制的評(píng)價(jià)與監(jiān)督還需完善。

三、健全基層醫(yī)院內(nèi)部控制的途徑和方法

（一）在醫(yī)院層面建立內(nèi)部控制：

1、包括建立內(nèi)部控制的組織架構(gòu)，應(yīng)有財(cái)務(wù)部門牽頭負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)醫(yī)院的內(nèi)部控制工作，建立起財(cái)務(wù)與政府采購(gòu)、基建、資產(chǎn)管理、合同管理等部門或崗位之間的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，并且發(fā)揮單位內(nèi)部審計(jì)、紀(jì)檢部門在醫(yī)院內(nèi)部控制中作用。

2、建立醫(yī)院內(nèi)部控制的工作機(jī)制，建立健全議事決策機(jī)制，比如重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)、重大決策、重大人事調(diào)整和大額資金的支付實(shí)行院領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)名簽字制度；建立招標(biāo)委員會(huì)，負(fù)責(zé)醫(yī)院的設(shè)備、資產(chǎn)、物資、基本建設(shè)、大型修繕的招標(biāo)（政府采購(gòu)除外）；建立健全關(guān)鍵崗位責(zé)任制，明確崗位職責(zé)及分工。

3、運(yùn)用現(xiàn)代科技手段加強(qiáng)內(nèi)部控制，利用信息化建設(shè)，OA辦公系統(tǒng)、財(cái)務(wù)內(nèi)控軟件，把內(nèi)部控制的流程編制到信息系統(tǒng)中，減少人為操縱的風(fēng)險(xiǎn)。

（二）業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制：

1、基層醫(yī)院實(shí)行預(yù)算控制

對(duì)臨床、醫(yī)技、門診科室實(shí)行工作量預(yù)算控制：通過(guò)編制工作量預(yù)算，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性，充分有效地利用醫(yī)療資源服務(wù)就醫(yī)病人。通過(guò)編制科室成本費(fèi)用預(yù)算，達(dá)到科室自覺(jué)地控制成本費(fèi)用消耗，減低科室住院病人的藥占比、耗材占比，既滿足病人的醫(yī)療需求，又能降低病人的住院費(fèi)用?？傊ㄟ^(guò)科室預(yù)算的編制、執(zhí)行、評(píng)價(jià)和考核，科室的工作量預(yù)算能以超額完成，成本費(fèi)用預(yù)算控制有效，為醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展起到促進(jìn)作用。

2、收支業(yè)務(wù)控制

⑴收入業(yè)務(wù)的控制：所有的收入事項(xiàng)均有財(cái)務(wù)人員負(fù)責(zé)受理，出具票據(jù)。其他任何部門和個(gè)人不得辦理現(xiàn)金的收入事項(xiàng)，杜絕私設(shè)“小金庫(kù)”。嚴(yán)禁設(shè)立賬外賬或杜絕收入不入賬的現(xiàn)象。嚴(yán)格科室退費(fèi)的管理，任何科室不出具客觀的理由，不經(jīng)微機(jī)室主任及相關(guān)科室主任簽字不得辦理退費(fèi)手續(xù)。

⑵支出業(yè)務(wù)的控制：支出申請(qǐng)不符合預(yù)算管理要求的、未經(jīng)審核、審批或需聯(lián)簽未聯(lián)簽的支出不予支付；不符合財(cái)務(wù)制度、違反中央八項(xiàng)規(guī)定的支出不予支付。加強(qiáng)資金支付和會(huì)計(jì)核算控制，加強(qiáng)支出業(yè)務(wù)分析控制。可利用財(cái)務(wù)軟件進(jìn)行控制，超預(yù)算的支出無(wú)法進(jìn)行賬務(wù)處理。

⑶采購(gòu)業(yè)務(wù)的控制：醫(yī)院的物資采購(gòu)按預(yù)算、按招標(biāo)價(jià)格并且確保物資的入庫(kù)關(guān)，杜絕與預(yù)算數(shù)量?jī)r(jià)格不符的現(xiàn)象。

⑷資產(chǎn)控制：貨幣資金的管理與印章的管理相分開；貨幣資金業(yè)務(wù)的管理與賬務(wù)處理崗位分開；貨幣資金管理崗位與債權(quán)債務(wù)管理崗位、檔案管理崗位相分開。資產(chǎn)管理職責(zé)分清，有明確的責(zé)任人，并且不得辦理出租出借事項(xiàng)。

⑸建設(shè)項(xiàng)目的控制：項(xiàng)目建設(shè)的可行性研究、立項(xiàng)、審批不得有同一部門或人員進(jìn)行全程管理。既與概預(yù)算進(jìn)行控制。還應(yīng)有招標(biāo)控制、價(jià)款支付控制、變更控制和竣工決算控制。

⑹合同控制：對(duì)訂立的合同條款和對(duì)方資格審查、合同的訂立進(jìn)行控制。以及合同的履行、登記和糾紛進(jìn)行控制。

四、內(nèi)部控制的評(píng)價(jià)與監(jiān)督

基層醫(yī)院實(shí)行內(nèi)部控制應(yīng)進(jìn)行自我評(píng)價(jià)或聘請(qǐng)會(huì)計(jì)師事務(wù)所進(jìn)行外部評(píng)價(jià)，分析基層醫(yī)院內(nèi)部控制的有效性及內(nèi)部存在的缺陷。往往自我評(píng)價(jià)有一定的局限性，而聘請(qǐng)的外部機(jī)構(gòu)則能從局外和專業(yè)的角度進(jìn)行客觀的評(píng)價(jià)，為基層醫(yī)院的內(nèi)控建設(shè)更加完善提出建議和改進(jìn)措施。內(nèi)部控制的執(zhí)行離不開醫(yī)院內(nèi)部和外部的監(jiān)督和檢查，有針對(duì)性地提出檢查意見和建議，并進(jìn)行整改，從而確保醫(yī)院內(nèi)部控制的完善和醫(yī)院健康持續(xù)地快速發(fā)展。

總之，醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要院務(wù)委員會(huì)、工會(huì)委員會(huì)、院領(lǐng)導(dǎo)和內(nèi)部各職能部門共同參與并承擔(dān)相應(yīng)的職責(zé)的一系列的制度建設(shè)，涉及醫(yī)院的各項(xiàng)重要經(jīng)濟(jì)活動(dòng)以及內(nèi)部組織架構(gòu)，只有建設(shè)高度有效的內(nèi)部控制制度，并嚴(yán)格執(zhí)行，基層醫(yī)院才能適應(yīng)新的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，既解決分級(jí)診療帶來(lái)病人增加的問(wèn)題，滿足縣域內(nèi)人民群眾解決疑難病的需求，又能減輕病人的負(fù)擔(dān)，減低病人的就醫(yī)費(fèi)用，基層醫(yī)院持續(xù)高效地運(yùn)營(yíng)，提升管理水平和風(fēng)險(xiǎn)防范能力，為縣域內(nèi)人民群眾的健康保駕護(hù)航。