David+Brooks

不管你信不信，我們并不會(huì)把未來四年的時(shí)間，真的浪費(fèi)在調(diào)查俄羅斯間諜檔案和酒店性愛鏡頭這類不靠譜的差事上。在一定程度上，我們將對(duì)醫(yī)保政策中的焦點(diǎn)問題展開辯論。

共和黨打算修改奧巴馬的醫(yī)改政策。他們或許會(huì)同意奧巴馬提出的人人享受醫(yī)保的原則，在最低限度上維護(hù)民主黨的觀點(diǎn)，即醫(yī)保是一種權(quán)利。但是共和黨試圖以親市場的途徑做到這一點(diǎn)。

如你所知，美國的醫(yī)保體系是不同于一般市場的。你選擇醫(yī)保時(shí)，并不會(huì)得到太多關(guān)于成本和質(zhì)量的信息；你拿到的醫(yī)保賬單與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)系不大，醫(yī)療費(fèi)往往由完成了多少項(xiàng)檢查決定，而不是病是否治好 了。

共和黨試圖將一般的市場機(jī)制引入醫(yī)保領(lǐng)域。他們可能依靠可償付稅收抵免和保健儲(chǔ)蓄賬戶，讓每個(gè)人都買得起醫(yī)保。這種方式與自由市場無關(guān)—仍然是一種高度監(jiān)管、大部分是公共利益，但是會(huì)更多依靠消費(fèi)者的動(dòng)力。

關(guān)鍵的問題在于：市場機(jī)制能否在醫(yī)保上發(fā)揮作用？這其實(shí)是兩個(gè)問題。在經(jīng)濟(jì)方面，市場機(jī)制能否提高醫(yī)保質(zhì)量、降低成本？在心理方面，人們是否接受購買醫(yī)保的額外認(rèn)知負(fù)擔(dān)，還是寧愿將醫(yī)保的決定權(quán)交給別人？

多數(shù)進(jìn)步派認(rèn)為市場不會(huì)發(fā)揮作用。他們?cè)氖墙?jīng)濟(jì)學(xué)家肯尼斯·阿羅在1963年寫的一篇文章。阿羅認(rèn)為，在美國，醫(yī)保因幾大特征而不同于一般市場：人們無法預(yù)測(cè)對(duì)于醫(yī)保的需求，這一點(diǎn)與吃穿不同；醫(yī)患關(guān)系是獨(dú)一無二的，需要高度的信任、同情和關(guān)懷；醫(yī)生對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的了解比患者多，因此信息極度不對(duì)稱；患者并不能真正做出正確的選擇，而且要先治療再付費(fèi)，而不是相反。

這些都是可靠的觀點(diǎn)，尤其對(duì)于醫(yī)患關(guān)系而言。但是隨著時(shí)間的推移，醫(yī)保變得不再那么特殊?；颊咄ㄟ^互聯(lián)網(wǎng)和其他途徑獲得了更多的信息。

我們經(jīng)常要把性命交到營利性公司的手里。我這周花了些時(shí)間從航空技工那里了解到，制造商在多么努力工作以防止金屬碎片在引擎爆炸時(shí)進(jìn)入客艙。飛機(jī)的安全性就是這么荒謬。

以市場為基礎(chǔ)醫(yī)保的支持者很少依靠理論，而更多依靠數(shù)據(jù)。我讀過的對(duì)數(shù)據(jù)最公正的評(píng)論文章來自佩內(nèi)洛普·達(dá)什和大衛(wèi)·梅雷迪思撰寫的麥肯錫報(bào)告。他們指出，有時(shí)市場的力量會(huì)導(dǎo)致更糟糕的結(jié)果，但“醫(yī)療體系讓我們最為震驚，實(shí)行有效管理的醫(yī)療提供者之間的競爭顯著改善了結(jié)果和患者選擇的余地，同時(shí)降低了體系的成本”。

醫(yī)保提供者必須努力跟上競爭對(duì)手的步伐。一個(gè)提供者變得更有成效，周邊的就要迎頭趕上。有很多例子表明，市場競爭完善了醫(yī)保服務(wù)。喬治·布什總統(tǒng)任內(nèi)通過的處方藥物保險(xiǎn)計(jì)劃（Medicare Part D），帶來了藥物方面的競爭。該計(jì)劃讓數(shù)以百萬計(jì)的人享受醫(yī)保，而成本僅為國會(huì)預(yù)算辦公室最初預(yù)計(jì)的57%。

激光眼科手術(shù)比任何其他手術(shù)更能讓患者滿意。但它一般不能使用保險(xiǎn)，所以是一個(gè)自由競爭的市場。二十年前，治療一只眼睛的花費(fèi)約為2200美元，而現(xiàn)在我看到的廣告標(biāo)價(jià)是250美元起。

大量證據(jù)表明，市場能夠在醫(yī)保領(lǐng)域發(fā)揮作用，特別是在非急性護(hù)理方面。對(duì)于共和黨人來說，更大的難題可能來自政治。這是一個(gè)讓人煩躁的社會(huì)，人們不希望選擇醫(yī)保的額外負(fù)擔(dān)排在別的之上。這是一個(gè)讓人懷疑的社會(huì)，人們不相信自己或其他人作出的醫(yī)保決定。這是一個(gè)讓人不安的社會(huì)，人們不想要他們所認(rèn)為的生活中的另一個(gè)危險(xiǎn)因素。

共和黨方案的政策分析是堅(jiān)實(shí)可靠的。他們會(huì)在這種心理環(huán)境下說服別人嗎？我對(duì)此表示懷疑。