郭小皖， 陳英敏， 劉陽

·病例報道·

肺原發(fā)性小B細胞型非霍奇金淋巴瘤一例

郭小皖， 陳英敏， 劉陽

淋巴瘤，非霍奇金； 肺不張； 體層攝影術(shù)，X線計算機； 病理學

細胞豐富，彌漫分布，細胞較小，淋巴細胞大，形態(tài)呈現(xiàn)一致性，細胞核呈橢圓形，部分扭曲變形，可見核分裂象(HE染色，×400)。 圖5 免疫組化示腫瘤細胞為單克隆性B細胞增生，CD20抗體彌漫性表達于腫瘤細胞的胞膜(SP染色，×400)。

圖1 胸部CT平掃示雙肺下葉前基底段對稱性軟組織團塊(箭)，伴雙肺下葉前基底段支氣管狹窄、閉塞，左側(cè)少量胸腔積液(箭頭)。 圖2 胸部CT增強示左側(cè)胸腔外引流術(shù)后，雙肺下葉前基底段對稱性軟組織團塊呈較均勻中度強化(箭)。 圖3 冠狀面重組(CT增強)示：病灶沿雙肺下葉支氣管血管束對稱性分布(箭)。 圖4 鏡下病理示腫瘤

病例資料 患者，女，83歲，胸悶氣短、咳嗽、咳痰2周，無發(fā)熱史?；颊甙察o休息時無明顯不適，平地行走約50米后即出現(xiàn)胸悶、喘息，伴咳嗽，咳嗽以陣發(fā)性干咳為主，夜間較重，偶見白色粘痰咳出，自服“甘草片”后咳嗽癥狀有所減輕。1周前于當?shù)蒯t(yī)院行胸部X線平片提示：雙肺下葉團片狀密度增高影，左側(cè)胸腔積液。為進一步診療收入我院，入院后給予抗感染治療并完善相關(guān)檢查。查體全身未捫及腫大淋巴結(jié)。心臟超聲提示左心房擴張，主動脈瓣鈣化伴少量反流，三尖瓣少量反流，左心室舒張功能減低。女性腫瘤全項提示CA125升高(約1934U/mL)，其余腫瘤標記物及生化檢查未見明顯異常。行胸腔穿刺術(shù)抽出胸水并外引流，胸水生化結(jié)果：滲出液，未見抗酸桿菌及腫瘤細胞。痰培養(yǎng)顯示無致病菌生長。胸部CT平掃及增強掃描：雙肺下葉前基底段見不規(guī)則的軟組織密度影，增強呈較均勻中度強化；雙肺下葉前基底段支氣管變窄、局部閉塞，左側(cè)胸腔積液；雙側(cè)胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)樣增厚(圖1～3)。CT診斷：惡性病變可能性大，建議行支氣管鏡進一步檢查。因胸水原因不明，且增長較快，遂轉(zhuǎn)入胸外科行胸腔鏡下左肺下葉及左側(cè)胸膜活檢并胸膜固定術(shù)。病理診斷：(左肺下葉及左側(cè)胸膜結(jié)節(jié))非霍奇金淋巴瘤，小B細胞型(圖4)。免疫組化：CD20(+++)，CD79a(+++)，CD21(部分+)，CD3(+)，CD43(+)，Ki-67陽性率約30%(圖5)。

討論 非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin's lymphoma，NHL)是淋巴組織中相對少見的一種腫瘤，85%來源于B淋巴細胞，15%來源于T淋巴細胞或NK細胞，其中B淋巴細胞以大B細胞多見，小B細胞非常罕見[1]。本例屬于小B細胞型NHL。NHL累及肺部后往往無特異性癥狀，很難與呼吸系統(tǒng)其它疾病相鑒別。NHL常見的臨床表現(xiàn)包括咳嗽、胸痛、胸悶、盜汗、納差、發(fā)熱、體重減輕等，故易誤診為肺炎、肺結(jié)核等常見病。本例患者入院時血清CA125升高，抗炎治療后4天復查，血CA125值下降(約39.78 U/mL)，考慮到CA125值升高對NHL的診斷沒有特異性，最終診斷主要依賴病理與免疫組化。

NHL的影像學表現(xiàn)多樣，無特異性，主要可分為以下四型[2,3]：①腫塊、結(jié)節(jié)型：單發(fā)或多發(fā)，腫塊呈類圓形，邊界多較清晰，部分可形成空洞[4-6]。此型易與肺癌相混淆。梁勇等[7]報道的1例原發(fā)性大B細胞型NHL被誤診為肺癌，最終通過肺穿刺病理活檢確診；②炎癥、肺泡型：腫瘤首先侵犯肺間質(zhì)，繼而侵犯肺實質(zhì)，表現(xiàn)為沿肺血管、支氣管分布的斑片狀密度增高影，邊界模糊,該型與肺感染性病變鑒別困難，抗炎治療后病變的轉(zhuǎn)歸有助于二者的鑒別。③支氣管淋巴瘤型：淋巴瘤侵犯支氣管內(nèi)膜，表現(xiàn)為支氣管管腔狹窄、閉塞，肺段、肺葉的阻塞性炎癥或不張，該型少見，本例屬于此型。④粟粒性血液播散型：Srinivasan等[8]報道的1例彌漫性大B細胞NHL表現(xiàn)為雙肺散在、多發(fā)粟粒結(jié)節(jié)，抗結(jié)核治療效果不佳，活檢證實并規(guī)范化化療后效果良好，復查胸片未見異常病灶。

本例NHL需與以下病變進行鑒別：①原位腺癌：彌漫型腺癌組織常累及肺的數(shù)葉或兩肺，表現(xiàn)為肺段或肺葉的實變，邊緣模糊，常伴含氣支氣管征象，二者鑒別需進行穿刺活檢。②轉(zhuǎn)移瘤：原發(fā)灶的發(fā)現(xiàn)對疾病診斷有幫助。③機化性肺炎：肺實質(zhì)及肺間質(zhì)的纖維化和炎性細胞浸潤，沿支氣管血管束浸潤及沿胸膜呈帶狀陰影對機化性肺炎的定性診斷有幫助。

綜上所述，原發(fā)性NHL是一種少見疾病，有多種組織學亞型，影像學表現(xiàn)多樣，特異性差，影像診斷必須密切結(jié)合臨床，當肺內(nèi)出現(xiàn)對稱性實變、多發(fā)結(jié)節(jié)、支氣管血管型或淋巴管型病變時，應(yīng)考慮該病的可能，尤其是合并肺外表現(xiàn)時。

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0500512 石家莊，河北省人民醫(yī)院醫(yī)學影像科

郭小皖(1987-)，女，四川德陽人，碩士研究生，住院醫(yī)師，主要從事體部MRI、CT診斷工作。

R814.42; R733.4

D

1000-0313(2017)02-0193-02

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.02.023

2016-04-04

2016-06-24)