龔?fù)?綜述 牛金亮 審校

·綜述·

骨髓病變的MRI研究進展

龔?fù)?綜述 牛金亮 審校

骨髓的病變主要指正常的骨髓組織被病理組織完全或部分替代、浸潤。MRI是研究骨髓病變的首選影像學(xué)方法，近年來擴散加權(quán)成像(DWI)、磁共振波譜成像(MRS)、動態(tài)增強磁共振成像(DCE-MRI)、正電子斷層掃描-磁共振成像(PET-MRI)等MRI新技術(shù)逐步應(yīng)用于骨髓病變的臨床及科研，為骨髓病變的深入研究提供新的思路和方法。

骨髓病變；磁共振成像；進展

骨髓的病變主要指各種原因引起骨髓骨小梁、細胞、脂肪等成分的改變，骨髓組織局灶或完全被病理組織替代、浸潤[1]。骨髓病變包括由血液病、代謝病等系統(tǒng)性疾病引起的彌漫性病變，以及由骨腫瘤、創(chuàng)傷(如骨質(zhì)疏松所致骨折)、感染、骨缺血性壞死等局灶性疾病引起的局部病變。近年來，擴散加權(quán)成像(DWI)、磁共振波譜成像(MRS)、動態(tài)增強磁共振成像(DCE-MRI)、正電子斷層掃描-磁共振成像(positron emission tomography MRI,PET-MRI)等多種先進MRI技術(shù)逐步應(yīng)用于骨髓病變的臨床及科研中[2-4]。本文擬對惡性血液病及骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)引起的骨髓病變的MRI研究進展進行綜述。

DWI

1.常規(guī)DWI

DWI通過檢測組織細胞內(nèi)外水分子的擴散運動，分析水分子含量及其所處狀態(tài)，研究組織細胞的密度、排列等微觀結(jié)構(gòu)變化，反映組織的病理生理學(xué)狀態(tài)。DWI的定量參數(shù)——表觀擴散系數(shù)(ADC)是組織的生物學(xué)指標(biāo)之一，可應(yīng)用于正常骨髓和骨髓病變的定量研究[5,6]。正常成人的椎體骨髓約含20%～70%的脂肪，隨著年齡的增長，脂肪細胞含量增加，脂肪細胞體積增大，含氫質(zhì)子減少，ADC值降低[6]；正常成人的紅骨髓脂肪細胞含量低于黃骨髓，而紅骨髓的ADC值(0.2×10-3mm2/s)高于黃骨髓(0.1×10-3mm2/s)。

ADC值可用于惡性血液病的療效監(jiān)測。Bonaffini等[2]的研究得出，多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)治療緩解組的骨髓ADC值(0.63×10-3mm2/s)較治療前(1.04×10-3mm2/s)增高，而未緩解組較治療前無明顯變化。治療緩解的急性白血病(acute leukemia,AL)患者的骨髓ADC值明顯增加，約為治療前的3倍[7]；亦有研究結(jié)果表明，急性髓細胞白血病(acute myeloid leukemia，AML)患者化療緩解組與未緩解組的腰椎骨髓ADC值無顯著性差異，因此ADC值評估AL患者的療效尚存在爭議[8]。淋巴瘤治療緩解組的ADC值較治療前(0.79×10-3mm2/s)增高64.6%，而未緩解組治療前后的ADC值差異無統(tǒng)計學(xué)意義[9]。

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)是以骨強度減小及易骨折為特點的一種疾病。ADC值可用于OP的檢出。據(jù)Griffith等[10]報道，OP患者的腰椎骨密度減低，骨髓脂肪成分增加，血流灌注率降低，骨髓ADC值(0.43×10-3mm2/s)低于正常人(0.46×10-3mm2/s)，其原因可能與骨髓水腫及脂肪細胞阻礙組織擴散有關(guān)。Dietrich等[11]的研究得出，OP導(dǎo)致的椎體壓縮骨折患者的骨髓ADC值明顯增高，約為(1.0～2.0)×10-3mm2/s。

2.基于體素內(nèi)不相干運動(intravoxel incoherent motion,IVIM)的DWI

單指數(shù)模型DWI假定人體組織為單一均勻物質(zhì)，b值的增加與組織信號強度衰減成正比，然而人體組織要復(fù)雜得多。多b值DWI的研究表明，人體組織中，單一體素血管內(nèi)水分子的擴散類似于自由水，擴散速度快，且向各個方向擴散的幾率相同，這種現(xiàn)象稱為IVIM[12]?；贗VIM的多b值雙指數(shù)模型DWI可提供組織擴散和灌注的雙重信息，且不需要對比劑；獲得的參數(shù)中，D*值主要反映組織微循環(huán)的血流速度、f值主要反映組織微循環(huán)的血流量、D值主要反映組織及細胞的真實擴散[13]。

MM治療緩解組的骨髓f值(5.8%)較治療前(11%)明顯降低，該結(jié)果和DCE-MRI的骨髓最大強化率(slope)的變化趨勢一致，說明f值可作為微循環(huán)血流灌注指標(biāo)來評估MM的治療療效[14]；MM患者治療前的骨髓D值與骨髓最大強化率(slope)呈顯著正相關(guān)(r=0.7；P=0.001)，可能的原因是腫瘤組織取代正常骨髓組織，導(dǎo)致腫瘤細胞數(shù)量增加，正常脂肪細胞含量減少，同時腫瘤組織血流灌注增加，因此彌漫性骨髓浸潤與增高的D值相關(guān)，D值可用于評估骨髓彌漫性浸潤病變[14]。

正常成人的骨髓D*值與骨密度呈正相關(guān)，D值與骨髓脂肪分數(shù)(fat fraction,FF)呈正相關(guān)(R2=0.669,P=0.002)[15]，說明IVIM-DWI參數(shù)可用于評估OP的病理生理學(xué)改變。

3.全身擴散加權(quán)成像(WB-DWI)

WB-DWI是在DWI基礎(chǔ)上發(fā)展的一種新的全身擴散成像技術(shù)，可以在自由呼吸狀態(tài)下完成大范圍的薄層掃描，重建獲得高信噪比、高分辨率的圖像[16]。WB-DWI可比X線更早、更準(zhǔn)確地顯示骨髓瘤病灶的范圍和數(shù)目[17]，亦可分析淋巴瘤骨髓浸潤的范圍，其敏感度和特異度分別為89%、100%[18]。

MRS

MRS利用化學(xué)位移原理，可通過檢測組織代謝物的濃度變化來診斷疾病及評價療效。Kuliszkiewicz-Janus等[19]關(guān)于AL患者的31P-MRS對比研究發(fā)現(xiàn)，與正常人相比，AL患者的骨骼磷代謝物含量明顯降低，完全緩解時稍增加，說明骨骼磷代謝物的含量對AL的診斷及療效評價有一定價值。另有學(xué)者關(guān)于OP的1H-MRS研究發(fā)現(xiàn)，正常人股骨頸骨髓中亞甲基、甘油和脂肪峰值顯著低于OP患者；OP患者的跟骨骨髓中亞甲基與甘油峰值比低于骨量減少組；骨量減少組和OP組的亞甲基與不飽和脂質(zhì)峰值比高于正常人，故骨髓1H-MRS可作為篩選OP患者或OP高風(fēng)險者的一種可能的方法[3]。

DCE-MRI

DCE-MRI是評估組織血流動力學(xué)的影像學(xué)檢查方法，相應(yīng)的時間-信號強度曲線(TIC)可獲得一系列的半定量、定量參數(shù)。半定量參數(shù)主要包括：強化峰值(peak)、強化斜率(enhancement slope，ES)、達峰時間(time to peak，TTP)、最大強化率(peak enhancement percentage，Emax)等。半定量分析相對簡單且具有相應(yīng)的量化值，可直觀地反映組織中對比劑流入和流出的情況；缺點是不能準(zhǔn)確反映組織中對比劑的濃度[20]。定量分析可反映組織灌注情況及血管通透性改變[21]，常用的定量參數(shù)包括：對比劑從血管到組織間隙的滲透率(Ktrans)、速率常數(shù)(Kep)、血管外細胞外間隙容積分數(shù)(Ve)、振幅(amplitude)等。

惡性血液病骨髓浸潤的組織學(xué)0級、1級指輕度骨髓浸潤，2級、3級指中重度骨髓浸潤，Emax、ES與組織學(xué)分級呈正相關(guān)(r=0.86，P<0.01；r=0.84，P<0.01)；TTP與組織學(xué)分級呈負相關(guān)(r=-0.54，P<0.01)[22]。DCE-MRI獲得的骨髓灌注參數(shù)可作為AML預(yù)后評價的生物學(xué)指標(biāo)，據(jù)文獻報道[23]，高peak(≥0.42)、ES(≥0.0235)、amplitude(≥0.03)和Kep(≥0.0082)與較短的總生存率有關(guān)(P=0.004，0.01，0.034，0.026)；此外，高Kep亦與較低的緩解率有關(guān)(P=0.008)。當(dāng)年齡、性別和治療前染色體核型多變量一起分析時，Kep成為DCE-MRI各參數(shù)中反映總生存率(相對危險度=30.305)和緩解率(相對危險度=6.477)的獨立指標(biāo)。

Ma等[24]的研究得出，骨量減少組和OP組的Ktrans及Ve顯著低于正常組，說明OP組骨組織血供減少與骨量減少有關(guān)。Griffith等[10]的研究證實OP組椎體骨髓的MRI灌注參數(shù)下降，與骨髓內(nèi)環(huán)境有關(guān)，而非全身性的循環(huán)系統(tǒng)病變(如動脈硬化)所致。

PET-MRI

PET作為功能顯像技術(shù)，可提供體內(nèi)細胞代謝和分子水平的變化信息，反映正常細胞凋亡、腫瘤血管新生、細胞代謝改變、細胞增殖及細胞乏氧等信息[25]。MRI掃描可清晰顯示組織的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)及病理學(xué)改變。PET-MRI融合成像能從功能MRI的角度顯示組織病變的分子生物學(xué)特點。Herrmann等[26]認為FDG-PET-CT和FDG-PET-MRI在淋巴瘤病灶的定位和計數(shù)上具有相同的價值，而Heacock等[4]發(fā)現(xiàn)PET-MRI對淋巴瘤骨髓浸潤病灶的檢出率高于PET-CT。

其它方法

磁共振動脈自旋標(biāo)記(arterial spin labeling,ASL)灌注成像是一種可定量分析組織灌注的方法。ASL灌注成像利用內(nèi)源性動脈自旋標(biāo)記，不需注射對比劑，其定量參數(shù)——血流量(blood flow,BF)可反映組織的血供和血管化程度。Fenchel等[27]的研究顯示，MM患者從治療前[(251±159)mL/(min·100g)]到治療后3周[(115±85)mL/(min·100g)]、8周[(101±90) mL/(min·100g)]的BF值顯著減低。MRI內(nèi)場擴散衰減(decay due to diffusion in the internal field,DDIF)序列可在低空間分辨率下提供多孔結(jié)構(gòu)如骨小梁的微構(gòu)架集合信息，可用于研究OP患者骨髓的固體骨結(jié)構(gòu)及細胞學(xué)成分[28]；OP患者的骨小梁內(nèi)部磁場較正常人分布均勻，而增多的脂肪細胞會加重骨小梁間的磁場干擾；DDIF時間隨骨髓脂肪含量增多而減少，正常青年組的DDIF衰減時間低于老年組。

展望

DWI、MRS、DCE-MRI、PET-MRI等技術(shù)為骨髓病變的診斷、療效監(jiān)測及預(yù)后評價提供了更多的病理生理學(xué)信息，相信隨著MRI技術(shù)的不斷發(fā)展，MRI將成為研究骨髓病變形態(tài)及功能變化的重要影像檢查方法。

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030001 山西醫(yī)科大學(xué)(龔?fù)?；030001 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院影像科(牛金亮)

龔?fù)?1989-)，女，重慶渝北人，碩士研究生，主要從事骨關(guān)節(jié)影像診斷工作。

牛金亮，E-mail：sxlscjy@163.com

R551.3； R445.2

A

1000-0313(2017)02-0183-03

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.02.019

2016-03-30

2016-05-23)