梁麗彬 趙維聰綜述 李 萍 審校

(1 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科，南寧市 530021；2 南寧市第三人民醫(yī)院病理科，南寧市 530003)

·綜 述·

胸腔積液中非腫瘤細胞的細胞學(xué)檢查研究進展▲

梁麗彬1趙維聰2綜述 李 萍1審校

(1 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科，南寧市 530021；2 南寧市第三人民醫(yī)院病理科，南寧市 530003)

細胞學(xué)檢查在鑒別胸腔積液的良惡性方面具有很重要的臨床價值。非腫瘤性細胞是胸腔積液中的重要成分，其中包括間皮細胞、淋巴細胞、巨噬細胞、中性粒細胞等。同時非腫瘤細胞對積液良惡性的診斷具有特殊作用，而胸腔積液中的非腫瘤細胞的檢測方法、存在量及其應(yīng)用價值等對正確診斷具有重要的意義。

胸腔積液；非腫瘤細胞；細胞學(xué)；診斷

胸水是許多疾病的常見臨床表現(xiàn)，主要由結(jié)核性疾患和惡性腫瘤引起，其性質(zhì)的判斷對臨床診斷及治療具有重要意義[1]。通過細胞學(xué)檢查判定胸水的良惡性，對疾病的診斷及轉(zhuǎn)歸有重要意義。過去人們主要是關(guān)注其中有無腫瘤細胞，而對其非腫瘤細胞成分的了解甚少。研究胸腔積液的非腫瘤細胞成分，對加深人們對胸腔積液細胞的認識，了解常見非腫瘤細胞在積液發(fā)生發(fā)展中的意義或作用，以及增強對胸腔積液的診斷，有一定的參考價值。

1 胸腔積液中非腫瘤細胞的主要檢測辦法

胸水細胞學(xué)檢查具有損傷小、方法簡易等特點。人們普遍認為，胸腔積液中有核細胞的計數(shù)及分類對鑒別其良惡性有重要意義[2]。以往有關(guān)胸腔積液細胞學(xué)的研究主要為瑞士染色后在顯微鏡下進行手工分類計數(shù)[3]。也有研究者采用儀器來對胸水細胞進行分類計數(shù)，如張勇等[2]采用自動五分類血液分析儀對胸水細胞進行分類計數(shù)。后來學(xué)者們又采用多種方法檢測胸腔積液中非腫瘤細胞成分，如張偉民等[4]用血細胞圖文分析系統(tǒng)配套軟件定量分析間皮細胞和巨噬細胞的面積、周長、胞質(zhì)面積和胞核面積等，用以提高細胞圖片分析效率和體液細胞診斷水平。Kaczmarek等[5]用流式細胞儀、免疫組化、ELISA等方法檢驗了數(shù)十種生物化學(xué)分子，以檢測胸水中的巨噬細胞的型別。朱杰等[6]采用流式細胞術(shù)測定積液中的DNA異倍體含量。鄭玉蘭等[7]采用流式細胞術(shù)檢測胸腔積液T細胞亞群。傳統(tǒng)的細胞學(xué)診斷陽性率較低，易漏診。近年來，有學(xué)者采用細胞蠟塊技術(shù)及細胞塊切片免疫組織化學(xué)技術(shù)鑒別良惡性胸腔積液，發(fā)現(xiàn)此方法具有一定價值[8]。

2 胸腔積液中非腫瘤性細胞成分的研究

2.1 間皮細胞 積液中的間皮細胞來自胸膜的間皮細胞或間皮下層細胞。以往有關(guān)胸腔積液中非腫瘤性成分的研究中，多數(shù)是關(guān)注間皮細胞計數(shù)在疾病診斷中的應(yīng)用。如陳暖等[3]取56例胸水，經(jīng)瑞士染色后計數(shù)，發(fā)現(xiàn)間皮細胞計數(shù)對良、惡性胸腔積液的鑒別診斷具有較高敏感性和特異性，能夠提高胸腔積液病因的診斷率。王微[9]研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核性胸腔積液與惡性胸腔積液的間皮細胞計數(shù)有顯著性差別，以間皮細胞計數(shù)<5%為判斷界值，診斷結(jié)核性胸水靈敏度為81.61%、特異度為85.11%。巫天賢等[10]亦做了同類型研究，得到相似的結(jié)論。另外有學(xué)者使用間皮細胞計數(shù)和胸水腺苷脫氨酶(ADA)聯(lián)合測定，認為可提高結(jié)核性胸腔積液診斷的靈敏度及診斷率，對結(jié)核性、惡性胸腔積液的鑒別診斷具有重要的意義[11]?？傊?，人們認為胸水間皮細胞計數(shù)有助于鑒別結(jié)核性和惡性胸腔積液，能夠提高胸腔積液病因的診斷率，具有簡單易行、臨床副反應(yīng)小、患者易于接受等優(yōu)點，有臨床應(yīng)用價值。

胸腔積液采用細胞學(xué)檢查，一般能夠得出明確診斷。但有時由于增生異型的間皮細胞與轉(zhuǎn)移腺癌細胞形態(tài)相似，很難做出正確的診斷[12]。在如何區(qū)別這二者方面，學(xué)者們也做了不少嘗試。藍永洪等[12]認為計算機圖像分析技術(shù)測量細胞和細胞核的尺寸及形狀參數(shù)，對胸水中腺癌細胞和反應(yīng)性間皮細胞的分類及判別可能有價值。此外，聯(lián)合沉渣包埋法與免疫組化法對胸水轉(zhuǎn)移性肺腺癌及胸膜惡性間皮瘤的病理診斷及分型具有積極意義[1]。而Moghaddam等[13]在Ki-67單克隆抗體評價增生指數(shù)在反應(yīng)性間皮細胞和腺癌鑒別診斷的研究中，發(fā)現(xiàn)Ki-67指數(shù)是鑒別間皮瘤和腺癌細胞的一個有用的免疫組化標記物，但單獨使用Ki-67對鑒別良惡性胸腔積液并無顯著意義。

2.2 淋巴細胞

2.2.1 淋巴細胞計數(shù)及分類的研究 胸腔積液中以淋巴細胞、間皮細胞、中性粒細胞多見，其中結(jié)核性胸腔積液和癌性胸腔積液皆以淋巴細胞為主，但結(jié)核性胸腔積液的淋巴細胞比例較高，有核細胞數(shù)也高于癌性胸腔積液[14]。陳永浩等[15]亦發(fā)現(xiàn)，結(jié)核性胸腔積液有核細胞中淋巴細胞占75.0%，而癌性胸腔積液有核細胞中淋巴細胞和巨噬細胞分別占45.1%和38.6%；同時結(jié)核性胸腔積液中細胞總數(shù)、淋巴細胞比例、中性粒細胞比例均高于癌性胸腔積液[16]。此外，檢測胸腔積液中淋巴細胞/中性粒細胞(L/N)、淋巴細胞絕對值對結(jié)核性胸水和癌性胸水具有良好的鑒別價值[14，17]。

2.2.2 淋巴細胞亞型的研究 有研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核性胸腔積液中T淋巴細胞以CD3+/CD4+細胞為主，且結(jié)核性胸腔積液中的CD3+細胞比例、CD3+/CD4+細胞比例、CD3+/CD8+細胞比例以及CD4+/CD8+細胞比例均高于癌性胸腔積液[15]。與非惡性胸腔積液相比,惡性胸腔積液中CD3+T淋巴細胞亞群較低，而CD14+、CD4+T淋巴細胞亞群較高[18-19]。鄭玉蘭等[7]做了類似研究，得到相似結(jié)論。有學(xué)者認為，這是因為免疫系統(tǒng)在結(jié)核性胸膜炎和惡性胸腔積液中有著不同的改變，而CD3+/CD4+細胞是結(jié)核性胸膜炎胸腔局部主要的抗結(jié)核免疫效應(yīng)細胞[15]。T淋巴細胞亞群測定對惡性胸腔積液的診斷有一定價值。

T淋巴細胞根據(jù)分泌的細胞因子不同尚可以分為Thl細胞和Th2細胞[20]。腫瘤性胸腔積液多以Th1免疫應(yīng)答降低以及Th2免疫應(yīng)答升高為主要表現(xiàn)，而結(jié)核性胸腔積液則以Th1免疫應(yīng)答為主要表現(xiàn)[21]。戈啟萍等[20]相關(guān)研究結(jié)果顯示，結(jié)核組與腫瘤組比較，Thl、Thl/Th2均顯著升高，而Th2無明顯差別，提示Thl、Thl/Th2對鑒別結(jié)核性與惡性胸腔積液有一定參考價值；且Thl的敏感度稍高，Thl和Thl/Th2的特異度均達到90%，提示Thl、Thl/Th2兩項指標可作為此方法診斷結(jié)核性胸膜炎的指標。另有研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核性胸腔積液中的TGF-β1、IFN-γ、IL-10 以及TNF-α水平明顯高于腫瘤組，F(xiàn)N-γ可作為兩者鑒別診斷的指標之一[21-22]。

2.3 巨噬細胞 巨噬細胞也是胸腔積液中常見的非腫瘤細胞成分。有研究報道[17]，惡性胸腔積液中的單核吞噬細胞的作用可能是通過刺激其他炎性細胞增殖和炎癥因子的釋放從而參與腫瘤相關(guān)炎癥反應(yīng)。關(guān)于巨噬細胞比例的研究，羅維貴等[23]發(fā)現(xiàn)，巨噬細胞在結(jié)核性胸腔積液和惡性腫瘤胸腔積液的比例分別為1.6%和0.2%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義，對鑒別胸腔積液的良性與惡性有診斷價值。Risberg等[24]用流式細胞儀和免疫組織化學(xué)方法檢測了90例漿膜腔積液標本(含39例惡性積液)，發(fā)現(xiàn)用免疫組化方法可百分百檢出巨噬細胞，且其所占比例最高達85%；兩種方法的檢測結(jié)果有高的相關(guān)性；這一高的百分比與患者的性別(女)有關(guān)，而與積液產(chǎn)生的部位、年齡、臨床及細胞學(xué)診斷、上皮細胞的存在無關(guān)。關(guān)于巨噬細胞的形態(tài)測量，張偉民等[4]用血細胞圖文分析系統(tǒng)配套軟件定量分析間皮細胞和巨噬細胞的面積、周長、胞質(zhì)面積和胞核面積等，發(fā)現(xiàn)間皮細胞胞體及核的面積均明顯較巨噬細胞小,而兩者的核漿比例比較均無統(tǒng)計學(xué)差異，且間皮細胞胞質(zhì)和核灰度均低于巨噬細胞。認為使用此方法可提高細胞圖片分析效率和體液細胞診斷水平。關(guān)于巨噬細胞的類型，有研究發(fā)現(xiàn)在不同種類的胸腔積液中，巨噬細胞的類型尚有不同。Kaczmarek等[5]用流式細胞儀、免疫組化、ELISA等方法檢測了數(shù)十種生物化學(xué)分子，發(fā)現(xiàn)非惡性胸水中的巨噬細胞相似于M1型(活化類型)，而惡性胸腔積液中的巨噬細胞相似于M2型，但也不是典型的M2型。

2.4 其他非腫瘤細胞

2.4.1 嗜酸性細胞 胸腔積液中嗜酸性粒細胞>10%,即為嗜酸性粒細胞增多。引起嗜酸性粒細胞增多的病因多種多樣，最多見于惡性腫瘤占30.2%，其次是肺炎占17.9%、氣胸占17.4%，結(jié)核等其他疾病次之,其中以氣胸性積液中嗜酸性粒細胞增高最為顯著[25]。胸腔積液中嗜酸性細胞增多不要忽視惡性腫瘤的可能[26]。

2.4.2 中性粒細胞 有學(xué)者認為[27]，良性胸腔積液與惡性胸腔積液中中性粒細胞比例方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Choi等[18]研究發(fā)現(xiàn)中性粒細胞為主的結(jié)核性胸腔積液較淋巴細胞為主的結(jié)核性胸腔積液微生物檢測陽性率高；并認為中性粒細胞為主的結(jié)核性胸腔積液的微生物學(xué)檢查是必要的。

胸腔積液是常見的診斷和臨床問題[14]。胸腔積液的脫落細胞學(xué)檢查不僅有準確、經(jīng)濟、快速、簡便等優(yōu)點，且結(jié)合其他檢查結(jié)果可提高胸腔積液診斷的敏感性及特異性，具有臨床推廣價值。近年來，細胞蠟塊技術(shù)的免疫組織化學(xué)檢測及分子病理檢測的應(yīng)用，不僅有助于腫瘤的明確診斷,更有助于對腫瘤進行分類并判斷腫瘤原發(fā)部位及幫助判斷預(yù)后[1]。巨噬細胞是大多數(shù)惡性腫瘤的浸潤成分。腫瘤相關(guān)巨噬細胞(TAMs)可分泌多種體液因子，可促進或抑制腫瘤的生長[5]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[28]，惡性胸腔積液中巨噬細胞分泌的TGF-b在損傷T細胞毒性作用中及腫瘤的發(fā)生發(fā)展中起重要作用；因此針對TGF-β通路可能是治療肺癌引起的惡性胸腔積液的一個有效策略。另外，胸腔積液中的淋巴細胞亦備受學(xué)者關(guān)注[15，22，19]。比如，由于調(diào)節(jié)性T細胞獨特的生物學(xué)功能，其在自身免疫性疾病的發(fā)生、腫瘤發(fā)生與轉(zhuǎn)歸上越來越受到重視，且在慢性感染性疾病中的作用成為近年來免疫學(xué)研究的熱點[29]。

綜上所述，進行胸腔積液中的非腫瘤細胞的相關(guān)研究，不僅有助于判斷胸水的良惡性性質(zhì)，而且對胸腔積液的免疫反應(yīng)及治療效果、預(yù)后判斷具有重要意義，甚至可能開發(fā)出新的腫瘤治療策略。

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