孫 旸

胎兒面先露3例

孫 旸

面先露;分析;回顧

分娩過程中，胎頭以極度仰伸姿勢通過產(chǎn)道，以面為先露，稱顏面位(face presentation),又稱面先露。此位置時，胎頭極度仰伸枕骨與背部貼近，以頦為先露[1]。面先露在產(chǎn)科臨床工作中，發(fā)生率極低，國外發(fā)生率為0.8‰～2.7‰，國內(nèi)發(fā)生率為1.7‰～2.0‰[2]。 武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科近期發(fā)現(xiàn)1例，故將近年來面先露病例進行總結(jié)、分析和復(fù)習(xí)，旨在為提高確診率，降低母嬰風(fēng)險提供幫助。

1 臨床資料

2011-01至2016-10我院婦產(chǎn)科分娩總數(shù)11 068例，其中面先露3例，占0.27‰。3例中，初產(chǎn)婦1例，經(jīng)產(chǎn)婦2例；孕周35～40周；年齡22～36歲，平均(29±7)歲。

例1為宮口開大5 cm，先露頭S-2，4 h無進展于下級醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院，經(jīng)陰道檢查為頦右后位急診行剖宮產(chǎn)術(shù)助娩。新生兒體重3600 g，新生兒1 min 5分評分(呼吸-2分，肌張力-1分，膚色-1分，心率-1分)。5 min評分7分(呼吸-1分，肌張力-1分，膚色-1分)。

例2為二胎，宮口開全入院，先露頭S=0，行人工破水后，考慮額先露，且胎心監(jiān)護提示頻發(fā)變異減速，急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中陰道內(nèi)上推胎頭，可觸及胎兒雙眼及鼻，考慮面先露，胎位為頦左前位。新生兒體重3400 g，新生兒評分1 min 7分(呼吸-1分，肌張力-1分，膚色-1分)，5 min 9分(膚色-1分)，10 min 10分。

例3為宮口開大3 cm，考慮頦右后位，急診剖宮產(chǎn)術(shù)，新生兒無窒息。上述病例均搶救成功，無并發(fā)癥發(fā)生。

2 討 論

2.1 病因 (1)頭盆不稱：臨產(chǎn)后胎頭銜接受阻，造成胎頭仰伸，當(dāng)極度仰伸時形成面先露；(2)經(jīng)產(chǎn)婦、懸垂腹：使胎背向前或與枕骨成同一方向，故胎兒頸椎與胸椎仰伸；(3)先天畸形；(4)臍帶繞頸或臍帶過短，使胎頭俯屈困難；(5)胎膜早破、宮縮過強等致胎頭俯屈不良；(6)早產(chǎn)兒銜接時胎頭尚未良好俯屈，臨產(chǎn)后可能發(fā)生面先露[3]。Arsene等[4]認為，胎兒姿勢引起子宮張力的變化是面先露的可能誘因。筆者回顧文獻[5-8]的59例中，66%(38例)頭盆不稱，22%(13例)經(jīng)產(chǎn)婦[5,6,8]，5.08%(3例)為早產(chǎn)兒[5,7]，5.08%(3例)為臍帶繞頸[5,6]。

本研究3例中，2例頭均未入盆，考慮與頭盆不稱有關(guān)，例1為經(jīng)產(chǎn)婦，且為懸垂腹；例2為早產(chǎn)兒。筆者認為，頭盆不稱占主要原因，其次為經(jīng)產(chǎn)婦。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)重視臨產(chǎn)前的檢查，如為經(jīng)產(chǎn)婦更應(yīng)考慮有面先露可能。

2.2 診斷 面先露難以預(yù)防，在臨床早期確定胎方位是重中之重。

2.2.1 臨床表現(xiàn) 產(chǎn)程圖可見潛伏期和(或)活躍期延長，繼發(fā)性宮縮乏力，活躍期停滯等。

2.2.2 查體 (1)腹部檢查：胎體伸直，宮底位置較高。頦前位時，恥骨聯(lián)合上方胎頭輪廓不清或觸不及，腹前壁可觸及胎兒肢體。頦后位時，恥骨聯(lián)合上方可觸及胎兒枕骨粗隆與胎背明顯凹陷。(2)陰道檢查：可觸及高低不平，軟硬不均的顏面部[3]。

2.2.3 超聲檢查 表現(xiàn)為頸椎反屈，脊柱的S形特點。Lau等[9]支持這一觀點,并建議在臨床第一產(chǎn)程超聲檢查中使用。本文回顧文獻病例中，均為陰道檢查發(fā)現(xiàn)。本研究3例均為陰道檢查發(fā)現(xiàn)。筆者認為，陰道檢查在診斷胎兒面先露中起決定作用。

2.3 臨床處置 頦前位時，如胎兒不大、產(chǎn)力良好、胎心正常，可能經(jīng)陰道自然分娩，但多有產(chǎn)程延長。如果出現(xiàn)活躍期延長，經(jīng)積極處理仍不好轉(zhuǎn)，并有滯產(chǎn)傾向時,應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。進入第二產(chǎn)程，如出現(xiàn)繼發(fā)性宮縮乏力，第二產(chǎn)程延長，可用產(chǎn)鉗助產(chǎn)，會陰切開要足夠大。頦后位時不能經(jīng)陰道分娩，一經(jīng)確診立即剖宮產(chǎn)。頦橫位，可糾正胎位，如無法至頦前位需剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠[2]。筆者回顧病例中，59例中17例(29%)頦前位14例經(jīng)陰道分娩[5,6,8,10]，其中1例使用低位產(chǎn)鉗助娩，3例剖宮產(chǎn)中，1例出現(xiàn)不完全子宮破裂[11]；頦橫位6例(10%)中，1例經(jīng)陰道分娩[6]，5例手法復(fù)位失敗[5]，均經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)。其余均為頦后位，經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)助娩。

本研究頦前位1例，因伴胎心異常，行剖宮產(chǎn)術(shù)。2例均為頦后位，行剖宮產(chǎn)術(shù)助娩。筆者體會：(1)胎兒面先露診斷要把握好時機，尤為宮口開大3～5 cm時，行陰道檢查；(2)如臨床上遇到頭盆不稱，宮底過高，經(jīng)產(chǎn)婦及產(chǎn)力過強的孕婦要高度警惕；(3)要明確處理原則，對于頦后位是不能經(jīng)陰道分娩的，對于頦前位，如胎心無異常，可陰道試產(chǎn)。目前我國全面放開二胎政策，我院二胎分娩率明顯增加，仍不能放松對二胎胎位異常的識別。面先露雖然發(fā)生率不高，但在臨床工作中，產(chǎn)科醫(yī)師要高度認識，做到早期診斷，果斷處理，減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 凌蘿達.難產(chǎn)理論與實踐[M].重慶：重慶出版社，2006：206-207.

[2] 謝 幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：201-202.

[3] 劉興會，漆洪波.難產(chǎn)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015:134-135.

[4] Arsene E,Langlois C,Garabedian C,etal.Prenatal factors related to face presentation: a case-control study[J]. Arch Gynecol Obstet，2016 ，294(2):279-284.

[5] 任素萍，蔡君慧.面先露32例臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2009,11(11):106-107.

[6] 趙渝貞.面先露23例分析[J].實用婦科與產(chǎn)科雜志，1986,2(6)：312-313.

[7] 鄒曉萍，史海霞，楊維平.面先露延誤診治1例[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011,28(5):665.

[8] 王方方，朱春云，趙 琴.1例初產(chǎn)婦面先露陰道助產(chǎn)體會[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐， 2015，28(10)：87.

[9] Lau W L, Cho L Y, Leung W C.Intrapartum translabial ultrasound demonstration of face presentation during first stage of labor[J].J Obstet Gynaecol Res，2011,37(12):1868-1871.

[10] 央金卓嘎.罕見面先露陰道分娩1例[J].西藏醫(yī)藥雜志， 2013，34(1)：39.

[11] 霍鳳麗，白 月. 胎兒面先露致不完全子宮破裂1例[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008,24(2):63.

(2016-12-20收稿 2017-03-20修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

孫 旸，博士，主治醫(yī)師。

300162 天津，武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科

R714.44