裴玉芳，楊旭東，齊艷云，趙冬梅

PDCA循環(huán)方法質(zhì)量控制普外科手術(shù)器械消毒滅菌包2399個

裴玉芳1，楊旭東1，齊艷云2，趙冬梅1

PDCA循環(huán)方法；手術(shù)器械；消毒滅菌，質(zhì)量控制

PDCA循環(huán)是近年來廣泛應用于醫(yī)院管理的一種標準化、程序化、科學化的管理措施，即通過計劃(plan，P)、實施(do,D)、檢查(check,C)、處理(action,A)4個階段反復循環(huán)，促進工作質(zhì)量不斷提高，以達到預設(shè)的目標[1]。我院共有3個普外科病區(qū)，平均每個月的手術(shù)量近200臺，大型手術(shù)多，手術(shù)器械中大型實質(zhì)性器械如胃腸拉鉤、腹腔拉鉤等占器械總數(shù)的1/3，在常規(guī)采用醫(yī)用無紡布包裝消毒滅菌過程中，器械包因超大、超重、冷卻等原因濕包及破損包發(fā)生率較高。為了解決這一問題，我院供應室從2015-08開始，采用PDCA循環(huán)管理方法，對醫(yī)用無紡布包裝的普外科手術(shù)器械包進行質(zhì)量控制，持續(xù)地改進從回收到滅菌各個環(huán)節(jié)中發(fā)生濕包及破損包的因素，取得了顯著的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015-08至2016-08普外科手術(shù)器械包2399個，作為觀察組；同時收集2014-09至2015-08普外科手術(shù)器械包2365個，作為對照組。消毒供應室共有護理人員24名，平均36.2歲。學歷：研究生1名，本科7名，大專14名，中專2名。職稱：主任護師1名，副主任護師1名，主管護師7名，護師15名。兩個時間段內(nèi)工作人員的數(shù)量、滅菌設(shè)備無變化，具有可比性。

1.2 方法 兩組手術(shù)器械全部采用山東新華醫(yī)用無紡布藍色白色120×120 cm，標準器械滅菌籃筐(48×25×5 cm)，醫(yī)用封包膠帶，100×100 cm的雙層醫(yī)用包布，醫(yī)用吸水紙巾。均采用脈動壓力蒸汽滅菌器，溫度132 ℃，壓力210 kPa。

對照組采用供應室常規(guī)方法進行，未采用PDCA管理。觀察組采用PDCA循環(huán)方法進行質(zhì)量控制。(1)計劃啟用(P):實施前，質(zhì)量控制小組成員對照《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》和《消毒供應中心管理強制性行業(yè)標準》中的相關(guān)要求[2，3]，分析普外科手術(shù)器械包在整個消毒滅菌發(fā)放環(huán)節(jié)中容易導致包裝破損和發(fā)生濕包的原因，分析工作中存在的薄弱環(huán)節(jié)，對問題進行歸納整理，有針對性的進行分析，制定工作、管理制度、確定檢查標準。(2)實施(D): 定期召開小組會議討論，由組長進行匯總，提出針對性的改進措施，并嚴格實施，同時對實施結(jié)果進行評估。做好手術(shù)室的工作人員的溝通，在接收和術(shù)前發(fā)現(xiàn)濕包、破損包及時記錄并反饋供應室。(3)檢查(C):對照實施標準，由組長負責監(jiān)督、檢查落實情況，制度和規(guī)范的執(zhí)行情況。手術(shù)器械包消毒滅菌后，PDCA實施小組成員檢查有無濕包、破損包；同時記錄手術(shù)室反饋的濕包及破損包的數(shù)量。(4)處理(A): 根據(jù)PDCA循環(huán)原理，問題解決達到標準化、規(guī)范化和常態(tài)化[4]。建立例會制度，質(zhì)量控制小組每周召開1次會議，對整個PDCA中有效的質(zhì)量改進措施給予肯定，對繼續(xù)存在和新發(fā)現(xiàn)的問題進行討論，未解決的問題，進入下1個PDCA循環(huán)，在不斷的循環(huán)中，達到解決問題的目標。

1.3 評定標準 破損包標準: 外包裝的無紡布被刺破。在發(fā)放和打開無菌包時發(fā)現(xiàn)被器械刺破均視為無菌屏障破壞。濕包標準: 滅菌后外包裝有明顯的水漬和水珠，手感潮濕，且重量增加；消毒包內(nèi)器械出現(xiàn)水珠[3]。發(fā)現(xiàn)有濕包及破損包均不得發(fā)放和使用，并做好數(shù)據(jù)和資料的統(tǒng)計工作。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.5 結(jié)果 PDCA管理方法實施前后兩組數(shù)據(jù)對比，觀察組濕包及破損包發(fā)生率明顯下降，與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

表1 普外科手術(shù)兩組滅菌包濕包及破損包情況比較 (n;%)

注：與對照組相比，①P<0.05

2 討 論

PDCA循環(huán)管理方法有“大環(huán)套小環(huán)”“階梯式上升”“將科學管理方法進行綜合”等特點[5]。本研究利用1年的時間，將PDCA循環(huán)管理方法應用于醫(yī)用無紡布包裝的普外科手術(shù)器械的消毒滅菌質(zhì)量管理工作中，歸納整理出產(chǎn)生濕包及破損包的因素：(1)壓力蒸汽滅菌器在運行前的預熱不充分，導致管道內(nèi)冷凝水未排凈、積存現(xiàn)象；(2)普外科手術(shù)使用的大型實質(zhì)性器械較多，容易產(chǎn)生冷凝水。沒有進行分類包裝導致滅菌包體積過大、過重，待滅菌手術(shù)器械包體積超過30 cm×30 cm×50 cm，重量大于7 kg，同時科室未建立相關(guān)的管理制度；(3)滅菌包干燥時間不足，根據(jù)滅菌物品種類的不同，所需的干燥時間的長短不一樣，對于超大超重的手術(shù)器械干燥時間未進行重新設(shè)定；(4)工作人員責任心不強，待滅菌籃筐內(nèi)未放置吸濕紙。(5)銳利器械整理不規(guī)范，未進行尖端保護或在器械框內(nèi)固定，造成銳利器械的尖端伸出器械筐外刺破無紡布；(6)器械筐大小不合適，超長器械支出筐外,刺破無紡布，或者器械筐有破損，鋼絲的斷端刺破無紡布；(7)包裝缺乏技巧，滅菌籃筐的棱角處會對無紡布造成磨損，未提供保護；(8)工作人員裝載操作不當，未做到輕拿輕放，出現(xiàn)拖、拉現(xiàn)象增加了破損包的概率。

質(zhì)控小組在例會上進行原因分析，制定了相關(guān)的整改措施：(1)建立滅菌器運行前安全檢查的雙人核對制度，按照規(guī)定正確操作和使用滅菌器，及時檢查并維護滅菌器各部位的零件管道性能良好狀態(tài)，及時排凈積存的冷凝水。(2)建立超大、超重包的管理制度。在器械包回收時先進行初步的評估，篩查出超大超重包。與手術(shù)科室主任進行溝通，征求意見后，對手術(shù)器械按照使用要求進行分類包裝，對大型實質(zhì)性器械單獨用吸紙巾包裹后在放入籃筐。(3)制定圖文并茂的操作流程， 包裝時不遺漏任何環(huán)節(jié)，選擇尺寸合適規(guī)范的器械筐，且要規(guī)范擺放器械并加以固定，在器械籃筐外面加墊專用吸濕紙，然后再用雙層無紡布分兩次包裝，減少器械或籃筐與無紡布的直接接觸，以免造成刺破或磨損。(4)按照規(guī)范要求合理進行裝載、滅菌：裝載時在滅菌架上鋪一層棉布，輕拿輕放、不拖拉器械包，減少滅菌架欄架對無紡布的磨損。滅菌器裝載容積低于 90% ，包與包之間留有大于2 cm的間隙，物品擺放不要觸碰滅菌器的四壁。(5)根據(jù)手術(shù)器械材質(zhì)的不同，設(shè)定合理的干燥時間。 滅菌后器械包卸載冷卻時間應大于30 min[6]，無菌包待溫度降至室溫時再進行傳送或發(fā)放。

本研究發(fā)現(xiàn)，應用PDCA管理方法大大降低了醫(yī)用無紡布包裝的普外科手術(shù)器械包的濕包率、破包率，提高了滅菌成功率；降低了院內(nèi)感染發(fā)生的風險，保障了普外科手術(shù)的及時供應；增強了全體工作人員的參與意識，提高了改進和創(chuàng)新工作方法的積極性，提升了護理人員整體業(yè)務素質(zhì)，使消毒滅菌工作逐步按標準、規(guī)范進行。實踐證明，PDCA循環(huán)管理模式具有科學性、先進性和實用性，值得在消毒供應室全面質(zhì)量管理工作中推介。

[1] 曹 斌，黃立釗，王文愛,等，PDCA循環(huán)再預防剖宮產(chǎn)切口感染中的應用[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22(20)：4577-4579.

[2] 鄭茵茵. PDCA 管理模式在消毒供應室質(zhì)量管理中的應用[J].中國民族民間藥,2015,19(2):149-152.

[3] 劉春芳. 濕包形成原因與預防對策[J].醫(yī)學信息,2013,9(7):533.

[4] 楊紅雨.PDCA循環(huán)在醫(yī)院外來器械清洗質(zhì)量控制中的應用 [J].實用醫(yī)技雜志，2016,3(23):294-295.

[5] 袁志敏 .應用PDCA循環(huán)模式進行護理質(zhì)量管理[J].護理實踐與研究，2010，7(2)：75-77.

[6] 劉玉村,梁銘會. 醫(yī)院消毒供應中心崗位培訓教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2013:179.

(2017-03-01收稿 2017-06-20修回)

(責任編輯 郭 青)

裴玉芳，本科學歷，副主任護師。

066000，河北省秦皇島市第一醫(yī)院：1.消毒供應室，2.口腔科

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