黃 梅 雷春芳

(廣西貴港市人民醫(yī)院，貴港市 537100)

神經(jīng)導航系統(tǒng)在腦腫瘤切除手術中的護理配合要點與對策

黃 梅 雷春芳

(廣西貴港市人民醫(yī)院，貴港市 537100)

目的 探討神經(jīng)導航系統(tǒng)下腦腫瘤切除手術中護理配合的難點，并對此提出護理對策。方法 總結神經(jīng)導航下腦腫瘤切除手術共13例，包括頭架的使用、導航系統(tǒng)注冊、特殊體位的安置、特殊體位皮膚并發(fā)癥的防護、器械的保養(yǎng)與維護等護理配合難點與對策。結果 13例腦腫瘤切除手術均一次性直接找到病灶并有效切除，所有病例臨床癥狀均得到改善或消失，手術醫(yī)生對護理配合滿意。結論 手術室護士不僅要熟悉手術的常規(guī)護理配合，還應針對性細致地找出手術配合的要點，并解決問題。

腦腫瘤切除；神經(jīng)導航；手術配合；要點與對策

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術設備的不斷發(fā)展及神經(jīng)外科微侵襲概念的提出，神經(jīng)外科手術向著最小損傷、最大限度保存患者的神經(jīng)功能，盡可能去除病灶方面發(fā)展[1]。數(shù)字化導航系統(tǒng)應用于神經(jīng)外科手術中，能精確定位病灶，手術侵襲小，達到微創(chuàng)，且能準確定位病灶及其四周組織結構以及相互關系，提高腫瘤全切率，減少手術并發(fā)癥，使患者預后明顯改善，住院天數(shù)大為減少，大大提高了患者的生存質量。我院引進了美敦力光學數(shù)字化導航系統(tǒng)，應用于顱內腫瘤、腦血管畸形、腦腫瘤、腦室分流管放置等手術共13例，手術過程順利，醫(yī)生對護理配合滿意，現(xiàn)將手術護理配合報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年10月至2016年2月我院開展神經(jīng)導航下腦腫瘤切除手術共13例，男9例，女4例，年齡18～65歲。其中腦膜瘤4例，膠質瘤3例，顱咽管瘤1例，海綿狀血管瘤1例，腦室分流管放置3例，腦血腫1例；腫瘤位于額頂部3例，鞍區(qū)2例，后顱窩3例，顳葉2例，腦室3例。手術均實施氣管內插管全身麻醉，術中生命征穩(wěn)定，術程順利，術后均恢復良好，無并發(fā)癥。

1.2 方法 巡回護士核對手術患者無誤后帶入手術室，并為其順利建立靜脈通道，協(xié)助麻醉醫(yī)生行插管全麻，粘貼眼睛保護貼，根據(jù)腫瘤位置選擇合適的手術體位，檢查固定穩(wěn)妥，做好皮膚保護，將顱腦動力系統(tǒng)、電凝設備、吸引器、顯微鏡、神經(jīng)導航系統(tǒng)置于手術醫(yī)生方便操作的位置，協(xié)助連接導航系統(tǒng)注冊及套好顯微鏡無菌保護罩，術中嚴密觀察患者生命體征及病情變化，注意保暖，充分暴露術野的同時確?；颊弑３指麝P節(jié)的功能位，根據(jù)術中所需及時配合手術醫(yī)生使用導航系統(tǒng)定位腫瘤位置。器械護士打開器械包及術中使用的一次性無菌物品，協(xié)助消毒鋪巾，與巡回護士清點鹽水巾、紗布塊、縫針、棉片、手術器械，手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護士、器械護士四方核對無誤后由器械護士遞刀和鹽水巾切開頭皮，協(xié)助止血，保持電凝設備接觸面干凈，分離出腦腫瘤，并將其放于標本袋內，遇出血時遞棉片及電凝器止血，與巡回護士清點鹽水巾、紗布塊、縫針、棉片、手術器械無誤后協(xié)助關顱。

1.3 結果 13例腦腫瘤患者均在神經(jīng)導航下準確找到病變部位，且能做到腦腫瘤全切除，術中未出現(xiàn)大血管及靜脈竇損傷，術程順利，術后無腦脊液漏發(fā)生，安全送回病房觀察。術后半年內隨訪復查：頭痛消失，視力下降患者明顯好轉，視野缺損患者均有不同程度的改善，生命體征明顯改善，無癲癇發(fā)作現(xiàn)象，聽力恢復，無復發(fā)。

2 護理配合難點與對策

2.1 頭架使用方法 麻醉前，協(xié)助患者的肩與床前緣平齊，麻醉后，由一名醫(yī)生抱住患者頭部，巡回護士扭松手術床的頭板后將頭板取下，另一名手術醫(yī)生取三個已滅菌好的頭釘套在頭架的C型固定框架上后卡入患者頭部，卡緊后將搖臂固定旋鈕鎖緊，使頭釘固定避免移動，此時巡回護士將頭架底托插入手術床頭板處旋緊，然后將固定好的C型固定框架與頭架底托連接，調節(jié)合適的頭顱位置。

2.2 定位注冊 協(xié)助醫(yī)生擺好體位上頭架后，將導航發(fā)射器(非無菌)固定在頭架上 ，并確保患者頭部與發(fā)射器相對位置的固定。啟動導航系統(tǒng)，進入注冊界面，核對紅外線定位系統(tǒng)的角度和距離(大約2 m內)，使其與發(fā)射器之間無屏障，然后利用導航探針將患者頭皮上的標記物與術前影像資料上顯示的皮膚坐標準確地聯(lián)系起來進行注冊，使用探針定出腫瘤體表投影，確定手術入路點，設計手術切口[2]。注冊成功后，拆除術野內的非無菌的發(fā)射器、探針及定位標記。手術醫(yī)生消毒手術部位后，鋪無菌手術巾，安裝滅菌好的發(fā)射器，用于手術中指導。

2.3 特殊體位的安置—側臥位 患者插管全麻后，用眼貼膜保護眼睛，麻醉醫(yī)生站在患者頭部，負責觀察患者情況，保護氣管導管，扶托患者頭頸部，巡回護士及手術醫(yī)生分別站在手術床兩側，扶托患者肩背部、胸、腰、臀部及下肢，軸線翻身至側臥位，由巡回護士按照操作常規(guī)，將側臥位專用軟腋枕置入距腋窩10 cm 處(約一拳頭的距離)；頭部用專用頭架固定，充分暴露術野；雙上肢分別放在托手架上，外展小于90°；下側下肢彎曲60°～70°，上側下肢伸直，兩下肢之間墊軟枕，并在膝蓋處及髖部使用凝膠墊保護或者粘貼黏性敷料貼保護骨隆突處皮膚；足踝處墊條形軟枕或踝部專用凝膠墊使其懸空；用骨盆固定器分別在患者髂前上棘和骶尾部固定兩側，骨盆固定器與患者之間置沙袋或海綿墊，前側置于髂前上棘處，注意要保護好男性會陰部，防止受壓，后側置于骶尾部，膝上10 cm用約束帶固定雙下肢。

2.4 特殊體位的安置—俯臥位 在手術床上按要求擺放好位于胸腹兩側的啫喱軟墊，小腿處擺放好枕頭及凝膠墊。待患者在平車上插管全麻后，將平車平齊手術床，用眼貼膜保護眼睛，將患者雙上肢放于身體兩側，由麻醉醫(yī)生與一名手術醫(yī)生位于患者頭部，平車與手術床兩側各2～3人，麻醉醫(yī)生分離通氣接管，手術醫(yī)生托頭頸部，平車一側的人員托扶患者背部、胸、腰及雙下肢，步調一致，將患者軸線向手術床翻轉，對側人員負責及時接住患者，俯臥于事先擺放好的啫喱軟墊上；迅速移走平車，麻醉師立即接上通氣管道保持管道通暢，觀察生命體征；巡回護士協(xié)助手術醫(yī)生上好頭架固定頭部，充分暴露術野；巡回護士檢查啫喱軟墊與患者身體對接是否合適，檢查胸腹是否懸空，不能受壓，避免男性會陰部、女性乳房受壓；雙小腿略上翹，與大腿之間呈30°～ 45°；將雙足踝部置于條形軟枕上，足尖自然下垂并懸空；將雙上肢沿關節(jié)生理旋轉方向和活動度自然置于身體兩側并固定；可在髂前上棘及膝蓋等骨隆突處粘貼黏性敷料貼保護皮膚。

2.5 特殊體位皮膚并發(fā)癥的防護 術前巡回護士應用壓瘡風險評估表進行評估，全面了解患者情況，包括病情，既往心、肺、肝、腎及糖尿病病史，以及手術部位、體位、手術方式、麻醉方式、預計手術時間、特殊手術因素[3]。然后采取相應干預措施，包括：①常規(guī)執(zhí)行手術體位擺放的基本原則和要求；②骨隆突受壓部位使用賽膚潤噴劑或黏性敷料貼保護，以及墊好凝膠體位墊；③嚴格落實術中保溫措施，術中注意非手術野部位遮蓋；④保持受壓接觸皮膚處的布巾干燥、平整，防止皮膚消毒液、沖洗液流至受壓部位；⑤術前確認手術中所需器械及物品準備完好，術中積極配合，盡量縮短手術時間；⑥術后發(fā)現(xiàn)有局部受壓皮膚發(fā)紅時，立即解除壓力，避免按摩并認真做好交接班工作及備案。

2.6 器械的保養(yǎng)及維護 導航系統(tǒng)及顯微鏡屬貴重儀器，應由專人管理，定期清潔保養(yǎng)，導航工作站僅限于進行手術計劃和術中治療使用，嚴禁進行其他無關操作，防止病毒侵犯，破壞系統(tǒng)功能[4]。每次手術結束后按電腦工作站所提示內容逐步關機。術前使用的發(fā)射器和探針應固定存放好，注意保護探針精細的尖端避免受損壞，防止碰撞斷裂，手術臺上使用的另一套發(fā)射器、探針和光學反射球清洗時要輕柔，避免清洗過度損壞光學反射球的磨砂面，光學反射球需低溫低壓消毒滅菌。手術室護士應配合專業(yè)技術人員定期對導航系統(tǒng)進行調試維護，確保儀器良好的使用。顯微鏡使用后務必在帶電狀態(tài)下將各關節(jié)回收到位，鏡頭用專業(yè)擦鏡液、擦拭紙擦拭干凈備用。

3 體 會

3.1 安裝頭架時的注意事項 操作前醫(yī)務人員必須經(jīng)過專門的培訓，并且熟知頭顱解剖，明確手術入路及術中操作要求。醫(yī)務人員進行有效溝通，意見統(tǒng)一，先擺體位，固定穩(wěn)妥后再上頭架，以保證足夠的人力擺放體位或安裝頭架，確?；颊咴跀[放體位及上頭架過程中的安全[5]。上完頭架后檢查頭顱穩(wěn)定性、生命體征、壓迫程度，確認無異常情況后可進行下一步操作。

3.2 注冊定位操作的注意事項 護士在配合醫(yī)生定位時應注意頭部標記物是否移位，頭架固定是否穩(wěn)妥、準確，同時術中必須避免碰撞紅外線發(fā)射器，發(fā)射器與接收器之間必須無障礙物阻擋，并分清滅菌前以及滅菌后所使用的定位器械。一般接收器擺于手術床頭左側，高分辨率顯示器擺于手術床尾右側，顯微鏡擺放于手術床左側。

3.3 特殊體位的注意事項 特殊體位擺放過程中，既要符合手術操作的需要，又要考慮到患者的耐受性；手術部位暴露充分；保持各管道通暢；大血管、神經(jīng)不受壓，靜脈回流良好、肢體固定要加襯墊、松緊適合；骨隆突處使用壓瘡防護貼以及凝膠體位墊；上肢外展不超過90°，四肢不可過分牽拉，應保持靜脈輸液通暢；做好術前術中術后評估并記錄。

新技術的不斷引進，手術方法、器械、儀器設備的不斷推陳出新，不僅要求手術醫(yī)生具有高超的專業(yè)技術，同時也離不開先進的儀器、設備和其他醫(yī)務人員的密切配合[6]，對手術室護士整體素質和專業(yè)水平的要求越來越高，我們應積極學習新技術，開闊視野，在手術配合方面要考慮周全，熟悉手術步驟，醫(yī)護間默契的配合是手術成功的重要保證。手術室護士還需兼顧優(yōu)質護理的重要性，既要保證手術的順利進行，也要注重在瑣碎的工作中突破難點，達到真正的優(yōu)質護理服務。

[1] 韋南茉,賴海燕,謝小璣,等.神經(jīng)外科顯微導航手術的配合[J].南方護理學報,1999,6(5):9-10.

[2] 姜 雪,陳紊蘭,付 磊,等.神經(jīng)導航下腦腫瘤切除術的手術配合[J].護理學雜志,2004,19(2):54-55.

[3] 趙春英.顱腦手術中發(fā)生急性壓瘡的高危因素及護理[J].中國醫(yī)藥指南,2015,13(26):232-233.

[4] 陶孝云,李有煥.導航下經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除術的護理配合[J].全科護理,2014,12(27):2549-2550.

[5] 唐明鳳.頭架在神經(jīng)外科手術中應用的風險與對策[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2014,30(17):2674-2675.

[6] 胡靈娜.神經(jīng)外科手術護理配合的體會[J].當代護士(學術版),2015,(2):89-90.

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1673-6575(2017)02-0289-03

10.11864/j.issn.1673.2017.02.44

2017-01-11

2017-03-09)