龔義偉 區(qū)軍杰 李海濱 彭承東 胡 海

(廣西梧州市人民醫(yī)院普外科，梧州市 543000)

經(jīng)皮肝穿刺膽管直接造瘺碎石技術(shù)的臨床應(yīng)用

龔義偉 區(qū)軍杰 李海濱 彭承東 胡 海

(廣西梧州市人民醫(yī)院普外科，梧州市 543000)

目的 探討經(jīng)皮肝穿刺膽道直接造瘺碎石技術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效及優(yōu)勢。方法 39例肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石患者，采用經(jīng)皮肝穿刺膽道直接造瘺，硬質(zhì)膽道鏡碎石取石的方法進(jìn)行治療。結(jié)果 39例患者中，30例一次成功行經(jīng)皮肝穿刺膽道直接造瘺及硬質(zhì)膽道鏡碎石、取石術(shù)，8例急性重癥膽管炎患者先穿刺引流，控制感染，分次碎石取石；1例穿刺過程發(fā)現(xiàn)穿刺瘺口出血，右側(cè)胸腔積氣，暫停手術(shù)，2 d后改開放手術(shù)，術(shù)中經(jīng)膽總管、右側(cè)肝捫及結(jié)石處切開取石，膽道碎石?；颊咦≡核槭?～4次，平均2次。15例術(shù)后仍有少許殘余結(jié)石。手術(shù)時間50～120 min，平均90 min；術(shù)中出血量5～500 mL，平均30 mL；住院天數(shù)6～15 d。術(shù)后并發(fā)右側(cè)胸腔積液和右下肺不張5例，經(jīng)非手術(shù)方法治愈。無明顯膽瘺、膽汁性腹膜炎發(fā)生。結(jié)論 經(jīng)皮肝膽道造瘺硬質(zhì)膽道鏡碎石治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，尤其對膽道擴(kuò)張明顯、多次膽道術(shù)后復(fù)發(fā)或殘留的復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石是一種安全、有效、創(chuàng)傷小、易重復(fù)的方法，是安全有效的。

經(jīng)皮肝膽道造瘺； 肝內(nèi)膽管結(jié)石； 硬質(zhì)膽道鏡

膽道結(jié)石是兩廣地區(qū)常見病、多發(fā)病，尤其是在農(nóng)村群眾中多發(fā)。手術(shù)治療后易復(fù)發(fā)，導(dǎo)致農(nóng)村群眾因病喪失勞動力、返貧，嚴(yán)重者危及生命。故提高膽道結(jié)石的治療水平，保障廣大群眾身體健康，意義重大。我院2015年5月到廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院學(xué)習(xí)、引進(jìn)了經(jīng)皮肝穿造瘺技術(shù)，結(jié)合硬質(zhì)膽道鏡碎石術(shù)應(yīng)用于臨床，至2017年2月共治療了39例肝內(nèi)膽管結(jié)石，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年6月至2017年2月在我院接受肝內(nèi)外膽管結(jié)石的患者39例，其中男21例，女18例，年齡45～78歲,平均62.5歲。結(jié)石部位：左肝膽管并膽總管結(jié)石11例；右肝膽管結(jié)石9例；左右肝膽管結(jié)石6例；左右肝膽管合并膽總管結(jié)石13例。其中繼發(fā)急性重癥膽管炎8例；術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)30例；無手術(shù)史9例。

1.2 手術(shù)器械與設(shè)備 攝像系統(tǒng)、5 mm硬質(zhì)膽道鏡(德國 Wolf 公司)、彈道碎石機(jī)(廣州市捷倫醫(yī)療器械公司)、可調(diào)壓灌注泵、C形臂X線機(jī)、超滑導(dǎo)絲、8～16F系列擴(kuò)張器、鞘管(14F、16F、18F各一條)、5F取石網(wǎng)籃、硬鏡取石鉗。

1.3 手術(shù)方法 先行經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)或經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(PTCD)，根據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石的部位選擇穿刺入路：左肝管入路位于劍突下、右肋弓下緣的腹壁；右肝管入路為右側(cè)肋間。在超聲定位下，硬膜外麻醉或全麻下，經(jīng)皮肝穿刺目標(biāo)膽管，回抽到膽汁后放入超滑導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲置入8～16F擴(kuò)張器依次擴(kuò)張，再經(jīng)擴(kuò)張器送入鞘管，建立操作通道；隨即應(yīng)用硬質(zhì)膽道鏡經(jīng)鞘管直達(dá)目標(biāo)膽管，同時接可調(diào)壓灌注泵持續(xù)向目標(biāo)膽管灌注生理鹽水，找到結(jié)石后用網(wǎng)籃套取或碎石后鉗夾或用水沖的方式取石，結(jié)束手術(shù)前經(jīng)穿刺竇道置入引流管引流。術(shù)后禁食6 h，常規(guī)使用抗生素3 d，根據(jù)情況調(diào)整抗生素品種或用量。術(shù)后經(jīng)引流管造影，若仍有結(jié)石殘留則經(jīng)竇道再次取石。結(jié)石過多，一次難以取凈者，可于3 d后重復(fù)再取。如果炎癥嚴(yán)重，血小板水平低，生命征不穩(wěn)，經(jīng)導(dǎo)絲置入導(dǎo)管引流，炎癥控制后先出院，1個月后復(fù)診行膽道鏡取石術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價 記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及并發(fā)癥等情況。術(shù)后常規(guī)經(jīng)竇道引流管行膽道造影，復(fù)查CT，了解肝內(nèi)外膽管通暢情況及是否有殘石。

2 結(jié) 果

39例中，30例一次性成功行經(jīng)皮肝穿刺膽道直接造瘺及硬質(zhì)膽道鏡碎石、取石術(shù)，8例急性重癥膽管炎患者先穿刺引流，控制感染，肝功恢復(fù)后分次碎石、取石；1例穿刺過程發(fā)現(xiàn)穿刺瘺口出血，右側(cè)胸腔積氣，暫停手術(shù)，2 d后改開放手術(shù)，術(shù)中經(jīng)膽總管、右側(cè)肝捫及結(jié)石處切開取石，經(jīng)膽道碎石。患者住院碎石1～4次，平均 2次。15例仍有少許殘余結(jié)石。手術(shù)時間 50～120 min，平均90 min；術(shù)中出血量5～500 mL，平均30 mL；住院天數(shù)6～15 d。術(shù)后并發(fā)右側(cè)胸腔積液和右下肺不張5例，經(jīng)非手術(shù)方法治愈。無明顯膽瘺、膽汁性腹膜炎發(fā)生。

3 討 論

肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)原則是清除病灶，解除梗阻，通暢引流[1]。這一原則沿用至今仍然是肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的基本原則。以前是通過開放手術(shù)顯露肝、膽道來達(dá)到治療目的，但是這個方法創(chuàng)傷巨大，反復(fù)多次后粘連嚴(yán)重，影響再次治療。劉衍民等[2]提出改良的經(jīng)皮肝穿刺膽管直接造瘺肝內(nèi)膽管結(jié)石碎石技術(shù)，給我們提供了另一種途徑。改良的經(jīng)皮肝穿刺膽管直接造瘺肝內(nèi)膽管結(jié)石碎石技術(shù)是在PTC、PTCD技術(shù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合了經(jīng)皮腎穿刺碎石技術(shù)，將硬質(zhì)腎鏡應(yīng)用到膽道外科。PTCD是一項傳統(tǒng)的技術(shù)，如何穿進(jìn)膽管是關(guān)鍵，穿中膽管意味著成功一半。何煉圖等[3]認(rèn)為經(jīng)皮肝膽道鏡(PTCS)術(shù)最適宜在B超介導(dǎo)下穿刺，最佳穿刺點是位于前入路，劍突下右肋緣區(qū)域，除非是特別靠近右肋以及右后肋的右肝膽管結(jié)石，否則均不宜采用外側(cè)及后側(cè)穿刺途徑。PTCS的要求是穿刺方向與目標(biāo)膽管成銳角(并行狀態(tài))并朝向肝門，如此有利于膽道鏡的操作使之在一條較為流暢的管道中進(jìn)行，并利于結(jié)石、膽道狹窄的處理。在瘺道擴(kuò)張過程中，必須在X線透視的監(jiān)護(hù)下順著導(dǎo)絲進(jìn)入膽道。擴(kuò)張竇道達(dá)16F或18F后，置鞘管形成瘺道壁， 避免下一步操作中增加肝臟損傷出血，方便硬質(zhì)膽道鏡進(jìn)出。軟質(zhì)鞘管的應(yīng)用，解決了操作過程瘺道壁不穩(wěn)定、易加重裂傷出血膽瘺的問題。

王平等[4]提出經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺硬性膽道鏡碎石法的適應(yīng)證：①已行包括膽腸內(nèi)引流術(shù)在內(nèi)多次手術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石又復(fù)發(fā)者；②不能、不宜或患者多次手術(shù)不愿意采取其他技術(shù)治療的肝內(nèi)外膽管結(jié)石；③膽管擴(kuò)張0.3 cm以上，原則上膽管擴(kuò)張越粗越易于穿刺成功；④合并有膽管狹窄存在的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，行胰十二指腸鏡逆行插管困難或操作失敗者；⑤肝內(nèi)膽管存在單純可逆性狹窄者。禁忌證：①有明顯出、凝血功能障礙者；②患者狀態(tài)差，有明顯心肺功能障礙，無法耐受手術(shù)或有生命垂危者；③肝內(nèi)膽管不擴(kuò)張者；④肝功能衰竭者。

本組病例中，只要不是急性感染期，都成功應(yīng)用該技術(shù)，取得良好療效，證實經(jīng)皮肝穿刺膽道直接造瘺肝內(nèi)膽管結(jié)石碎石技術(shù)是可行的。經(jīng)皮肝穿刺膽道直接造瘺肝內(nèi)膽管結(jié)石碎石技術(shù)的局限是[4]：①穿刺膽管是盲穿，前面下段擴(kuò)張的膽管易穿中，上段后面膽管難穿，有風(fēng)險，特別是右肝結(jié)石并肝萎縮的患者。本組1例穿刺過程出血導(dǎo)致暫停手術(shù)，2 d后改開放手術(shù)，原因為右肝4、5段萎縮，8段膽管結(jié)石，導(dǎo)致穿刺中門脈右支出血。②如果手術(shù)時間過長，患者腸道內(nèi)積水多，容易引起嘔吐、腹脹、水中毒、發(fā)熱等不適。③結(jié)石殘留也是不可避免，特別是邊緣部位的膽管結(jié)石殘留率高。本組39例術(shù)后復(fù)查，15例有不同程度的結(jié)石殘留，主要是邊緣部位。故術(shù)后常規(guī)留置膽道引流管，術(shù)后定時復(fù)查是常規(guī)。

對術(shù)中出血問題，一旦發(fā)生應(yīng)立即止血，避免失血過多。本組術(shù)中出血5～500 mL，平均30 mL，多發(fā)生于膽道穿刺、竇道擴(kuò)張時，若網(wǎng)籃取石中強(qiáng)行拖拉較大結(jié)石可造成膽管壁損傷，也會造成出血[5]。本組術(shù)中出血者較少，生命征均穩(wěn)定，無膽道出血情況出現(xiàn)。

綜上所述，經(jīng)皮肝硬質(zhì)膽道鏡取石治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石效果好，尤其對不接受開放手術(shù)、多次行膽道手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)或殘留的復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石的處理是一種安全、 創(chuàng)傷小、 有效且易重復(fù)的治療方法，具有微創(chuàng)的特點，有推廣應(yīng)用價值。

[1] 黃志強(qiáng),劉永雄.肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療：40年回顧[J].肝膽胰脾外科雜志,1997,3(1)：2-6.

[2] 劉衍民,曾可偉,王純忠,等.改良的經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石(附15例報告)[J].外科理論與實踐,2004,9(6)：485-486.

[3] 何煉圖,湯 慶,陳綺璐,等.超聲引導(dǎo)在經(jīng)皮肝膽道鏡治療肝膽管結(jié)石中的應(yīng)用[J].中華生物醫(yī)學(xué)工程雜志,2015,21(1)：81-83.

[4] 王 平,陳小伍,王槐志,等.經(jīng)皮肝膽道鏡碎石在治療肝膽管結(jié)石中的應(yīng)用[J].中國內(nèi)鏡雜志,2013,19(5)：511-515.

[5] 李新建,汪泓,姚斌,等.腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)中應(yīng)用硬質(zhì)腎鏡與纖維膽道鏡的療效比較[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2016,11(5):765-767.

R 657.4+2

B

1673-6575(2017)02-0274-02

10.11864/j.issn.1673.2017.02.38

2017-01-13

2017-03-10)