黃清華 覃慶洪

(1 廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科一病區(qū)，南寧市 530021；2 廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科二病區(qū)，南寧市 530021)

·微創(chuàng)教學·

B超引導下麥默通微創(chuàng)旋切活檢或切除之規(guī)范化教學培訓的臨床實踐▲

黃清華1覃慶洪2

(1 廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科一病區(qū)，南寧市 530021；2 廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科二病區(qū)，南寧市 530021)

B超引導下麥默通(mammotome)微創(chuàng)旋切活檢或切除在乳腺疾病診療中發(fā)揮著重要作用，而對乳腺外科醫(yī)師進行B超引導下麥默通微創(chuàng)旋切活檢或切除的規(guī)范化教學培訓是乳腺外科診療臨床實踐的重要組成部分，但我國尚缺乏統(tǒng)一的教學培訓模式，培訓效果良莠不齊。本文結合臨床教學實踐經(jīng)驗，探討通過多種教學手段及培訓模式開展乳腺外科醫(yī)師的B超引導下麥默通微創(chuàng)旋切活檢或切除的規(guī)范化教學培訓，提高教學質量。

B超；麥默通旋切術；教學

微創(chuàng)醫(yī)學已成為現(xiàn)代醫(yī)學的核心部分，外科微創(chuàng)化的理念已深入到各個領域[1-3]。本世紀伊始，麥默通真空輔助旋切系統(tǒng)被我國衛(wèi)生管理部門批準廣泛用于臨床，B超引導下麥默通真空輔助旋切系統(tǒng)手術也逐漸在我國推廣，目前該技術被廣泛應用于乳腺腫物或病變活檢與切除。但是,我國B超引導下麥默通微創(chuàng)旋切活檢或切除在操作準入、質量控制和規(guī)范制定等方面仍非常不健全。乳腺外科低年資醫(yī)師的麥默通微創(chuàng)旋切操作相關教育和培訓尚沒有統(tǒng)一的標準或指南，教學培訓落后于技術的發(fā)展，嚴重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛較多。在我區(qū)，B超引導下麥默通微創(chuàng)旋切活檢或切除診療技術已遍及市級以上醫(yī)院，甚至是部分縣級醫(yī)院。但由于我區(qū)B超引導下麥默通微創(chuàng)旋切活檢診療技術起步晚，近年來普及迅速而廣泛，所以技術發(fā)展極不均衡。因此，對B超引導下麥默通微創(chuàng)旋切活檢或切除進行規(guī)范化教學和培訓已越來越迫切。

1 麥默通微創(chuàng)旋切簡介

麥默通(mammotome)真空輔助旋切系統(tǒng)由美國強生公司于1994年研發(fā)問世[4]，該系統(tǒng)由真空抽吸泵和旋切刀頭等組成。旋切刀頭與空芯活檢針相似,由套管和針芯構成，配合真空抽吸，在具有特殊的傳送裝置傳送并且在不退出套管的情況下，通過針芯的運動將切除標本運送出體外，并可進行重復多次切割，可獲取多個組織樣本進行組織病理學診斷。其具有定位準確、創(chuàng)傷小、出血少、切除病變徹底及瘢痕不明顯等優(yōu)點。麥默通真空輔助旋切系統(tǒng)推出的最初目的是克服傳統(tǒng)的活檢方式獲取標本量不足及定位不準而提高活檢的準確率，一開始僅用于乳腺病變活檢。隨著技術的不斷完善以及多種優(yōu)點的顯現(xiàn)，2002年麥默通真空輔助旋切系統(tǒng)被美國FDA批準用于乳腺良性腫物或病變完全切除手術[5-7]。麥默通手術一般需要在影像學輔助檢查下進行，如超聲、X線鉬靶、MRI的輔助等，目前我國應用最廣泛的是B超引導下麥默通微創(chuàng)旋切活檢或切除。

2 以基礎評估為基石，因材施教

來自不同級別各家醫(yī)院的乳腺外科進修醫(yī)生以及乳腺外科低年資住院醫(yī)生，在學習前個體水平差異很大，為滿足不同層次學員的不同需求，教學培訓時采用分組教學、因材施教的個體化規(guī)范化教學模式。實施教學培訓的老師對每位學員建立個人學習檔案，了解學員是否操作過乳腺B超檢查及麥默通微創(chuàng)旋切、熟悉程度如何、操作例數(shù)等，以及擬定學習周期和期望達到的預期效果。學前評估是整個教學培訓過程的起始環(huán)節(jié)，也是極其重要的一個環(huán)節(jié)。實施教學培訓前，我們根據(jù)每一位學員自身的特點及需要制定個體化的教學培訓方案。教學培訓分為初級班和高級班。初級班學員多數(shù)基礎比較薄弱，不熟悉乳腺B超檢查操作，甚至從未操作過乳腺B超檢查及麥默通微創(chuàng)旋切相關操作。初級班以學習B超乳腺檢查的基本操作為主，培養(yǎng)目標為熟練操作乳腺B超檢查并能對超聲影像學下乳腺常見疾病表現(xiàn)做出正確診斷，并要求學員掌握旋切刀定位的要點及注意事項。高級班學員具有較為扎實豐富的理論知識，可掌握B超引導下麥默通微創(chuàng)旋切活檢或切除操作。高級班要學習B超引導下麥默通旋切活檢或切除治療，包括乳腺單(多)發(fā)囊腫、單(多)發(fā)纖維瘤等，以及惡性病變部分(全部)切除活檢等。通過建立上述教學培訓模式，為每一位學員制定出針對性強的個體化教學培訓方案計劃，做到因人施教，因材施教。

3 注重相關理論學習，培養(yǎng)素質

B超引導下麥默通微創(chuàng)旋切操作有一定的風險和難度，培養(yǎng)學員良好的醫(yī)德醫(yī)風、高度的責任心以及帶教老師在實施教學培訓過程中強調(diào)風險意識應貫穿于整個教學環(huán)節(jié)中。初級班學員剛開始時操作容易失敗，可能會給患者帶來極大痛苦。實施操作前與患者多溝通，了解患者對治療效果的期望及術后并發(fā)癥的憂慮等，操作前應盡量詳細的做好解釋工作，消除恐慌及疑慮心理，盡量取得信任及配合。操作時時刻注意患者的感受，當出現(xiàn)不適時應立即停止操作，仔細詢問，在減輕或消除患者不適后方可繼續(xù)進行操作。操作時動作仔細輕柔，不可粗暴操作，同時應多傾注愛心、細心和耐心，以確?；颊甙踩＿@不僅僅是對患者負責，也是對醫(yī)生的基本要求及自我保護。教學培訓時應將PBL(problem-based learning，PBL)教學模式引入整個活動實踐中[8-10]。PBL教學時選擇實用性強的臨床常見病和多發(fā)病，根據(jù)制定的教學計劃及學員知識結構，結合病例提出相關問題，鼓勵學員通過網(wǎng)絡查閱文獻、教學視頻等多種學習媒介進行預習, 學習乳腺的解剖學、組織學和生理學相關背景知識，以及乳腺常見和多發(fā)疾病的發(fā)生機制，研讀超聲圖譜、學習乳腺病理學等。學員在理論學習及實際操作學習過程中往往會遇到難點及疑問，這時應引導并鼓勵學員通過多種學習媒介自主探究學習，形成自己的觀點，并制作成多媒體課件進行教學小組討論學習及解答，由帶教老師進行糾正、補充及講解。通過PBL這種教學學習方式，充分調(diào)動每位學員學習的積極主動性，提高學習興趣及綜合分析能力。在這個理論學習過程中熟悉并掌握麥默通微創(chuàng)旋切的原理、結構特點及各按鈕、各附件的位置和作用, 掌握各種乳腺疾病的B超影像學描述及診斷；嚴格掌握乳腺麥默通微創(chuàng)旋切適應證、禁忌證及相關并發(fā)癥等；嚴格掌握麥默通微創(chuàng)旋切治療的術前準備、術后注意事項以及并發(fā)癥的處理等。我們也結合廣西實踐編寫乳腺外科專業(yè)麥默通微創(chuàng)旋切治療手冊供學員們學習借鑒。最后進行一系列相關考核。這種以問題為核心、以學員為主題的PBL教學模式，提高了教學培訓效率，為麥默通微創(chuàng)旋切實踐操作奠定了扎實的理論基礎。

4 初期觀摩教學，指導操作

在實踐培訓初期，學員以觀摩為主，先觀摩老師操作，增加感性認識，熟悉B超下各種病變的影像學表現(xiàn)，掌握最佳旋切部位的選擇原則及方法操作、注意事項。在指導操作階段：B超定位局部浸潤麻醉操作熟練后，在帶教老師指導下，學員根據(jù)已經(jīng)獲得的感性認識模仿實踐操作，通過“一對一，手把手”的規(guī)范教學法進行實際訓練，期間帶教老師可教授學員一些較為復雜的操作技巧。帶教老師站在學員身后共同操作練習。帶教老師注重培養(yǎng)學員服務意識、風險意識；應規(guī)范學員的操作手法和技巧，在可能出現(xiàn)不規(guī)范手法、危險動作苗頭前及時終止操作；遇到復雜情況，帶教老師應及時干預制止，避免“放手”操作的盲目性。指導學員實際操作過程中要做到全程“放手不放眼”，這樣不僅提高了針對性和對關鍵技術的認識，也增強了學員的積極性和自信心。近年來我們先后舉辦了多期全區(qū)培訓班并多次派出骨干到區(qū)內(nèi)各地開展教學，學員普遍反映教學效果明顯并受到廣泛好評。

5 適當獨立操作，嚴格分級考核

學員經(jīng)上述培訓后基本上可掌握麥默通微創(chuàng)旋切的基礎操作和乳腺超聲的初步診斷技術，經(jīng)過考核后合格的學員,可在帶教老師的陪同指導下進行適當?shù)莫毩⒉僮鳌W員獨立操作時應該選擇病情相對較輕、較為配合及身體耐受性好的病例。學員獨立操作時期，帶教醫(yī)師須進一步提高風險意識，更應進一步采取“放手不放眼”的指導措施，現(xiàn)場跟蹤點評，學員出現(xiàn)問題時及時接手進行處理更正，避免給病人帶來不必要痛苦，杜絕醫(yī)療事故及醫(yī)患糾紛的發(fā)生。學員獨立操作后，鼓勵其重復練習以熟練掌握操作。引導學員仔細體會每個操作步驟及技巧，查缺補漏并及時總結，提高操作和診療水平。我們的整個教學培訓過程做到既有集中演示、講評及總結，又有個體化教學，并進行嚴格的理論及操作分級考核。每一階段考核合格后方可進入下一階段的相關培訓。理論考試合格后方可進行實踐操作，最后通過帶教老師考核實際操作后，方可頒發(fā)結業(yè)證書。這種整合式學習的過程，極大拓展了學員自身的臨床醫(yī)學知識面，提高了操作水平，并且可預防可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其他風險。

6 持續(xù)評價反饋，跟蹤評估

我們的教學培訓模式為專人帶教、多人幫扶的模式。通過帶教老師定期與學員進行溝通，發(fā)放調(diào)查問卷等方法手段，及時了解學員的學習狀態(tài)、學習進程及培訓效果等。對于學員工作中遇到的實際問題，做到盡力答疑解惑，指導并幫助他們解決實際問題。學員實際工作中遇到的困難及反饋的情況，也為我們進一步調(diào)整和改善教學培訓提供依據(jù)。我們?yōu)槊课慌嘤枌W員建立學員檔案，根據(jù)學員的聯(lián)系方式，進一步跟蹤學員回原單位后開展工作情況，學員在實際工作中碰到問題可以隨時聯(lián)系我們進行遠程咨詢，提供技術幫扶指導。這種模式有利于我們制定更具有針對性的教學計劃或培訓方法，從而進一步提高教學質量。

7 狠抓師資力量的培養(yǎng)及建設

B超引導下麥默通微創(chuàng)旋切活檢或切除的規(guī)范化教學培訓，需要有受過嚴格系統(tǒng)訓練的優(yōu)秀師資隊伍，帶教老師自身理論水平及實際操作能力直接影響教學質量。為提高教師的理論知識、實踐操作水平等教學能力，我們積極安排帶教老師參加國內(nèi)外學術會議、學習班及培訓班，并定期邀請國內(nèi)外知名專家來作理論培訓及演示操作等，同時定期將帶教教師送出進行短期培訓，拓展思路、開拓眼界，提高師資力量的綜合能力。我們要求帶教老師定期進行示范授課，言傳身教，師資同樣須定期進行考核，以多樣化教學手段充實并規(guī)范師資力量，更好地服務于臨床教學，提高教學質量。

B超引導下麥默通微創(chuàng)旋切技術是專業(yè)性及實踐性很強的技術，近年由于乳腺疾病發(fā)病率增加及女性自身保健意識的增強，對于B超引導下麥默通微創(chuàng)旋切活檢或切除培訓規(guī)范化的要求越來越迫切和嚴格。我們上述的規(guī)范化教學培訓模式，不僅提高了培訓學員的綜合素質，使學員在較短的時間內(nèi)掌握B超引導下麥默微創(chuàng)通旋切診療技術，而且也促進我們不斷地完善自身，實現(xiàn)“教學相長”，更好服務臨床，使更多患者受益。

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廣西醫(yī)科大學教育教學改革2014年立項項目(編號：2014XJGA19)

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