植中敬 江志遠(yuǎn) 陳慕維 邵少慰 沓世念 吳登東

(廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院 1 消化內(nèi)科；2 普外科；3 病理科，肇慶市 526000)

納米碳淋巴結(jié)示蹤劑在腸鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中的臨床意義▲

植中敬1江志遠(yuǎn)2陳慕維1邵少慰3沓世念1吳登東2

(廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院 1 消化內(nèi)科；2 普外科；3 病理科，肇慶市 526000)

目的 探討納米碳示蹤劑在腸鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中的臨床意義。方法 將62例結(jié)直腸癌患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各31例。對(duì)照組被確診后直接行結(jié)直腸癌根治術(shù)。觀察組在術(shù)前1天接受腸鏡下多點(diǎn)黏膜下注射納米碳示蹤劑，次日接受結(jié)直腸癌根治術(shù)，術(shù)中以納米碳黑染淋巴結(jié)為指導(dǎo)擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍。以術(shù)后淋巴結(jié)病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)納米碳示蹤劑黑染淋巴結(jié)預(yù)測(cè)陽(yáng)性淋巴結(jié)的準(zhǔn)確性及對(duì)陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出率的影響。結(jié)果 對(duì)照組共檢出淋巴結(jié)750枚，經(jīng)病理證實(shí)淋巴結(jié)陽(yáng)性患者12例，陽(yáng)性淋巴結(jié)61枚，總檢出率8.13%(61/750)。觀察組共檢出淋巴結(jié)869枚，淋巴結(jié)陽(yáng)性患者17例，陽(yáng)性淋巴結(jié)96枚，總檢出率為11.05%(96/869)。兩組陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中96枚病檢陽(yáng)性淋巴結(jié)中被納米碳黑染的有48枚，黑染率為50.0%(48/96)。納米碳示蹤劑標(biāo)記黑染淋巴結(jié)預(yù)測(cè)淋巴結(jié)陽(yáng)性患者的靈敏度為64.7%，特異度為85.7%，準(zhǔn)確度為74.2%。結(jié)論 術(shù)前納米碳示蹤劑標(biāo)記結(jié)直腸癌前哨淋巴結(jié)對(duì)術(shù)中淋巴結(jié)清掃具有指導(dǎo)意義，能提高結(jié)直腸癌根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃數(shù)量以及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出率。

結(jié)直腸癌；納米碳；黏膜下注射；示蹤；檢出率

我院采用術(shù)前腸鏡下黏膜下注射納米碳示蹤劑標(biāo)記結(jié)直腸癌前哨淋巴結(jié)指導(dǎo)根治術(shù)淋巴結(jié)清掃的方法，提高了淋巴結(jié)清掃數(shù)量和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2013年12月至2015年10月收治的62例原發(fā)性結(jié)直腸癌患者隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組，每組31例。觀察組男18例，女13例，年齡42～68(40±11.46)歲，<50歲16例，≥50歲15例；對(duì)照組男17例，女14例，年齡45～67(41±11.32)歲，<50歲17例，≥50歲14例；觀察組腫瘤位于左半結(jié)腸22例，右半結(jié)腸9例；對(duì)照組腫瘤位于右半結(jié)腸20例，左半結(jié)腸11例；治療組高分化21例，低分化10例，對(duì)照組高分化19例，低分化12例?；颊呔研g(shù)前告知并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：能耐受根治術(shù)的原發(fā)性結(jié)直腸癌患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者；②家族性息肉性結(jié)腸癌、遺傳性非息肉性結(jié)腸癌和克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎惡變患者；③因全身狀態(tài)和各臟器功能不能耐受手術(shù)和麻醉者；④腫瘤已發(fā)生廣泛遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移致使無(wú)法完整切除者[1]。

1.3 方法

1.3.1 設(shè)備及藥品 富士能電子腸鏡；復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(深圳萬(wàn)和制藥)；注射針(南京微創(chuàng))；納米碳示蹤劑(重慶萊美藥業(yè)有限公司，每支1 mL，含納米碳50 mg)。

1.3.2 手術(shù)方法 腸鏡下黏膜下注射納米碳示蹤劑標(biāo)記方法于術(shù)前1 d執(zhí)行。腸道準(zhǔn)備成功后行常規(guī)結(jié)腸鏡檢查，術(shù)中充分暴露病灶，再次確定病變部位，分別于癌腫肛側(cè)及口側(cè)1 cm處四個(gè)象限分別選取3～4點(diǎn)為穿刺點(diǎn)(如癌腫致腸鏡難以通過到達(dá)口側(cè)時(shí)，則于癌腫肛側(cè)選取3～4點(diǎn)分別行黏膜下注射)[2]。

1.3.3 手術(shù)方式的選擇 兩組均由普外科同一醫(yī)療團(tuán)隊(duì)完成結(jié)直腸癌根治術(shù)，按標(biāo)準(zhǔn)清掃各組區(qū)域淋巴結(jié)，觀察組再根據(jù)納米碳黑染淋巴結(jié)擴(kuò)大清掃范圍。

1.3.4 病理學(xué)檢查 術(shù)后分別計(jì)數(shù)兩組檢出淋巴結(jié)數(shù)目，觀察組同時(shí)統(tǒng)計(jì)納米碳黑染淋巴結(jié)數(shù)目及病檢陽(yáng)性納米碳黑染淋巴結(jié)數(shù)目。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組分期情況 觀察組術(shù)后T分期情況：T12例，T24例，T311例，T414例，治療組術(shù)后T分期情況：T13例，T25例，T311例，T412例；治療組術(shù)后N分期情況：N016例，N19例，N26例，對(duì)照組術(shù)后N分期情況：N018例，N110例，N23例。

2.2 淋巴結(jié)檢出率 對(duì)照組檢出淋巴結(jié)750枚，經(jīng)病理證實(shí)陽(yáng)性淋巴結(jié)患者12例，陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目為 61枚。觀察組共檢出淋巴結(jié)869枚，陽(yáng)性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為96枚，其中被納米碳黑染淋巴結(jié)48枚，黑染率為50.00%。兩組陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.903，P=0.048)。

2.3 敏感度與特異度 觀察組中經(jīng)病理證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者17例，11例患者發(fā)現(xiàn)黑染淋巴結(jié)；病檢提示淋巴結(jié)陰性患者有2例發(fā)現(xiàn)黑染淋巴結(jié)。納米碳示蹤劑標(biāo)記黑染淋巴結(jié)預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為52.94%(9/17)，特異度為85.71%(12/14)，一致率為91.30%(21/31)。

3 討 論

結(jié)直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤。近年來(lái)，其發(fā)病率正以每年4%的速度增長(zhǎng)，已經(jīng)成為我國(guó)發(fā)病率增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤之一[3]。結(jié)直腸癌根治術(shù)是結(jié)直腸癌主要治療手段[3]。結(jié)直腸癌根治術(shù)的廣泛開展，使結(jié)直腸癌的切除率、根治率均明顯上升，患者病死率明顯下降，甚至一部分Ⅳ期患者，只要術(shù)中將原發(fā)癌灶與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶一并切除，也能取得較好臨床療效[1]。但國(guó)內(nèi)報(bào)道結(jié)直腸癌根治術(shù)后5年生存率僅約為60.0%，影響術(shù)后療效的主要因素是復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[1]。早、中期結(jié)直腸癌患者接受根治術(shù)后有約30.0%發(fā)生局部復(fù)發(fā)和(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，晚期患者術(shù)后復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高達(dá)50.0%以上。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響結(jié)直腸癌預(yù)后的重要因素[4]。因此，術(shù)前明確結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，直接影響了結(jié)直腸癌根治術(shù)的療效和患者的生存狀況[5]。

3.1 治療方法及常見問題 目前，結(jié)直腸癌根治術(shù)仍是結(jié)直腸癌的主要治療方法。但術(shù)后仍有不少患者因?yàn)閺?fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移影響生存期及生存率。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響結(jié)直腸癌預(yù)后的重要因素，也是患者復(fù)發(fā)和死亡的重要原因。因此研究結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律對(duì)指導(dǎo)結(jié)直腸癌根治術(shù)廓清具有重要指導(dǎo)意義[6]。手術(shù)中常常碰到這種情況：術(shù)中未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié), 經(jīng)術(shù)后標(biāo)本病檢證實(shí)已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；相反，當(dāng)術(shù)中探及腫大淋巴結(jié)，但術(shù)后病檢卻未發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移情況。因此，臨床上如何準(zhǔn)確地評(píng)估結(jié)直腸癌患者淋巴轉(zhuǎn)移情況，指導(dǎo)手術(shù)中盡量清除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，減少轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)殘留，進(jìn)而減少結(jié)直腸癌術(shù)后的局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是一個(gè)難題，也是值得臨床探討的現(xiàn)實(shí)問題[7]。

3.2 腸鏡下注射納米碳示蹤技術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 本研究采用術(shù)前1天腸鏡下黏膜下注射納米碳示蹤標(biāo)記結(jié)直腸癌前哨淋巴結(jié)。該法操作簡(jiǎn)單，技術(shù)及器械要求不高，能夠在基層醫(yī)院有效開展，有較好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，推行前景較好。目前相關(guān)報(bào)道及研究多于術(shù)中漿膜層注射納米碳進(jìn)行結(jié)直腸癌前哨淋巴結(jié)標(biāo)記[8]，但根據(jù)納米碳較好淋巴結(jié)趨向及逐漸聚集效應(yīng)，本法應(yīng)較術(shù)中注射預(yù)期能收到更好的淋巴結(jié)染色效果[9]。納米碳是一種新型淋巴示蹤劑，本研究采用的制劑是由平均粒徑150 nm的納米碳微粒制備而成的混懸注射液。當(dāng)納米碳被注射于腫瘤周圍組織間隙，巨噬細(xì)胞能迅速將藥液吞噬進(jìn)入引流毛細(xì)淋巴管，最后到達(dá)并部分滯留引流淋巴結(jié)，使該部位淋巴結(jié)黑染；一部分殘余藥液可繼續(xù)滲透到下一站引流淋巴結(jié)，最終到達(dá)區(qū)域內(nèi)各級(jí)引流淋巴結(jié)使該部位淋巴結(jié)黑染[10]。黑染的淋巴結(jié)及腫瘤組織可幫助術(shù)者明確手術(shù)廓清范圍并指導(dǎo)手術(shù)清除[11]。由于毛細(xì)血管壁的間隙為30～50 nm，因納米碳顆粒直徑較大，故一般不會(huì)進(jìn)入血管，即使少量逃逸到血循環(huán), 也會(huì)被巨噬細(xì)胞、迅速吞噬，然后經(jīng)肺及胃腸道被清除,不會(huì)對(duì)人體正常組織構(gòu)成損害[12]。本實(shí)驗(yàn)還優(yōu)化了黏膜下注射方法，先于所選取注射點(diǎn)注射生理鹽水1～2 mL，以黏膜充分抬舉為黏膜下注射成功標(biāo)準(zhǔn)，注射成功后依點(diǎn)在隆起頂端行納米碳注射，每點(diǎn)分別注射0.15～0.25 mL，該法可以大大提高黏膜下注射成功率，減少滲漏致藥物浪費(fèi)及直接注射入血管可能。本研究觀察組中無(wú)患者出現(xiàn)試劑過敏反應(yīng)、不良反應(yīng)，也證實(shí)了納米碳的安全性。本研究結(jié)果證實(shí)，通過術(shù)前運(yùn)用納米碳示蹤標(biāo)記結(jié)直腸癌前哨淋巴結(jié)，有較高的特異性，結(jié)直腸癌患者的淋巴結(jié)總檢出數(shù)和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)均明顯高于對(duì)照組。因此,行納米碳示蹤標(biāo)記前哨淋巴結(jié)的患者有可能通過清掃更多的淋巴結(jié)，檢測(cè)出傳統(tǒng)方法未能發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)， 發(fā)現(xiàn)其中的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，從而獲得更準(zhǔn)確的病理分期，進(jìn)而指導(dǎo)術(shù)后輔助治療，這對(duì)于臨床醫(yī)生判斷患者術(shù)后預(yù)后，改善患者生存期具有重要意義。

由此可見，在傳統(tǒng)結(jié)直腸癌根治術(shù)中引入腸鏡下注射納米碳示蹤技術(shù)，標(biāo)記結(jié)直腸癌前哨淋巴結(jié)，以此指導(dǎo)結(jié)直腸癌手術(shù)中淋巴結(jié)的清掃及術(shù)后淋巴結(jié)病理檢查，能減少術(shù)后復(fù)發(fā)率并能有效提高術(shù)后患者的生存期，值得臨床推廣。因本研究開展時(shí)間尚較短，患者數(shù)量不多，缺乏相應(yīng)5年生存期及復(fù)發(fā)率隨訪數(shù)據(jù)。下階段將依托目前研究成果，建立有效隨訪機(jī)制，并評(píng)估比較兩組患者5年生存期狀況。

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Clinical significance of nano-carbon lymph tracer in curative colonoscopic resection for colorectal carcinomo

ZHIZhongjing，JIANGZhiyuan，CHENMuwei，SHAOShaowei，TAShinian，WUDengdong

(1.DepartmentofGastroenterology, 2.DepartmentofGeneralSurgery, 3.Departmentofpathology,theNO2.People′sHospitalofZhaoqing,Zhaoqing,Guangdong526000,China)

Objective To explore the clinical significance of nano-carbon lymph tracer in curative colonoscopic resection for colorectal carcinomo. Methods Sixty-two patients with colorectal carcinoma were randomly divided into observation group and control group, 31 cases in each group. Patients in the control group were treated with curative colonoscopic resection for colorectal carcinomo.One day before operation, patients in the observation group were given mucosa multi-points injection of carbon nano-carbon tracer under colonoscopy, and then were underwent curative colonoscopic resection for colorectal carcinomo in the second day; the extent of lymph node dissection was enlarged according to the nano-carbon black stained lymph nodes. Postoperative lymph node biopsy were used as the gold standard, to evaluate the accuracy of nano-carbon tracer labeled black stained lymph node in predicting the positive lymph nodes, as well as the effect on the detection rate of positive lymph nodes. Results A total of 750 lymph nodes were detected in control group, pathologically confirmed 12 cases of lymph node positive patients, 61 positive lymph nodes; the total detection rate was 8.13%(61/750). A total of 869 lymph nodes were detected in observation group, 17 cases of lymph node positive patients, 96 positive lymph nodes; the total detection rate was 11.05%(96/869). Comparing the detection rate of positive lymph node in the two groups, the difference was statistically significant (P<0.05). Among the 96 pathological positive lymph nodes, 48 lymph nodes were black stained by nano-carbon tracer, the black stained rate was 50.0%(48/96). Nano-carbon tracer black stained lymph nodes in predicting the lymph node positive patients, the sensitivity was 64.7%, specificity 85.7%, accuracy 74.2%. Conclusions Preoperative nano-carbon tracer for sentinel lymph node dissection in colorectal carcinoma has a guiding significance in intraoperative lymph node dissection, which can improve the number of lymph node dissection and the detection rate of lymph node metastasis.

Colorectal carcinoma；Nano-carbon；Submucosal injection; Tracer； Detection rate

廣東省肇慶市科研立項(xiàng)項(xiàng)目(編號(hào)：2015040308)

R 735.3

A

1673-6575(2017)02-0201-03

10.11864/j.issn.1673.2017.02.12

2017-01-23

2017-03-19)