張鑫(綜述)，樊健(審校)

同濟大學附屬同濟醫(yī)院骨科，上海200065

三角纖維軟骨復合體損傷的診治進展

張鑫(綜述)，樊健(審校)

同濟大學附屬同濟醫(yī)院骨科，上海200065

三角纖維軟骨復合體(triangular fibrocartilage complex，TFCC)位于腕關節(jié)的尺側，是由三角纖維軟骨及其周圍韌帶組成的結構復合體，是穩(wěn)定下尺橈關節(jié)的重要結構。TFCC的外傷或退變性損傷是導致腕關節(jié)疼痛的重要原因之一。在臨床腕關節(jié)損傷及疼痛的治療中，TFCC病變的因素易被臨床醫(yī)師忽略，且缺乏系統正規(guī)的診治，因而有時對患者腕關節(jié)損傷及疼痛的治療療效產生不利影響。文章就近年來三角纖維軟骨復合體損傷的診治進展進行綜述。

三角纖維軟骨復合體;關節(jié)鏡;下尺橈關節(jié)

三角纖維軟骨復合體(triangular fibrocartilage complex，TFCC)連接于尺、橈骨之間，使之有平滑的接觸，減少了下尺橈關節(jié)旋前旋后的阻力，具有穩(wěn)定下尺橈關節(jié)和腕關節(jié)的作用。如果TFCC受到損傷，會導致下尺橈關節(jié)穩(wěn)定性缺失等較為嚴重的后果［1］。

TFCC是由三角纖維軟骨及其周圍韌帶組成的結構復合體，位于腕關節(jié)的尺側，其周圍韌帶包括遠端橈側副韌帶(也稱為遠端橈尺韌帶)、尺側副韌帶、關節(jié)盤同源物、尺三角韌帶、尺月韌帶、尺橈三角韌帶和尺側腕伸肌下腱鞘。三角纖維軟骨(triangular fibrocartilage，TFC)是TFCC的主體部分，外觀呈三角形，延續(xù)于橈骨遠端關節(jié)面月骨窩的尺側面，行經尺骨小頭的表面匯入尺骨莖突凹的基底部，其近橈側厚、近尺側薄、中部菲薄。TFC與月骨窩的關節(jié)軟骨沒有明顯的界限，其中央部為軟骨，該區(qū)域無血供，靠關節(jié)液來營養(yǎng)，具有緩沖和負重功能;其周圍部是由增厚的層狀軟骨所構成的掌、背側橈側副韌帶［2］。

遠端橈側副韌帶作為TFCC的重要組成部分，在TFCC的組成中發(fā)揮重要作用，其起始于橈骨遠端關節(jié)面月骨窩的尺側面，與TFC相互移行，在向尺側走行的過程中，大致在乙狀切跡與尺骨小頭的中點處逐漸分為深、淺兩部。淺部于稍遠外側止于尺骨莖突的根部并與尺側的關節(jié)囊相互移行，TFC于掌背側增厚參與淺部構成;深部稍近內側同TFC一道匯入尺骨莖突凹的基底部，深部與淺部間沒有直接相接，有疏松組織填充。尺側副韌帶又稱為尺側關節(jié)囊，始于尺骨莖突基底部，止于第5掌骨基底處、三角骨尺背面，與TFC成垂直關系。關節(jié)盤同源物是尺側關節(jié)囊內介于TFC和尺骨莖突之間的組織，是TFCC的重要組成部分。TFC通過關節(jié)盤同源物附著于尺骨莖突全長，且通過其連接于尺側關節(jié)囊。由此可見，遠端橈側副韌帶(包括其深、淺部)、尺側副韌帶、關節(jié)盤同源物都與TFC關系密切，相互移行，共同維持TFCC乃至下尺橈關節(jié)的穩(wěn)定。

尺橈三角韌帶起始于橈骨尺側緣近背處(即TFC橈背側緣)，斜行越過月骨表面，止于三角骨近端。尺三角韌帶起于尺骨莖突基底部橈側近掌面(此處有關節(jié)盤同源物附著)，止于三角骨掌面。尺月韌帶起始于橈骨遠端月骨窩近掌面(此處有遠端橈側副韌帶附著)，止于月骨掌側。尺三角韌帶和尺月韌帶無明顯分界，可能有相同的組織來源，均類似為一種增厚的束狀結締組織，并受關節(jié)囊制約。尺骨、三角骨和月骨三者之間相互連接，形成穩(wěn)定結構，共同維持尺側腕關節(jié)的穩(wěn)定性。

TFCC發(fā)揮功能還與在腕部伸肌肌腱相互配合，其中尺側腕伸肌發(fā)揮主要作用，尺側腕伸肌位于其自身的骨性纖維管中，不與伸肌支持帶相連。伸肌支持帶不附著與尺骨遠端，而是繞遠端經過，嵌入腕部的掌面。尺側腕伸肌腱鞘與三角纖維軟骨背外尺側相連接。位于尺骨小頭的背側，致密的結締組織。尺側腕伸肌下腱鞘與尺側副韌帶一起從尺背側包繞尺骨小頭。尺側腕伸肌與TFCC共同發(fā)揮對維持動態(tài)的下尺橈關節(jié)(DRUJ)的穩(wěn)定性。

TFCC的主要血供來源是尺動脈、骨間背側動脈及橈動脈所發(fā)出的分支，即骨間前動脈的掌側支、背側支。同膝關節(jié)半月板相似的是TFCC的周邊20%區(qū)域(橈側緣除外)有豐富血管分布，但中央80%區(qū)域無血管分布，具有血供的部位損傷修復后才能愈合［3-4］。TFCC周邊(橈側緣除外)血供豐富，損傷后愈合能力強，可采用修復術，中心區(qū)則反之。

1 TFCC的損傷機制

TFCC連接著尺、橈骨，傳導著有橈骨至尺骨的軸向負荷，同時，具有穩(wěn)定下尺橈關節(jié)、尺腕關節(jié)的作用，將此處關節(jié)的活動控制在一個合理的范圍內。當TFCC遭受到創(chuàng)傷、炎癥及退行性變的情況下，會導致下尺橈關節(jié)不穩(wěn)、腕部功能障礙。

TFCC具有傳導縱向(軸向)負荷和緩沖外力沖擊的作用，穩(wěn)定尺橈、尺腕連接，限制遠側橈骨的移位，控制關節(jié)的活動范圍。當TFCC遭受暴力外傷時，在遠端橈尺韌帶斷裂的同時首先會出現TFC撕脫傷，導致下尺橈關節(jié)急性脫位。TFC的損傷更多常見于職業(yè)性患者，如乒乓球運動員，長期過度的手腕處活動會導致深層TFC勞損破裂，因未及時治療，逐步導致因長期代償疼痛而導致的下尺橈關節(jié)力線改變、關節(jié)囊松弛，最終出現慢性下尺橈關節(jié)不穩(wěn)。總之，類似于一個吊帶的TFCC，只要暴力足夠大，不管何種脫位均可損傷TFCC的一部分或其附著點，即可出現腕關節(jié)的各種不適癥狀。而退行性TFCC的損傷可伴有或不伴創(chuàng)傷性事件，更多表現為尺骨陽性變異和尺腕撞擊綜合征所導致的病理生理的變化。

TFCC的損傷除暴力外傷外，超越正常范圍的運動同樣導致其損傷。腕關節(jié)在旋前時背側橈尺韌帶的淺部和掌側橈尺韌帶的深部纖維處于緊張狀態(tài)，而另外的兩個部分纖維則處于松弛狀態(tài);旋后時，各部纖維的狀態(tài)與之相反，這主要與它們的起止和經行部位有關。過度旋前時，會引起三角軟骨背側緣撕脫，從而造成尺骨小頭背側脫位。過度旋后時，會引起三角軟骨掌側撕脫，從而導致尺骨小頭掌側脫位。且隨著前臂的旋前旋后，橈骨乙狀切跡關節(jié)面與尺骨小頭關節(jié)面接觸面積均減小，從而逐步致TFCC損傷，使得下尺橈關節(jié)脫位。

2 TFCC損傷的診斷要點

TFCC損傷的診斷同樣可從病史、臨床癥狀及輔助檢查而獲得。詳細病史的詢問非常必要，大多可追尋出致傷原因。而急性創(chuàng)傷型患者，往往有前臂旋前位跌倒，腕背伸或者腕尺側直接撞擊的病史。

TFCC損傷的臨床癥狀主要有:①非特異性表現，腕部近下尺橈關節(jié)處疼痛、腫脹，腕功能障礙;②TFCC損傷的表現，腕關節(jié)彈響，由于破裂的TFCC擠壓于骨性結構之間、關節(jié)絞鎖，尺骨頭突出，提示橈尺韌帶有明顯的撕裂傷，月三角間隙壓痛，月三角韌帶撕裂引起月三角關節(jié)不穩(wěn);③下尺橈關節(jié)脫位的表現，下尺橈關節(jié)處有關節(jié)囊松弛感，按壓尺骨小頭可“琴鍵征”，按壓尺骨莖突與尺側彎曲肌肌腱之間、尺骨頭與豌豆骨之間可產生明顯疼痛，即為“尺骨凹”實驗陽性，此處為TFCC損傷最佳觸診位置［5］。

輔助檢查應包括X線平片、前臂旋轉中立位時前后位和側位片。在前后位上可以觀察尺側變異情況，月骨和遠端尺骨是否有關節(jié)病改變，月三角間隙是否正常，DRUJ是否有退變性關節(jié)病。骨折必須予以排除，特別是尺骨莖突和遠端橈骨的月骨凹處的骨折。X線診斷雖無法對TFCC損傷進行直接的診斷，但其體現的骨性異常對判斷TFCC的損傷具有重要意義。

造影劑自橈腕關節(jié)流入下尺橈關節(jié)的關節(jié)造影診斷技術雖對TFCC損傷有明顯特異性，但因其有侵襲性和技術難度、且不能明確病變情況，因此對進一步明確損傷特征及判斷手術適應證等方面存有不足，故逐步被后來的MRI及腕關節(jié)鏡所取代。

MRI目前是TFCC是否損傷無創(chuàng)診斷的主要手段［6］。正常情況下，三角纖維軟骨呈不規(guī)則三角形或不規(guī)則帶狀低強度信號影，而三角軟骨撕裂可造成外形和信號強度的改變，主要表現為在正常無信號區(qū)出現增強的信號影，并可延伸至尺側腕骨的關節(jié)面，也可表現為局限性或均勻性增強的信號影［7］。由于MRI對軟組織的分辨率較高，尤其矢狀面的MRI對尺側腕伸肌、關節(jié)囊及TFCC的關節(jié)面提供重要的診斷信息，從而成為目前TFCC診斷的最主要手段，但其仍存在特異性低、評價關節(jié)軟骨狀態(tài)及損傷程度時有難度等缺點，與直觀精準的腕關節(jié)鏡所見結果存在不一致及漏診等情況。腕關節(jié)鏡是目前TFCC損傷診斷最為精準的手段。直視下可以提供近似顯微鏡級的放大效應直觀觀察，可探查到TFCC的撕脫傷及有孔的情況。因此對創(chuàng)傷性腕部損傷，腕關節(jié)鏡可以觀察TFCC有無損傷、損傷的程度及對下尺橈關節(jié)穩(wěn)定性的影響，同時決定其具體術式及治療方法，進行精準的TFCC的修復、切除，腕關節(jié)鏡的操作技術需要較長的學習曲線。

3 TFCC損傷的治療

3．1 外傷性TFCC損傷的治療

TFCC損傷的治療應該以恢復功能和預防疼痛為原則。早期診斷及早期恰當保守治療可顯著緩解疼痛，但TFCC損傷時產生DRUJ不穩(wěn)及對于保守治療無效的患者是手術治療的重要指證。

保守治療首先選擇制動、理療、口服非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥、關節(jié)腔激素及玻璃酸鈉注射等保守治療。一般認為3個月后保守治療無效者，應考慮手術治療。開放手術的優(yōu)點在于能直視下手術，對TFCC解剖結構有清晰認識，適用于復雜性TFCC損傷;其缺點在于創(chuàng)傷大，功能恢復時間長，對顯微結構不能有效觀察，局限性大。故1988年提出使用腕關節(jié)鏡治療TFCC損傷后，腕關節(jié)鏡被越來越多的臨床醫(yī)師所接受、青睞并已成為TFCC損傷手術治療的主要方式［8-9］。其優(yōu)勢在于:①組織剝離較少，粘連少，創(chuàng)傷少，有助于術后功能恢復;②術中直視操作有良好視野;③借助操作器械可以對微小組織進行處理。然其操作難度較大、學習曲線長，尤其對近側TFCC的修復存在較高難度等不足不同程度限制其發(fā)展，但腕關節(jié)鏡成為TFCC損傷診治的金標準也得到共識。

外傷性TFCC損傷的治療按其分型采取相應的治療方案。具體表現在:A型中央穿孔為橈骨的水平撕裂，一般從背側到掌側，距橈骨附著部2～3 mm。撕裂處的組織會妨礙腕關節(jié)的活動，此處血供少愈合能力差，腕關節(jié)鏡可充分切除TFC中央破損的撕裂部分，形成一個光滑穩(wěn)定的邊緣，且切除范圍即使達到關節(jié)盤中央的2/3時，DRUJ結構仍可處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)［10］。B型為從尺骨附著部撕脫，可伴有尺骨莖突骨折。此型損傷將影響下橈尺關節(jié)穩(wěn)定性，故應盡可能地在腕關節(jié)鏡下進行縫合修復術［11］。在處理該類損傷時，最重要的是要考慮TFCC尺骨莖突的損傷程度，尺骨莖突是尺骨在皮下緣的直接延續(xù)，是腕關節(jié)尺側軟組織最為重要的鉚釘點?，F在較為普遍的是采用“outside-in”縫合技術進行修復，將尺骨莖突做出穩(wěn)定［12］。對于伴有明顯DRUJ靜態(tài)不穩(wěn)的患者，需對遠端橈尺韌帶做出重建。對于使用開放手術來說，背側入路由于背側橈尺韌帶淺層及EDC肌腱的阻擋導致視野不佳，而掌側往往能夠達到較為肯定的結果。C型為遠端撕脫，TFCC從其連接于尺腕骨處撕裂(如尺月、尺三角韌帶)，此型損傷多由高能量創(chuàng)傷導致。此處血運尚可，關節(jié)鏡下修復盡可能修復TFC、尺月韌帶和尺三角韌帶的損傷，可以較為明顯地改善DURJ不穩(wěn)［13］。D型為TFCC于橈骨遠端附著處的撕脫，該型可伴有骨折。術前應對DRUJ穩(wěn)定性做出評估。DRUJ穩(wěn)定的前提下，可行腕關節(jié)鏡下清創(chuàng)術，其目的是清除增生炎性滑膜組織、鉗咬TFCC破口碎片，使之邊緣光滑，療效顯著［14-16］。DURJ穩(wěn)定差一般考慮鏡下修復，其能保留原有組織結構，但血運差，有不愈合可能。在腕關節(jié)的入路中掌側能夠較好的顯露尺骨莖突窩，能使用錨釘成功對近端TFCC損傷進行修補。而腕關節(jié)背橈側入路則快捷、安全，定位于Lister結節(jié)，是目前首選的入路。

3．2 退行性TFCC損傷的治療

退行性TFCC損傷的治療同樣應根據不同的類型采取相應的手術方案。退變型TFCC損傷的病理表現有:1級，關節(jié)盤變薄;2級，骨軟骨軟化;3級，關節(jié)盤撕裂;4級，月三角韌帶撕裂;5級，橈尺遠側關節(jié)炎癥［17］。隨著TFCC退變的加重，相應的病理變化隨之出現，并且逐漸加重。

退變型TFCC損傷一般為慢性磨損所導致，對癥狀持續(xù)存在、經保守治療無效的患者，同樣行腕關節(jié)鏡手術。對退行性變早期(即月三角韌帶未出現撕裂)的患者，主要手術方式為鏡下的清創(chuàng)及軟骨成形術。一般情況下，退行性變很少發(fā)展到晚期，即導致關節(jié)盤撕裂、月三角韌帶損傷、關節(jié)炎癥，最為重要的病因是外傷遺留和尺骨撞擊綜合征。尺腕撞擊綜合征是由于纖維三角軟骨復合體長期負荷壓力的變化，導致尺骨正向變異，尺骨不斷撞擊TFCC使之出現磨損或撕裂，骨軟骨軟化，月三角復合體受損。臨床主要表現為腕關節(jié)的疼痛和尺腕關節(jié)功能的缺失，旋前旋后的幅度明顯減少。尺骨縮短截骨術作為經典的治療方法，更加適合尺骨正向變異超過2 mm的患者，可大幅度減少經尺腕關節(jié)的軸向負荷，顯著改善術后癥狀［18］。但由于橈尺喪失原有的骨性匹配，下尺橈關節(jié)契合不足，原有的力學傳導改變，有骨關節(jié)炎并發(fā)可能。而1992年提出的鏡下Wafer薄層截骨術是一種新式手術，可在鏡下同時清理TFCC、損傷的韌帶及增生的組織，磨出尺骨遠端關節(jié)軟骨及軟骨下骨，因此逐步得到臨床的使用［19］。尺骨頭置換是尺骨頭切除術的一種代替治療方式，能保留尺骨頭擔當的腕部20%的軸向負荷，維持腕部正常的力學穩(wěn)定，同時最大程度恢復前臂的旋轉功能，下尺橈關節(jié)的穩(wěn)定性也得到極大的改善，對嚴重關節(jié)不穩(wěn)的患者不失為一種選擇，其遠期療效及適應證范圍有待進一步觀察［20-21］。

總之，TFCC損傷的治療目標是疼痛消失、功能恢復;治療原則是恢復其力學基礎，維持關節(jié)穩(wěn)定。而早期診斷、早期治療是取得滿意預后的關鍵。因此，治療方法的選取須建立在及早診斷的基礎上，同時針對不同分型的患者選取合理、個性化的治療措施。

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Advances on diagnosis and treatment of triangular fibrocartilage complex injury

ZHANG Xin，FAN Jian
Department of Orthopedics，Tongji Hospital Affiliated to Tongji University，Shanghai200065，China

Triangular fibrocartilage complex(TFCC)is located on the ulnar side of wrist，and is composed of triangular fibrocartilage and its surrounding ligaments．It is an important structure to stabilize distal radioulnar joint．Traumatic or degenerative injury of TFCC is one important cause of wrist pain．In the treatment of clinical wrist joint injury and pain，the factors of TFCC lesions are easily neglected by clinicians，and there are no systematic and standard diagnosis and treatment，whichmay have adverse effects on the treatment of wrist joint injury and pain．Researches on the diagnosis and treatment of TFCC injury in recent years in this paper were reviewed．

Triangular fibrocartilage complex;Arthroscopy;Distal radioulnar joint

R684．7

A

2095-378X(2017)02-0121-05

10．3969/j．issn．2095-378X．2017．02．015

2017－04－23)

張鑫(1993—)，住院醫(yī)師，在讀碩士研究生，從事創(chuàng)傷骨科工作

樊健，電子信箱:qidongfanyihang@126．com