張鑫(綜述)，樊健(審校)

同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院骨科，上海200065

三角纖維軟骨復(fù)合體損傷的診治進展

張鑫(綜述)，樊健(審校)

同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院骨科，上海200065

三角纖維軟骨復(fù)合體(triangular fibrocartilage complex，TFCC)位于腕關(guān)節(jié)的尺側(cè)，是由三角纖維軟骨及其周圍韌帶組成的結(jié)構(gòu)復(fù)合體，是穩(wěn)定下尺橈關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)。TFCC的外傷或退變性損傷是導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)疼痛的重要原因之一。在臨床腕關(guān)節(jié)損傷及疼痛的治療中，TFCC病變的因素易被臨床醫(yī)師忽略，且缺乏系統(tǒng)正規(guī)的診治，因而有時對患者腕關(guān)節(jié)損傷及疼痛的治療療效產(chǎn)生不利影響。文章就近年來三角纖維軟骨復(fù)合體損傷的診治進展進行綜述。

三角纖維軟骨復(fù)合體;關(guān)節(jié)鏡;下尺橈關(guān)節(jié)

三角纖維軟骨復(fù)合體(triangular fibrocartilage complex，TFCC)連接于尺、橈骨之間，使之有平滑的接觸，減少了下尺橈關(guān)節(jié)旋前旋后的阻力，具有穩(wěn)定下尺橈關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的作用。如果TFCC受到損傷，會導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性缺失等較為嚴重的后果［1］。

TFCC是由三角纖維軟骨及其周圍韌帶組成的結(jié)構(gòu)復(fù)合體，位于腕關(guān)節(jié)的尺側(cè)，其周圍韌帶包括遠端橈側(cè)副韌帶(也稱為遠端橈尺韌帶)、尺側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)盤同源物、尺三角韌帶、尺月韌帶、尺橈三角韌帶和尺側(cè)腕伸肌下腱鞘。三角纖維軟骨(triangular fibrocartilage，TFC)是TFCC的主體部分，外觀呈三角形，延續(xù)于橈骨遠端關(guān)節(jié)面月骨窩的尺側(cè)面，行經(jīng)尺骨小頭的表面匯入尺骨莖突凹的基底部，其近橈側(cè)厚、近尺側(cè)薄、中部菲薄。TFC與月骨窩的關(guān)節(jié)軟骨沒有明顯的界限，其中央部為軟骨，該區(qū)域無血供，靠關(guān)節(jié)液來營養(yǎng)，具有緩沖和負重功能;其周圍部是由增厚的層狀軟骨所構(gòu)成的掌、背側(cè)橈側(cè)副韌帶［2］。

遠端橈側(cè)副韌帶作為TFCC的重要組成部分，在TFCC的組成中發(fā)揮重要作用，其起始于橈骨遠端關(guān)節(jié)面月骨窩的尺側(cè)面，與TFC相互移行，在向尺側(cè)走行的過程中，大致在乙狀切跡與尺骨小頭的中點處逐漸分為深、淺兩部。淺部于稍遠外側(cè)止于尺骨莖突的根部并與尺側(cè)的關(guān)節(jié)囊相互移行，TFC于掌背側(cè)增厚參與淺部構(gòu)成;深部稍近內(nèi)側(cè)同TFC一道匯入尺骨莖突凹的基底部，深部與淺部間沒有直接相接，有疏松組織填充。尺側(cè)副韌帶又稱為尺側(cè)關(guān)節(jié)囊，始于尺骨莖突基底部，止于第5掌骨基底處、三角骨尺背面，與TFC成垂直關(guān)系。關(guān)節(jié)盤同源物是尺側(cè)關(guān)節(jié)囊內(nèi)介于TFC和尺骨莖突之間的組織，是TFCC的重要組成部分。TFC通過關(guān)節(jié)盤同源物附著于尺骨莖突全長，且通過其連接于尺側(cè)關(guān)節(jié)囊。由此可見，遠端橈側(cè)副韌帶(包括其深、淺部)、尺側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)盤同源物都與TFC關(guān)系密切，相互移行，共同維持TFCC乃至下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。

尺橈三角韌帶起始于橈骨尺側(cè)緣近背處(即TFC橈背側(cè)緣)，斜行越過月骨表面，止于三角骨近端。尺三角韌帶起于尺骨莖突基底部橈側(cè)近掌面(此處有關(guān)節(jié)盤同源物附著)，止于三角骨掌面。尺月韌帶起始于橈骨遠端月骨窩近掌面(此處有遠端橈側(cè)副韌帶附著)，止于月骨掌側(cè)。尺三角韌帶和尺月韌帶無明顯分界，可能有相同的組織來源，均類似為一種增厚的束狀結(jié)締組織，并受關(guān)節(jié)囊制約。尺骨、三角骨和月骨三者之間相互連接，形成穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，共同維持尺側(cè)腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

TFCC發(fā)揮功能還與在腕部伸肌肌腱相互配合，其中尺側(cè)腕伸肌發(fā)揮主要作用，尺側(cè)腕伸肌位于其自身的骨性纖維管中，不與伸肌支持帶相連。伸肌支持帶不附著與尺骨遠端，而是繞遠端經(jīng)過，嵌入腕部的掌面。尺側(cè)腕伸肌腱鞘與三角纖維軟骨背外尺側(cè)相連接。位于尺骨小頭的背側(cè)，致密的結(jié)締組織。尺側(cè)腕伸肌下腱鞘與尺側(cè)副韌帶一起從尺背側(cè)包繞尺骨小頭。尺側(cè)腕伸肌與TFCC共同發(fā)揮對維持動態(tài)的下尺橈關(guān)節(jié)(DRUJ)的穩(wěn)定性。

TFCC的主要血供來源是尺動脈、骨間背側(cè)動脈及橈動脈所發(fā)出的分支，即骨間前動脈的掌側(cè)支、背側(cè)支。同膝關(guān)節(jié)半月板相似的是TFCC的周邊20%區(qū)域(橈側(cè)緣除外)有豐富血管分布，但中央80%區(qū)域無血管分布，具有血供的部位損傷修復(fù)后才能愈合［3-4］。TFCC周邊(橈側(cè)緣除外)血供豐富，損傷后愈合能力強，可采用修復(fù)術(shù)，中心區(qū)則反之。

1 TFCC的損傷機制

TFCC連接著尺、橈骨，傳導(dǎo)著有橈骨至尺骨的軸向負荷，同時，具有穩(wěn)定下尺橈關(guān)節(jié)、尺腕關(guān)節(jié)的作用，將此處關(guān)節(jié)的活動控制在一個合理的范圍內(nèi)。當TFCC遭受到創(chuàng)傷、炎癥及退行性變的情況下，會導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)、腕部功能障礙。

TFCC具有傳導(dǎo)縱向(軸向)負荷和緩沖外力沖擊的作用，穩(wěn)定尺橈、尺腕連接，限制遠側(cè)橈骨的移位，控制關(guān)節(jié)的活動范圍。當TFCC遭受暴力外傷時，在遠端橈尺韌帶斷裂的同時首先會出現(xiàn)TFC撕脫傷，導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)急性脫位。TFC的損傷更多常見于職業(yè)性患者，如乒乓球運動員，長期過度的手腕處活動會導(dǎo)致深層TFC勞損破裂，因未及時治療，逐步導(dǎo)致因長期代償疼痛而導(dǎo)致的下尺橈關(guān)節(jié)力線改變、關(guān)節(jié)囊松弛，最終出現(xiàn)慢性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)?？傊愃朴谝粋€吊帶的TFCC，只要暴力足夠大，不管何種脫位均可損傷TFCC的一部分或其附著點，即可出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)的各種不適癥狀。而退行性TFCC的損傷可伴有或不伴創(chuàng)傷性事件，更多表現(xiàn)為尺骨陽性變異和尺腕撞擊綜合征所導(dǎo)致的病理生理的變化。

TFCC的損傷除暴力外傷外，超越正常范圍的運動同樣導(dǎo)致其損傷。腕關(guān)節(jié)在旋前時背側(cè)橈尺韌帶的淺部和掌側(cè)橈尺韌帶的深部纖維處于緊張狀態(tài)，而另外的兩個部分纖維則處于松弛狀態(tài);旋后時，各部纖維的狀態(tài)與之相反，這主要與它們的起止和經(jīng)行部位有關(guān)。過度旋前時，會引起三角軟骨背側(cè)緣撕脫，從而造成尺骨小頭背側(cè)脫位。過度旋后時，會引起三角軟骨掌側(cè)撕脫，從而導(dǎo)致尺骨小頭掌側(cè)脫位。且隨著前臂的旋前旋后，橈骨乙狀切跡關(guān)節(jié)面與尺骨小頭關(guān)節(jié)面接觸面積均減小，從而逐步致TFCC損傷，使得下尺橈關(guān)節(jié)脫位。

2 TFCC損傷的診斷要點

TFCC損傷的診斷同樣可從病史、臨床癥狀及輔助檢查而獲得。詳細病史的詢問非常必要，大多可追尋出致傷原因。而急性創(chuàng)傷型患者，往往有前臂旋前位跌倒，腕背伸或者腕尺側(cè)直接撞擊的病史。

TFCC損傷的臨床癥狀主要有:①非特異性表現(xiàn)，腕部近下尺橈關(guān)節(jié)處疼痛、腫脹，腕功能障礙;②TFCC損傷的表現(xiàn)，腕關(guān)節(jié)彈響，由于破裂的TFCC擠壓于骨性結(jié)構(gòu)之間、關(guān)節(jié)絞鎖，尺骨頭突出，提示橈尺韌帶有明顯的撕裂傷，月三角間隙壓痛，月三角韌帶撕裂引起月三角關(guān)節(jié)不穩(wěn);③下尺橈關(guān)節(jié)脫位的表現(xiàn)，下尺橈關(guān)節(jié)處有關(guān)節(jié)囊松弛感，按壓尺骨小頭可“琴鍵征”，按壓尺骨莖突與尺側(cè)彎曲肌肌腱之間、尺骨頭與豌豆骨之間可產(chǎn)生明顯疼痛，即為“尺骨凹”實驗陽性，此處為TFCC損傷最佳觸診位置［5］。

輔助檢查應(yīng)包括X線平片、前臂旋轉(zhuǎn)中立位時前后位和側(cè)位片。在前后位上可以觀察尺側(cè)變異情況，月骨和遠端尺骨是否有關(guān)節(jié)病改變，月三角間隙是否正常，DRUJ是否有退變性關(guān)節(jié)病。骨折必須予以排除，特別是尺骨莖突和遠端橈骨的月骨凹處的骨折。X線診斷雖無法對TFCC損傷進行直接的診斷，但其體現(xiàn)的骨性異常對判斷TFCC的損傷具有重要意義。

造影劑自橈腕關(guān)節(jié)流入下尺橈關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)造影診斷技術(shù)雖對TFCC損傷有明顯特異性，但因其有侵襲性和技術(shù)難度、且不能明確病變情況，因此對進一步明確損傷特征及判斷手術(shù)適應(yīng)證等方面存有不足，故逐步被后來的MRI及腕關(guān)節(jié)鏡所取代。

MRI目前是TFCC是否損傷無創(chuàng)診斷的主要手段［6］。正常情況下，三角纖維軟骨呈不規(guī)則三角形或不規(guī)則帶狀低強度信號影，而三角軟骨撕裂可造成外形和信號強度的改變，主要表現(xiàn)為在正常無信號區(qū)出現(xiàn)增強的信號影，并可延伸至尺側(cè)腕骨的關(guān)節(jié)面，也可表現(xiàn)為局限性或均勻性增強的信號影［7］。由于MRI對軟組織的分辨率較高，尤其矢狀面的MRI對尺側(cè)腕伸肌、關(guān)節(jié)囊及TFCC的關(guān)節(jié)面提供重要的診斷信息，從而成為目前TFCC診斷的最主要手段，但其仍存在特異性低、評價關(guān)節(jié)軟骨狀態(tài)及損傷程度時有難度等缺點，與直觀精準的腕關(guān)節(jié)鏡所見結(jié)果存在不一致及漏診等情況。腕關(guān)節(jié)鏡是目前TFCC損傷診斷最為精準的手段。直視下可以提供近似顯微鏡級的放大效應(yīng)直觀觀察，可探查到TFCC的撕脫傷及有孔的情況。因此對創(chuàng)傷性腕部損傷，腕關(guān)節(jié)鏡可以觀察TFCC有無損傷、損傷的程度及對下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響，同時決定其具體術(shù)式及治療方法，進行精準的TFCC的修復(fù)、切除，腕關(guān)節(jié)鏡的操作技術(shù)需要較長的學(xué)習(xí)曲線。

3 TFCC損傷的治療

3．1 外傷性TFCC損傷的治療

TFCC損傷的治療應(yīng)該以恢復(fù)功能和預(yù)防疼痛為原則。早期診斷及早期恰當保守治療可顯著緩解疼痛，但TFCC損傷時產(chǎn)生DRUJ不穩(wěn)及對于保守治療無效的患者是手術(shù)治療的重要指證。

保守治療首先選擇制動、理療、口服非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥、關(guān)節(jié)腔激素及玻璃酸鈉注射等保守治療。一般認為3個月后保守治療無效者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。開放手術(shù)的優(yōu)點在于能直視下手術(shù)，對TFCC解剖結(jié)構(gòu)有清晰認識，適用于復(fù)雜性TFCC損傷;其缺點在于創(chuàng)傷大，功能恢復(fù)時間長，對顯微結(jié)構(gòu)不能有效觀察，局限性大。故1988年提出使用腕關(guān)節(jié)鏡治療TFCC損傷后，腕關(guān)節(jié)鏡被越來越多的臨床醫(yī)師所接受、青睞并已成為TFCC損傷手術(shù)治療的主要方式［8-9］。其優(yōu)勢在于:①組織剝離較少，粘連少，創(chuàng)傷少，有助于術(shù)后功能恢復(fù);②術(shù)中直視操作有良好視野;③借助操作器械可以對微小組織進行處理。然其操作難度較大、學(xué)習(xí)曲線長，尤其對近側(cè)TFCC的修復(fù)存在較高難度等不足不同程度限制其發(fā)展，但腕關(guān)節(jié)鏡成為TFCC損傷診治的金標準也得到共識。

外傷性TFCC損傷的治療按其分型采取相應(yīng)的治療方案。具體表現(xiàn)在:A型中央穿孔為橈骨的水平撕裂，一般從背側(cè)到掌側(cè)，距橈骨附著部2～3 mm。撕裂處的組織會妨礙腕關(guān)節(jié)的活動，此處血供少愈合能力差，腕關(guān)節(jié)鏡可充分切除TFC中央破損的撕裂部分，形成一個光滑穩(wěn)定的邊緣，且切除范圍即使達到關(guān)節(jié)盤中央的2/3時，DRUJ結(jié)構(gòu)仍可處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)［10］。B型為從尺骨附著部撕脫，可伴有尺骨莖突骨折。此型損傷將影響下橈尺關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，故應(yīng)盡可能地在腕關(guān)節(jié)鏡下進行縫合修復(fù)術(shù)［11］。在處理該類損傷時，最重要的是要考慮TFCC尺骨莖突的損傷程度，尺骨莖突是尺骨在皮下緣的直接延續(xù)，是腕關(guān)節(jié)尺側(cè)軟組織最為重要的鉚釘點?，F(xiàn)在較為普遍的是采用“outside-in”縫合技術(shù)進行修復(fù)，將尺骨莖突做出穩(wěn)定［12］。對于伴有明顯DRUJ靜態(tài)不穩(wěn)的患者，需對遠端橈尺韌帶做出重建。對于使用開放手術(shù)來說，背側(cè)入路由于背側(cè)橈尺韌帶淺層及EDC肌腱的阻擋導(dǎo)致視野不佳，而掌側(cè)往往能夠達到較為肯定的結(jié)果。C型為遠端撕脫，TFCC從其連接于尺腕骨處撕裂(如尺月、尺三角韌帶)，此型損傷多由高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致。此處血運尚可，關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)盡可能修復(fù)TFC、尺月韌帶和尺三角韌帶的損傷，可以較為明顯地改善DURJ不穩(wěn)［13］。D型為TFCC于橈骨遠端附著處的撕脫，該型可伴有骨折。術(shù)前應(yīng)對DRUJ穩(wěn)定性做出評估。DRUJ穩(wěn)定的前提下，可行腕關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)術(shù)，其目的是清除增生炎性滑膜組織、鉗咬TFCC破口碎片，使之邊緣光滑，療效顯著［14-16］。DURJ穩(wěn)定差一般考慮鏡下修復(fù)，其能保留原有組織結(jié)構(gòu)，但血運差，有不愈合可能。在腕關(guān)節(jié)的入路中掌側(cè)能夠較好的顯露尺骨莖突窩，能使用錨釘成功對近端TFCC損傷進行修補。而腕關(guān)節(jié)背橈側(cè)入路則快捷、安全，定位于Lister結(jié)節(jié)，是目前首選的入路。

3．2 退行性TFCC損傷的治療

退行性TFCC損傷的治療同樣應(yīng)根據(jù)不同的類型采取相應(yīng)的手術(shù)方案。退變型TFCC損傷的病理表現(xiàn)有:1級，關(guān)節(jié)盤變薄;2級，骨軟骨軟化;3級，關(guān)節(jié)盤撕裂;4級，月三角韌帶撕裂;5級，橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)炎癥［17］。隨著TFCC退變的加重，相應(yīng)的病理變化隨之出現(xiàn)，并且逐漸加重。

退變型TFCC損傷一般為慢性磨損所導(dǎo)致，對癥狀持續(xù)存在、經(jīng)保守治療無效的患者，同樣行腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。對退行性變早期(即月三角韌帶未出現(xiàn)撕裂)的患者，主要手術(shù)方式為鏡下的清創(chuàng)及軟骨成形術(shù)。一般情況下，退行性變很少發(fā)展到晚期，即導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤撕裂、月三角韌帶損傷、關(guān)節(jié)炎癥，最為重要的病因是外傷遺留和尺骨撞擊綜合征。尺腕撞擊綜合征是由于纖維三角軟骨復(fù)合體長期負荷壓力的變化，導(dǎo)致尺骨正向變異，尺骨不斷撞擊TFCC使之出現(xiàn)磨損或撕裂，骨軟骨軟化，月三角復(fù)合體受損。臨床主要表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)的疼痛和尺腕關(guān)節(jié)功能的缺失，旋前旋后的幅度明顯減少。尺骨縮短截骨術(shù)作為經(jīng)典的治療方法，更加適合尺骨正向變異超過2 mm的患者，可大幅度減少經(jīng)尺腕關(guān)節(jié)的軸向負荷，顯著改善術(shù)后癥狀［18］。但由于橈尺喪失原有的骨性匹配，下尺橈關(guān)節(jié)契合不足，原有的力學(xué)傳導(dǎo)改變，有骨關(guān)節(jié)炎并發(fā)可能。而1992年提出的鏡下Wafer薄層截骨術(shù)是一種新式手術(shù)，可在鏡下同時清理TFCC、損傷的韌帶及增生的組織，磨出尺骨遠端關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨，因此逐步得到臨床的使用［19］。尺骨頭置換是尺骨頭切除術(shù)的一種代替治療方式，能保留尺骨頭擔當?shù)耐蟛?0%的軸向負荷，維持腕部正常的力學(xué)穩(wěn)定，同時最大程度恢復(fù)前臂的旋轉(zhuǎn)功能，下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性也得到極大的改善，對嚴重關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者不失為一種選擇，其遠期療效及適應(yīng)證范圍有待進一步觀察［20-21］。

總之，TFCC損傷的治療目標是疼痛消失、功能恢復(fù);治療原則是恢復(fù)其力學(xué)基礎(chǔ)，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定。而早期診斷、早期治療是取得滿意預(yù)后的關(guān)鍵。因此，治療方法的選取須建立在及早診斷的基礎(chǔ)上，同時針對不同分型的患者選取合理、個性化的治療措施。

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Advances on diagnosis and treatment of triangular fibrocartilage complex injury

ZHANG Xin，F(xiàn)AN Jian
Department of Orthopedics，Tongji Hospital Affiliated to Tongji University，Shanghai200065，China

Triangular fibrocartilage complex(TFCC)is located on the ulnar side of wrist，and is composed of triangular fibrocartilage and its surrounding ligaments．It is an important structure to stabilize distal radioulnar joint．Traumatic or degenerative injury of TFCC is one important cause of wrist pain．In the treatment of clinical wrist joint injury and pain，the factors of TFCC lesions are easily neglected by clinicians，and there are no systematic and standard diagnosis and treatment，whichmay have adverse effects on the treatment of wrist joint injury and pain．Researches on the diagnosis and treatment of TFCC injury in recent years in this paper were reviewed．

Triangular fibrocartilage complex;Arthroscopy;Distal radioulnar joint

R684．7

A

2095-378X(2017)02-0121-05

10．3969/j．issn．2095-378X．2017．02．015

2017－04－23)

張鑫(1993—)，住院醫(yī)師，在讀碩士研究生，從事創(chuàng)傷骨科工作

樊健，電子信箱:qidongfanyihang@126．com