劉冬斌,彭為平,金 蓉,李 輝,劉 鵠
(1.佛山市南海區(qū)南海人民醫(yī)院骨一科,廣東 佛山 528000;2.南海人民醫(yī)院麻醉科;3.南海人民醫(yī)院康復(fù)科)
多重措施預(yù)防老年患者術(shù)后認(rèn)知障礙效果觀察*
劉冬斌1,彭為平2,金 蓉3,李 輝1,劉 鵠1
(1.佛山市南海區(qū)南海人民醫(yī)院骨一科,廣東 佛山 528000;2.南海人民醫(yī)院麻醉科;3.南海人民醫(yī)院康復(fù)科)
目的 觀察多重措施預(yù)防脊柱外科老年患者術(shù)后認(rèn)知障礙(POCD)的臨床效果。方法 我們將274名脊柱外科老年手術(shù)患者隨機(jī)分成兩組,觀察組133例在術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后予以有針對(duì)性的多重預(yù)防措施,而對(duì)照組141例予以常規(guī)的圍手術(shù)期處理。通過(guò)手術(shù)前后的MMSE評(píng)分差異來(lái)判斷是否發(fā)生POCD,通過(guò)比較POCD的發(fā)生率來(lái)評(píng)價(jià)兩組的預(yù)防效果。結(jié)果 術(shù)后第1、3、7d觀察組POCD的發(fā)生率均低于對(duì)照組。結(jié)論 多重措施預(yù)防能減少老年患者POCD的發(fā)病率,提高患者的生活質(zhì)量,值得臨床推廣。
多重措施;預(yù)防;老年患者;術(shù)后認(rèn)知障礙
術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)是患者手術(shù)后出現(xiàn)的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥,主要表現(xiàn)為手術(shù)麻醉后患者出現(xiàn)記憶力、抽象思維、定向力障礙,同時(shí)可伴有社會(huì)活動(dòng)能力的減退,即人格、社交及認(rèn)知能力和技巧的改變。POCD在老年患者中常見(jiàn),由于其發(fā)病機(jī)制尚不清楚,單一、明確有效的預(yù)防方法尚未見(jiàn)報(bào)道。我們根據(jù)目前國(guó)內(nèi)外比較認(rèn)可的幾種致POCD的可控性危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制,在2013—2015年對(duì)274名脊柱外科老年手術(shù)患者進(jìn)行前瞻性研究,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 病例納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡﹥60歲;②擇期腰椎手術(shù),麻醉方式為氣管內(nèi)全麻,手術(shù)時(shí)間30min至4h。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者因各種原因不能繼續(xù)配合研究;②術(shù)前存在明顯意識(shí)障礙,或者癡呆,或精神藥物依賴。
1.2 一般資料 3年時(shí)間內(nèi)共有274名老年骨科患者完成隨機(jī)分組并順利進(jìn)行腰椎手術(shù)。其中觀察組133名,對(duì)照組141名。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。
表1 兩組一般資料情況比較
1.3 護(hù)理方法 術(shù)前準(zhǔn)備:除術(shù)前一般準(zhǔn)備外,觀察組還實(shí)行術(shù)前超前鎮(zhèn)痛,避免血壓波動(dòng),加強(qiáng)醫(yī)患交流,安撫患者,必要時(shí)藥物控制焦慮,改善睡眠,圍手術(shù)期鼓勵(lì)親屬探訪交流,增加患者的手術(shù)認(rèn)知及信心。
術(shù)中麻醉管理:術(shù)中除常規(guī)的麻醉、補(bǔ)液、肢體保溫等措施外,觀察組不使用有致遺忘作用的阿托品、東莨菪堿、麻黃堿以及異氟醚等吸入性麻醉藥物,術(shù)中確實(shí)需使用此類藥品患者予以剔除;觀察組降壓范圍嚴(yán)格控制在基礎(chǔ)血壓的30%以內(nèi),減少血壓波動(dòng),對(duì)照組無(wú)此要求,但須維持正常生命體征。
術(shù)后措施:除常規(guī)的預(yù)防感染,對(duì)癥治療外,觀察組實(shí)行無(wú)痛病房管理,對(duì)照組實(shí)施按需止痛;術(shù)后適當(dāng)加強(qiáng)補(bǔ)液,對(duì)于無(wú)嚴(yán)重心、腎功能不全者,術(shù)后每日補(bǔ)液1000~1500mL;對(duì)于術(shù)后需臥床以及術(shù)前存在肺部疾病者,術(shù)后7d內(nèi)低流量吸氧至少8h/d。觀察組有康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行康復(fù)干預(yù),包括語(yǔ)言交談、四肢功能鍛煉,在病情允許情況下早日下床活動(dòng)。
1.4 觀察指標(biāo) 在術(shù)前1d,術(shù)后1、3、7d由專業(yè)的康復(fù)醫(yī)師分別對(duì)兩組進(jìn)行簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE),手術(shù)前后MMSE評(píng)分差值≥2分則診斷為POCD。用兩組患者POCD發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)比較來(lái)體現(xiàn)多重措施的預(yù)防效果。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件包完成統(tǒng)計(jì)處理,計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
兩組術(shù)后第1、3、7d POCD的發(fā)生率見(jiàn)表2,可見(jiàn)觀察組每個(gè)階段的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),表明觀察組在加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后管理的多重措施在預(yù)防POCD的發(fā)生確實(shí)有效。
表2 兩組在術(shù)后1、3、7d POCD發(fā)生率比較[n(%)]
與對(duì)照組比較,*P<0.05
COPD持續(xù)幾天到數(shù)月不等,它加重老年患者疾病痛苦,影響老年患者的生活質(zhì)量,增加住院時(shí)間以及住院費(fèi)用,少數(shù)患者可發(fā)生永久性認(rèn)知功能障礙,甚至發(fā)展為癡呆,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致死亡,因此對(duì)老年骨科患者進(jìn)行POCD的預(yù)防顯得十分必要。目前POCD發(fā)病機(jī)制還不清楚,但老齡是主要危險(xiǎn)因素,其他危險(xiǎn)因素包括圍手術(shù)期心理和環(huán)境因素、睡眠混亂、應(yīng)激反應(yīng)、麻醉方式與麻醉藥物、手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛刺激、腦血流及氧含量降低、腦血管微栓子的形成、低血壓、術(shù)后低氧血癥以及電解質(zhì)紊亂等[1]。因此,必須對(duì)其可能的危險(xiǎn)因素和臨床特點(diǎn)有足夠的認(rèn)識(shí)才可以對(duì)患者發(fā)生術(shù)后認(rèn)知障礙的可能性進(jìn)行預(yù)測(cè),并對(duì)高危患者通過(guò)改進(jìn)圍手術(shù)期管理、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)等干預(yù)措施來(lái)預(yù)防其發(fā)生。
加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備可以減少老年患者焦慮,增加手術(shù)認(rèn)同感,減少手術(shù)恐懼感,使患者積極面對(duì)手術(shù)以及術(shù)后配合治療,減少圍手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)前穩(wěn)定血壓,避免圍手術(shù)血壓波動(dòng)過(guò)大,改用長(zhǎng)效降壓藥物。術(shù)中避免使用目前公認(rèn)的致遺忘的麻醉藥物包括阿托品等膽堿受體阻滯劑異氟醚[2]等吸入性麻醉藥物。加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè),減少血壓波動(dòng),降低血壓可以明顯的減少術(shù)中出血,清潔術(shù)野,但禁止為單純追求減少出血而強(qiáng)行降壓,控制性降壓限制在基礎(chǔ)血壓30%,防止術(shù)中腦組織灌注不足,腦血管微血栓形成。術(shù)后加強(qiáng)補(bǔ)液、吸氧、無(wú)痛病房管理,增加大腦以及全身各組織灌注以及氧供給,促進(jìn)手術(shù)所致的炎癥因子代謝,糾正內(nèi)環(huán)境紊亂,避免由于疼痛應(yīng)激所致記憶障礙[3]。結(jié)果表明,術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后有針對(duì)性的多重措施對(duì)POCD進(jìn)行預(yù)防,達(dá)到了預(yù)期效果,符合本實(shí)驗(yàn)前的理論分析。本研究的另一個(gè)發(fā)現(xiàn)就是在術(shù)后1、3、7d的比較中,術(shù)后3d POCD的發(fā)生率最高,可能是由于術(shù)后48~72h 炎癥反應(yīng)高峰期,炎癥因子與POCD發(fā)生有關(guān)[4]。
本研究表明,在圍手術(shù)期內(nèi)通過(guò)骨科、麻醉科、康復(fù)科多學(xué)科醫(yī)師的共同努力,多重預(yù)防,從細(xì)節(jié)做起,確實(shí)可以減少POCD的發(fā)生,為骨科老年患者POCD的防治提供臨床借鑒。
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廣東省佛山市2014年醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項(xiàng)目(2014AB000492)
R473
B
2095-4646(2017)01-0077-02
10.16751/j.cnki.2095-4646.2017.01.0077
2016-08-17)