張利平 唐云鋒 李望晨△ 劉建明

在文獻(xiàn)回顧和專家征詢基礎(chǔ)上，用Delphi法從4個(gè)滿意維度，篩選26個(gè)醫(yī)生工作滿意度指標(biāo)，經(jīng)征詢、研討后計(jì)算主觀權(quán)重，經(jīng)數(shù)據(jù)分布計(jì)算客觀權(quán)重，以組合權(quán)重體現(xiàn)指標(biāo)差異。由線性求和法、TOPSIS法和灰色關(guān)聯(lián)法建立集結(jié)模型，由物元分析法建立滿意度評(píng)判模型。方法相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原理分析、使用條件及結(jié)果比較有借鑒價(jià)值。

多種建模方法在醫(yī)生工作滿意度評(píng)價(jià)方案設(shè)計(jì)中的應(yīng)用研究*

張利平1,2,3唐云鋒1,2,3李望晨1,2,3△劉建明1,2,3

目的 以醫(yī)生工作滿意度綜合評(píng)價(jià)研究為視角，以多種方法探討建模方案。方法 以Delphi法篩選指標(biāo)，以AHP法和熵權(quán)法計(jì)算組合權(quán)重。以三種經(jīng)典方法建模并比較差異，由驗(yàn)證物元分析法分析性能特點(diǎn)。結(jié)果 從四個(gè)維度細(xì)化指標(biāo)并計(jì)算組合權(quán)重，傳統(tǒng)方法適于群體科室相對(duì)排序，物元分析法適于單個(gè)科室獨(dú)立評(píng)判和群體相對(duì)排序，結(jié)果相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 傳統(tǒng)方法有代表性，物元分析法有新穎性。性能比較基礎(chǔ)上對(duì)于類似研究也有參考意義。

醫(yī)生工作滿意度 綜合評(píng)價(jià) 模型設(shè)計(jì) 比較研究

醫(yī)生作為特殊職業(yè)群體，其工作滿意度受復(fù)雜因素影響，如診療方案不確定、患者服務(wù)期望過高、醫(yī)療行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)待遇落差感、技術(shù)層次強(qiáng)負(fù)荷付出、工種科別間環(huán)境差異、事業(yè)晉升空間與發(fā)展前景等。醫(yī)生滿意度易對(duì)醫(yī)療工作效率和服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生影響，由此開展管理者滿意度評(píng)價(jià)研究有實(shí)際意義。以下從方法學(xué)研究問題入手，構(gòu)建醫(yī)生工作滿意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系，在方法學(xué)視角下設(shè)計(jì)多種建模方案并論證其適用性差異。

指標(biāo)體系構(gòu)建

在文獻(xiàn)復(fù)習(xí)與專家訪談基礎(chǔ)上初選并形成指標(biāo)條目池，包括4個(gè)維度及35個(gè)隸屬指標(biāo)[1-3]。然后組織Delphi法征詢專家意見，以便繼續(xù)實(shí)施優(yōu)化、補(bǔ)充和約簡(jiǎn)工作，刪除無意義指標(biāo)，替換或引入若干新指標(biāo)。遴選專家32人將初選指標(biāo)體系制成調(diào)查問卷發(fā)送專家審閱論證，充分發(fā)揮其理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和主觀認(rèn)識(shí)作用，由Likert7級(jí)量表按重要性獨(dú)立打分，刪除或替換個(gè)別指標(biāo)，適時(shí)變更指標(biāo)名稱或添加新意見。在經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上形成群決策結(jié)論更有效。第一輪征詢以后再次集中反饋，經(jīng)兩輪次調(diào)研后增補(bǔ)、約簡(jiǎn)，最終修訂意見漸趨一致，指標(biāo)體系優(yōu)化后包括26個(gè)二級(jí)指標(biāo)。用層次分析法將指標(biāo)內(nèi)涵比較(專家主觀意見取均值)填入判斷矩陣，一致性檢驗(yàn)后計(jì)算指標(biāo)權(quán)重。從5個(gè)維度計(jì)算權(quán)重，指標(biāo)體系和權(quán)重見下文。

指標(biāo)體系應(yīng)體現(xiàn)獨(dú)立性、特異性、全面性、代表性和可操作性，將其制成測(cè)評(píng)量表并作信度、效度檢驗(yàn)。以某市3所綜合醫(yī)院在崗醫(yī)生為調(diào)查對(duì)象，盡量保證科室、年齡、職稱和性別群體代表性，由Likert10級(jí)量表滿意度自評(píng)后現(xiàn)場(chǎng)回收數(shù)據(jù)，發(fā)放問卷350份，有效回收率93.4%。經(jīng)計(jì)算Cronbach′s α系數(shù)分別為0.912,0.876,0.882,0.904。接下來以結(jié)構(gòu)方程模型(SEM)檢驗(yàn)量表效度[4]，4個(gè)維度作為潛變量，二級(jí)指標(biāo)作為測(cè)量變量，計(jì)算維度與二級(jí)指標(biāo)間因子載荷關(guān)系，借助AMOS軟件實(shí)現(xiàn)。

實(shí)例驗(yàn)證

以某醫(yī)院醫(yī)生工作滿意度綜合評(píng)價(jià)算例為載體，將以上指標(biāo)體系重新制定測(cè)評(píng)量表；以自評(píng)問卷收集測(cè)評(píng)數(shù)據(jù)，以多種方法探索建模方案流程并驗(yàn)證對(duì)于實(shí)際問題的適用性。

選擇骨科、婦科、產(chǎn)科、神經(jīng)外科、普外科、口腔科、兒科和中醫(yī)科共8個(gè)科室(K1～K8)為對(duì)象，對(duì)各科室全體醫(yī)生進(jìn)行滿意度測(cè)評(píng)，在量表中給出二級(jí)指標(biāo)釋義并解讀測(cè)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員指導(dǎo)醫(yī)生客觀作答，由測(cè)評(píng)數(shù)據(jù)計(jì)算每個(gè)指標(biāo)均值，見表1。

各指標(biāo)以Likert10級(jí)量表收取數(shù)據(jù)，有些指標(biāo)如技術(shù)挑戰(zhàn)c32、強(qiáng)度負(fù)荷c33、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)c43等均已同向賦值并轉(zhuǎn)化為高優(yōu)指標(biāo)，指標(biāo)分?jǐn)?shù)越高說明工作滿意度越高。

多種建模方案及評(píng)價(jià)

綜合評(píng)價(jià)問題在醫(yī)療質(zhì)量、績(jī)效考核、滿意度等衛(wèi)生工作中常見，如加權(quán)求和法、TOPSIS法和灰色關(guān)聯(lián)法等代表技術(shù)[5-7]。測(cè)評(píng)數(shù)據(jù)按指標(biāo)集結(jié)合成后尋求科室間滿意度相對(duì)位序，不須事先擬定優(yōu)劣等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。近年來又出現(xiàn)物元分析法，需要預(yù)先設(shè)定劃分等級(jí)，將所有指標(biāo)與等級(jí)值關(guān)聯(lián)后合成特征值。經(jīng)典域等判定標(biāo)準(zhǔn)是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對(duì)單個(gè)科室實(shí)施建模過程，精確劃分等級(jí)類別，不同于傳統(tǒng)方法群體間相對(duì)排序方式。以下分別建模并進(jìn)行比較。

1.線性求和法。n為科室數(shù)、m為指標(biāo)數(shù)，數(shù)據(jù)組成滿意度測(cè)評(píng)矩陣(xij)n×m。以科室Ki為例，所有指標(biāo)加權(quán)求和為Zi=∑jwj,按Zi對(duì)所有科室從各種維度進(jìn)行相對(duì)排序，見表2。

表1 滿意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系及數(shù)據(jù)資料

表2 8個(gè)科室加權(quán)總分及相對(duì)排序

表3 8個(gè)科室相對(duì)距離及相對(duì)排序

表4 8個(gè)科室綜合關(guān)聯(lián)度及相對(duì)排序

4.結(jié)果比較。三種集結(jié)方法建立模型，根據(jù)滿意度測(cè)評(píng)數(shù)據(jù)計(jì)算“加權(quán)總分”、“相對(duì)距離”或“綜合關(guān)聯(lián)度”，分別制定相對(duì)排序依據(jù)。算法原理不同引起結(jié)果差異，由排序結(jié)果計(jì)算Spearman等級(jí)相關(guān)系數(shù)，發(fā)現(xiàn)彼此相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5。

表5 3種傳統(tǒng)方法結(jié)果相關(guān)性分析

5.物元分析法。同樣構(gòu)建滿意度測(cè)評(píng)數(shù)據(jù)矩陣(xij)n×m。設(shè)c1,c2,…,cm為指標(biāo)，對(duì)其劃分相同等級(jí)Nj,j=1,2,…。假設(shè)Xji=分別為指標(biāo)ci關(guān)于等級(jí)Nj的經(jīng)典域,Xpi=為節(jié)域,∪j?。指標(biāo)ci測(cè)量值xi關(guān)于等級(jí)Nj的灰色關(guān)聯(lián)系數(shù)Kj(xi)：

Kj(xi)=ρ(xi,Xji)/(ρ(xi,Xpi)-ρ(xi,Xji)),xi?Xji;Kj(xi)=-ρ(xi,Xji)/(bji-aji),xi∈Xji;其中ρ(xi,Xji)=|xi-(aji+bji)/2|-(bji-aji)/2;ρ(xi,Xpi)=|xi-(api+bpi)/2|-(bpi-api)/2。

滿意度等級(jí)共有5個(gè)(“較差”,“合格”,“中等”,“良好”和“優(yōu)秀”)，鑒于所有指標(biāo)均用10分制方式打分，現(xiàn)將指標(biāo)經(jīng)典域和節(jié)域規(guī)定為<0,6>,<6,7>,<7,8>,<8,9>和<9,10>。

以兒科為例，4個(gè)維度分別建立滿意度模型，將測(cè)評(píng)數(shù)據(jù)單獨(dú)納入建模過程，給出等級(jí)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)(經(jīng)典域)，將數(shù)據(jù)先轉(zhuǎn)化為等級(jí)關(guān)聯(lián)系數(shù)后，再在同維度內(nèi)將指標(biāo)加權(quán)合成，計(jì)算合成兒科醫(yī)生工作滿意度等級(jí)關(guān)聯(lián)度和特征值，見表6。

表6 在4個(gè)維度下綜合關(guān)聯(lián)度及特征值(以兒科為例)

特征值就是待判定精確等級(jí)值，可用于分析兒科醫(yī)生的工作滿意度，主觀感知和關(guān)系支持維度下特征值為3.774、3.916，滿意度處于良好偏下“4-”；工作回報(bào)和發(fā)展前途維度下特征值為3.444、3.260，滿意度處于中等偏上“3+”。

物元分析法不僅可以從不同維度對(duì)某科室進(jìn)行比較，也可以從同一維度進(jìn)行科室間比較。以下圍繞8個(gè)科室從4個(gè)維度分別建立滿意度模型。同樣，將測(cè)評(píng)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為關(guān)聯(lián)系數(shù)，繼而加權(quán)合成關(guān)聯(lián)度與特征值，將特征值用作決策依據(jù)。結(jié)果見表7。

表7 8個(gè)科室等級(jí)特征值及相對(duì)排序

將物元分析法與3種傳統(tǒng)方法進(jìn)行結(jié)果相關(guān)性分析，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表8。

表8 物元分析與3種傳統(tǒng)方法相關(guān)性分析

結(jié)論與討論

在文獻(xiàn)回顧和專家征詢基礎(chǔ)上，用Delphi法從4個(gè)滿意維度，篩選26個(gè)醫(yī)生工作滿意度指標(biāo)，經(jīng)征詢、研討后計(jì)算主觀權(quán)重，經(jīng)數(shù)據(jù)分布計(jì)算客觀權(quán)重，以組合權(quán)重體現(xiàn)指標(biāo)差異。由線性求和法、TOPSIS法和灰色關(guān)聯(lián)法建立集結(jié)模型，由物元分析法建立滿意度評(píng)判模型。方法相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原理分析、使用條件及結(jié)果比較有借鑒價(jià)值。

傳統(tǒng)方法適于大量對(duì)象指標(biāo)合成及群體排序，建模方案須以群體對(duì)象參與為前提。物元分析法中經(jīng)典域是須預(yù)設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)，算法原理、使用條件和性能特點(diǎn)不同于傳統(tǒng)方法，關(guān)聯(lián)系數(shù)反映指標(biāo)數(shù)據(jù)與等級(jí)間密切程度。應(yīng)用時(shí)針對(duì)多個(gè)對(duì)象，須將其分別獨(dú)立納入評(píng)判過程，特征值也可用于群體間比較。評(píng)價(jià)者有必要從原理剖析適用性，解讀結(jié)果并指導(dǎo)決策。

以上建模方法均有應(yīng)用價(jià)值，實(shí)施條件及導(dǎo)向意義有差別。研究者應(yīng)兼顧標(biāo)準(zhǔn)制定復(fù)雜性，經(jīng)典域在指標(biāo)類型或?qū)傩暂^復(fù)雜時(shí)需要專家論證成本，除外，還要考慮待評(píng)對(duì)象數(shù)目(單個(gè)或群集)、指標(biāo)數(shù)據(jù)資料形式(等級(jí)或數(shù)值)、評(píng)價(jià)結(jié)果體現(xiàn)形式(排序或分類)等各種實(shí)際情況，從衛(wèi)生工作實(shí)際問題出發(fā)，經(jīng)方法論證和適度取舍后，科學(xué)設(shè)計(jì)建模方案。

從比較意義上，物元分析法有應(yīng)用新穎性，傳統(tǒng)方法有廣泛代表性。如果有條件制定指標(biāo)體系等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)給定對(duì)象實(shí)現(xiàn)等級(jí)評(píng)判分類，則選擇物元分析法；如果只對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行無量綱化預(yù)處理，則以傳統(tǒng)方法對(duì)多對(duì)象集結(jié)計(jì)算后完成相對(duì)排序或擇優(yōu)。

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(責(zé)任編輯：郭海強(qiáng))

*國(guó)家自然科學(xué)基金(7137318)；教育部人文社科課題(15YJCZH087)；山東統(tǒng)計(jì)科研項(xiàng)目(KT16230，KT16231)；中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目(2016A-RW007)；山東衛(wèi)計(jì)委項(xiàng)目(2014WS0460)

1.濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院(261053)

2.“健康山東”重大社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與治理協(xié)同創(chuàng)新中心

3.山東省基層衛(wèi)生發(fā)展研究中心

△通信作者:李望晨