海南省三亞市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所(572000) 黎永華 李朝勇 黃 隆

三亞市老年肺結(jié)核患者治療失敗的影響因素調(diào)查分析*

海南省三亞市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所(572000) 黎永華 李朝勇 黃 隆

目的 探討三亞市老年肺結(jié)核患者治愈失敗的影響因素，為提高治療效果提供依據(jù)。方法 對(duì)確診的895例老年肺結(jié)核患者進(jìn)行回顧性調(diào)查，依據(jù)是否治愈分為治愈組(n=782)和治療失敗組(n=113)，采用單因素比較分析和多因素logistic回歸來篩選可能影響治療失敗的因素。結(jié)果 老年肺結(jié)核患者治療失敗率為12.6%(113/895)；多因素分析結(jié)果顯示有合并癥(OR=2.960)、有空洞(OR=4.102)、2個(gè)月末痰檢陽性(OR=3.308)、不規(guī)則服藥(OR=1.837)、耐藥(OR=5.712)、未全程督導(dǎo)(OR=4.401)、未系統(tǒng)管理(OR=1.908)、2個(gè)月末痰檢陽性×耐藥(OR=2.445)，這些因素均為老年肺結(jié)核治療失敗的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 老年肺結(jié)核治療失敗率仍然較高，影響其治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括伴隨合并癥、肺部有空洞、2個(gè)月末痰檢陽性、不規(guī)則服藥、耐藥性、未全程督導(dǎo)及未系統(tǒng)化管理，2個(gè)月末痰檢陽性與耐藥性存在交互作用。

肺結(jié)核 老年 治療失敗 危險(xiǎn)因素 影響因素

肺結(jié)核是新世紀(jì)嚴(yán)重危害人類健康的重要疾病之一，而我國(guó)又是肺結(jié)核高負(fù)擔(dān)國(guó)家，發(fā)病患者位居世界第二[1]。隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年肺結(jié)核患者數(shù)量不斷增加，老年患者由于機(jī)體免疫力下降、并發(fā)癥多，而且發(fā)病癥狀較為隱匿，不少缺乏典型的臨床表現(xiàn)，容易發(fā)生誤診，耐藥結(jié)核桿菌的出現(xiàn)和傳播也增加了老年肺結(jié)核診斷和治療的難度[2]。三亞市是旅游城市，從全國(guó)各地來到三亞的“候鳥老人”數(shù)量已達(dá)38萬人，是本地戶籍老人人數(shù)的6倍多，流動(dòng)老年人口的肺結(jié)核管理變得異常嚴(yán)峻。因此，如何有效提高三亞市老年肺結(jié)核的治愈率已成為肺結(jié)核防控工作的重點(diǎn)。本研究通過對(duì)895例老年肺結(jié)核患者進(jìn)行回顧性調(diào)查研究，分析老年肺結(jié)核患者的治療效果，篩選影響治療的相關(guān)因素。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象 選取三亞市2010年1月～2014年12月就診的895例老年肺結(jié)核患者作為研究對(duì)象，根據(jù)衛(wèi)生部制訂的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)確診[3]，主要依據(jù)結(jié)核病史、癥狀體征、X線檢查、痰涂片或者痰液培養(yǎng)等。病例隨訪主要依據(jù)6個(gè)月1次的胸片和肺結(jié)核疑似癥狀復(fù)診，隨訪主要通過門診醫(yī)生預(yù)約、電話隨訪和社區(qū)醫(yī)生定期督促指導(dǎo)相結(jié)合的方式。病例治愈的定義[3]：確診的肺結(jié)核患者按照規(guī)定完成相應(yīng)的治療療程，經(jīng)過連續(xù)2次痰涂片檢查呈現(xiàn)陰性，其中有1次在治療末檢查。895例老年肺結(jié)核患者，年齡60～85歲，平均(68.9±4.5)歲；完成治療療程后，治愈782例作為對(duì)照組，治療失敗的113例作為病例組。本研究得到單位醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批通過，所有患者均簽訂了知情同意書，并且密切配合問卷調(diào)查。

2.調(diào)查內(nèi)容 自行設(shè)計(jì)《老年肺結(jié)核患者治療效果及其影響因素調(diào)查表》，用于收集可能影響老年肺結(jié)核患者治療失敗的因素，調(diào)查內(nèi)容主要包括性別(女=0，男=1)、年齡(歲)、居住地(城鎮(zhèn)=0，農(nóng)村=1)、文化程度(小學(xué)及以下=0，中學(xué)=1，大專及以上=2)、結(jié)核接觸史(無=0，有=1)、臨床癥狀(<3種=0，≥3種=1)、病菌分級(jí)(<2+=0，≥2+=1)、合并癥(無=0，有=1)、空洞(無=0，有=1)、痰菌情況(涂陰=0，涂陽=1)、2個(gè)月末痰檢結(jié)果(陰性=0，陽性=1)、治療分類(初治=0，復(fù)治=1)、服藥情況(規(guī)則=0，不規(guī)則=1)、耐藥情況(非耐藥=0，耐藥=1)、全程督導(dǎo)(是=0，否=1)、系統(tǒng)管理(是=0，否=1)、治療結(jié)果(治愈=0，治療失敗=1)。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用軟件SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，單因素比較采用χ2檢驗(yàn)，治愈失敗的影響因素多因素分析采用logistic法，變量篩選采用逐步回歸法；以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.肺結(jié)核患者治療效果分析

對(duì)895例老年肺結(jié)核患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化治療后，治愈782例(87.4%)，治療失敗113例(12.6%)；初治治愈率為87.9%(579/659)，復(fù)治治愈率為86.0%(203/236)。

2.影響肺結(jié)核患者治療失敗的單因素比較分析

由表1可知，居住地、文化程度、有結(jié)核接觸史、臨床癥狀、病菌分級(jí)、合并癥、空洞、痰菌涂陽、2個(gè)月末痰檢結(jié)果、服藥情況、耐藥情況、全程督導(dǎo)、系統(tǒng)管理等13個(gè)因素在治療失敗組和治愈組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 影響肺結(jié)核患者治療失敗的單因素比較分析(n(%))

3.影響肺結(jié)核患者治療失敗的多因素分析

以是否治愈為應(yīng)變量(y治愈=0，y治療失敗=1)，將單因素比較分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的13個(gè)因素納入多因素logistic回歸模型進(jìn)行篩選，最后進(jìn)入模型且有意義的因素有7個(gè)，分別為有合并癥、有空洞、2個(gè)月末痰檢陽性、不規(guī)則服藥、耐藥、未全程督導(dǎo)、未系統(tǒng)管理，均為治療失敗的影響因素，見表2。

討 論

老年肺結(jié)核是一種慢性消耗性疾病，由于老年患者的病程較長(zhǎng)，而且老年人的免疫功能下降，抵抗力較差；結(jié)核桿菌容易破壞老年患者的肺部和支氣管組織，此外廣譜抗菌藥物的長(zhǎng)期濫用使得老年人罹患條件性致病菌感染的機(jī)會(huì)增加[4-5]，加劇了老年肺結(jié)核患者治療的難度。三亞市位于海南最南端，是我國(guó)對(duì)外貿(mào)易的重要口岸，也是國(guó)際熱帶海濱旅游新城，流動(dòng)人口比例較大，尤其是在秋冬季節(jié)，“候鳥老人”數(shù)量的暴增，給三亞市結(jié)核病防制工作帶來困難。本研究發(fā)現(xiàn)老年肺結(jié)核治療失敗率為12.6%，高于龍治任等人[6]報(bào)道的涂陽肺結(jié)核患者治療失敗率5.36%，這說明老年結(jié)核病患者仍然有較高的治療失敗率，應(yīng)引起防控工作者的重視。影響治療失敗的因素較多，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)研究顯示[7-8]，影響因素可能包括初治療合并糖尿病、吸煙、停藥后肺內(nèi)殘留空洞、初治用藥不規(guī)律、初治化療方案不合理、化療管理質(zhì)量低等，其中不規(guī)范、不規(guī)律的抗結(jié)核化療、多重耐藥等是引起肺結(jié)核治療失敗的重要因素。

表2 影響肺結(jié)核患者治療失敗的多因素分析結(jié)果

*：2個(gè)月末痰檢陽性×耐藥為兩個(gè)因素的交互項(xiàng)。

老年患者多數(shù)伴各種并發(fā)癥，如糖尿病、心腦血管疾病、慢性支氣管肺炎等，機(jī)體抵抗力較差，較難堅(jiān)持全程規(guī)范化治療，從而影響治療效果。肺結(jié)核若治療不當(dāng)，長(zhǎng)期不愈，肺部空洞壁增厚，病灶就會(huì)出現(xiàn)廣泛纖維化，隨著患者機(jī)體免疫力下降，空洞病灶修復(fù)、吸收與惡化、進(jìn)展相互交替[9]，容易發(fā)展成慢性纖維空洞型肺結(jié)核，引起肺結(jié)核遷延不愈。2個(gè)月末痰檢陽性是結(jié)核病防控工作的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)[10]，可能與結(jié)核耐藥有關(guān)聯(lián)，影響老年肺結(jié)核患者的治療效果和進(jìn)程。全程規(guī)則服藥是提高老年肺結(jié)核患者治愈水平的重要保障，規(guī)律、足量、聯(lián)合用藥等是提高治愈率的根本措施[11]，因此，治療過程中應(yīng)強(qiáng)調(diào)規(guī)律化治療和用藥。耐藥性，尤其是耐多藥，是肺結(jié)核治療失敗的重要因素，段瓊紅等人[12]對(duì)武漢市涂陽肺結(jié)核病患者進(jìn)行耐藥率檢測(cè)，結(jié)核桿菌耐藥譜呈現(xiàn)多樣性、復(fù)雜性，給肺結(jié)核病防控工作帶來威脅。對(duì)于流動(dòng)人口、文化程度較低、居住農(nóng)村等[1]應(yīng)給予全程監(jiān)督，加強(qiáng)系統(tǒng)化管理，確保患者得到全程規(guī)范化治療和管理，從而提高肺結(jié)核的治愈率。初治肺結(jié)核如果治療2個(gè)月以后還持續(xù)痰檢陽性，屬于初治失敗、臨床考慮耐藥難治性可能，應(yīng)該更換方案、進(jìn)行反復(fù)的痰結(jié)核菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以明確證實(shí)有無耐藥難治性肺結(jié)核可能。

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(責(zé)任編輯：鄧 妍)

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