李望晨 吳學謙 張利平△ 崔慶霞

綜合評價基本思想[4]是根據被評價醫(yī)院對象及數據資料特點，考慮導向目的與評價結果形式，在指標體系收集測評數據基礎上，以數理統計方法進行信息合成計算，將某對象劃分某等級(類別)，或者將多個對象綜合計算后計算相對次序。思路1：制定等級和判定標準，根據某醫(yī)院某時期滿意度各指標橫斷面數據，將其計算轉化后得出該醫(yī)院綜合等級。思路2：將某醫(yī)院不同時期滿意度各指標數據集結為“單個指標”并據此相對排名；或者將某時期大量同類醫(yī)院滿意度各指標數據集結為“單個指標”并據此相對排名。本研究針對數據特點和評價目的，借鑒綜合評價中代表或新穎方法，納入9所醫(yī)院各指標測評數據，先以線性求和法、TOPSIS法和灰色關聯法建立模型，集結合成“加權總分”,“相對距離”或“綜合關聯度”，作為排序依據和驗證結果差異；預設等級和判定標準后，用物元分析法以H1為例設計建模方案。

公立醫(yī)院患者滿意度指標體系構建及多種評價方法比較研究*

李望晨1，2，3吳學謙1，2，3張利平1，2，3△崔慶霞1，2，3

目的 立足公立醫(yī)院患者滿意度評價問題，構建指標體系，以多種方法建立評價模型并由案例比較驗證。方法 以Delphi法從三個維度篩選指標，以AHP法、優(yōu)序圖和熵權法計算組合權重。線性求和、TOPSIS和灰色關聯法從不同維度對各醫(yī)院排序并比較差異；制定等級與經典域作為標準，物元分析法以特征值作為各維度評價依據。結果 指標體系有信效度，集結算法結果相關性有統計學意義，物元分析與傳統方法有區(qū)別。結論 患者滿意度指標體系和多種方法適于患者滿意度評價問題，理論方法有類似問題借鑒意義。

患者滿意度 指標體系 評價方法 比較研究

患者滿意感是醫(yī)療服務預期愿望和真實感受狀況比較后的認同心理。隨著醫(yī)療機構數量增加和技術水平不斷提升，醫(yī)療服務受歡迎度將是維系醫(yī)院運營的關鍵，進而影響信譽口碑、社會聲望和競爭軟實力，有必要從醫(yī)療服務全方位給予患者滿意度保障?；颊邼M意度又是醫(yī)院等級評審依據，間接影響醫(yī)院規(guī)模擴大與收入提高。經營收入和技術質量之外更應常態(tài)化打造滿意度監(jiān)控與評估系統。除外，上級主管部門也須制定相關考核標準，引入激勵與約束競爭機制，為規(guī)范化醫(yī)療行業(yè)良性改革履行督導義務。

在多元化背景下，醫(yī)療服務優(yōu)化、患者滿意度提高需要社會和醫(yī)院雙方共同關注，建立實效滿意度評價體系、促進滿意度測評工作科學性有現實意義。本研究擬圍繞患者滿意度評價指標體系分類篩選要素，科學計算權重以區(qū)別指標作用差異，注意方法代表性應用，借助調查實況和資料收集，旨在為決策者提供一些理論方法借鑒。

指標體系構建

前期經過文獻復習[1-3]和小組焦點討論，圍繞醫(yī)護員工和患者半結構式訪談，以患者及家屬滿意度為導向，注重外環(huán)境、門診和住院服務過程全方位體現，初步構建評價指標條目池。所有初選指標在Delphi專家咨詢基礎上進行調整、優(yōu)化與修繕。專家由醫(yī)院行政領導、衛(wèi)生管理專業(yè)教師和醫(yī)院評審經歷科室主任組成。經驗豐富、有責任心，雙方充分溝通并保證全程參與意見征詢。由Likert5級量表讓專家根據問卷對指標進行重要性打分，刪除均值小和變異大指標，適時采納專家意見增補或替換指標。第一輪意見回收整理后再次反饋，并組織第二輪征詢工作，以Kendall協調系數檢驗意見一致性。指標體系經過兩輪次修訂以后，共有3個維度、28個細化指標，能全面、獨立和系統地反映患者滿意度主要方面，有較強針對性、獨立性、實用性和操作性，將作為滿意度測評數據收集依據。指標體系構建后，各維度以層次分析法賦予權重，讓專家進行兩兩比較，制成判斷矩陣并經一致性檢驗后計算權重。若干維度內指標包含數目太多，AHP法以優(yōu)序圖法代替后計算權重，將待比較指標依次納入棋盤表行與列，比較重要性后分配合適數字。計算過程較復雜而不詳細列舉。

調研數據收集

以某市9所二級甲等醫(yī)院為調查對象，經過主管部門及醫(yī)院領導協調，調查地點選在門診大廳和住院病房。調查員由衛(wèi)生管理和護理管理專業(yè)研究生組成，提前統一培訓并掛牌上崗，調查員以現場偶遇方式對病患或家屬發(fā)放問卷，調查時解釋目的意義，對指標條目釋義解讀并指導作答。為便于數據采集分析，將指標體系制定為Likert10級量表(3個維度)，印制成紙質問卷。根據滿意度可對指標依次賦值1～10分。預調查時及時發(fā)現和解決問題，正式調查現場進行審核質控與邏輯檢錯。調查共發(fā)放1800份問卷，每個醫(yī)院200份；回收后剔除無效問卷47份，有效率為97.39%。在EpiData 3.1軟件中錄入、存儲和管理數據庫。各量表效度經過論證，根據調查數據計算各維度Cronbach′α系數分別為0.857,0.885和0.891。

鑒于調查環(huán)境、取樣時間和同行競爭等各種復雜因素，測評數據不便公開發(fā)布，于是將所有調查醫(yī)院以符號H1～H9代替。指標、權重和數據資料(按指標取均值)見表1。

各指標將所有醫(yī)院取均值后排列，依次對應序號為：c31,c29,c28,c26,c311,c34,c15,c16,c24,c35,c38,c27,c32,c12,c25,c14,c11,c36,c23,c33,c13,c22,c37,c310,c39,c21,c210,c312。以上數據反映某醫(yī)院或全部醫(yī)院各指標一般狀況，將外部感受、門診過程、住院過程及整體情況按主觀權重繼續(xù)合成分數8.16,8.24,7.94及8.08，反映這些方面滿意情況可以。

表1 滿意度指標體系及所有測評數據

模型方法應用

綜合評價基本思想[4]是根據被評價醫(yī)院對象及數據資料特點，考慮導向目的與評價結果形式，在指標體系收集測評數據基礎上，以數理統計方法進行信息合成計算，將某對象劃分某等級(類別)，或者將多個對象綜合計算后計算相對次序。思路1：制定等級和判定標準，根據某醫(yī)院某時期滿意度各指標橫斷面數據，將其計算轉化后得出該醫(yī)院綜合等級。思路2：將某醫(yī)院不同時期滿意度各指標數據集結為“單個指標”并據此相對排名；或者將某時期大量同類醫(yī)院滿意度各指標數據集結為“單個指標”并據此相對排名。本研究針對數據特點和評價目的，借鑒綜合評價中代表或新穎方法，納入9所醫(yī)院各指標測評數據，先以線性求和法、TOPSIS法和灰色關聯法建立模型，集結合成“加權總分”,“相對距離”或“綜合關聯度”，作為排序依據和驗證結果差異；預設等級和判定標準后，用物元分析法以H1為例設計建模方案。

1.線性求和法。設n個醫(yī)院和m個評價指標構成矩陣(xij)n×m。以第i醫(yī)院(xi1,xi2,…,xim)為例，所有指標加權求和總分為Zi=∑jwjxij,wi為權重。按Zi進行醫(yī)院間相對排序。對3個維度及整體情況分別研究，計算加權總分并制定排名位次，結果見表2。

表2 9所醫(yī)院加權總分及排名位次

將3個維度及整體情況分別研究，計算相對距離并制定排名位次，結果見表3。

表3 9所醫(yī)院相對距離及排名位次

對3個維度及整體情況分別研究，計算綜合關聯度并制定排名位次，結果見表4。

表4 9所醫(yī)院相對距離及排名位次

4.結果比較。根據9所醫(yī)院滿意度指標測評數據，以上3種方法從各維度集結合成為“加權總分”、“相對距離”或“綜合關聯度”。據此排序后均認為，醫(yī)院H7和H6滿意度較好，醫(yī)院H1和H9滿意度較差。用SPSS17.0軟件對排序結果計算Spearman等級相關系數，三種方法法評價結果相關性有統計學意義，而且指標數目越多時相關性越明顯，結果見表5。

5.物元分析法[5]。設n個醫(yī)院和m個指標組成矩陣(xij)n×m。設c1,c2,…,cm為指標體系，劃定一系列等級Nj,j=1,2,L；設區(qū)間Xji=分別為指標ci關于等級Nj的經典域,節(jié)域為Xpi=,∪j?。指標ci測量值xi關于等級Nj的關聯系數Kj(xi)：

表5 3種方法相關系數及比較結果

Kj(xi)=ρ(xi,Xji)/(ρ(xi,Xji)-ρ(xi,Xji)),xi?Xji;Kj(xi)=-ρ(xi,Xji)/(bji-aji),xi∈Xji;其中ρ(xi,Xji)=|xi-(aji+bji)/2|-(bji-aji)/2;ρ(xi,Xpi)=|xi-(api+bpi)/2|-(bpi-api)/2。

劃定5個等級:“較差”,“合格”,“中等”,“良好”和“優(yōu)秀”；滿意度指標均用10分制計分法，量綱相同且均為正向指標，經典域依次標記為<0,6>,<6,7>,<7,8>,<8,9>和<9,10>。

表6 各種維度下的等級關聯度和特征值

所有等級依次標記為“1”～“5”，由表中特征值分析醫(yī)院H1滿意度，門診過程好于外部感受，外部感受好于住院過程，住院過程低于整體情況。住院過程滿意度低可能受服務環(huán)節(jié)復雜、康復效果低或住院費用多等客觀因素限制。同法也可以對醫(yī)院H2～H9分別建立模型，由特征值在醫(yī)院間或維度間比較優(yōu)劣，限于篇幅不再列舉。該法適于根據等級、經典域和關聯函數知識(預設標準)，由測評數據計算(獨立評判)為精確等級。

討 論

患者滿意度在某種意義上反映醫(yī)院運營水平、服務效能和競爭潛質等實力，有必要通過綜合評價手段進行監(jiān)控督導。在文獻復習與訪談討論基礎上，以Delphi法組織專家征詢，從外部感受、門診過程和住院過程構建指標體系，以主客觀權重體現指標重要性。經醫(yī)院滿意度問卷調查后收集測量數據，建立綜合評價模型，比較方法適用意義和提高決策科學性。

多種集結方法適于建立評價模型和制定實施流程，計算原理有差別、結果相關性有統計學意義，指標數目越多則結果相關性越明顯，不須預設標準，僅對群體對象作相對排序，在多指標集結和群體相對比較功能上較類似。物元分析法不是多個對象比較排序，制定間隔等級和標準后將數據轉化為關聯系數、關聯度和特征值，劃分出精確等級。指標體系經大量數據計算和專家討論驗證信度、效度；兩類思想適用于不同對象資料情況，建模過程有代表性和新穎性。這些研究對公立醫(yī)院患者滿意度測評工作有應用借鑒意義。

[1]郭紅艷,王黎,龔文濤,等.北京市公立醫(yī)院患者滿意度的綜合評價.中國衛(wèi)生統計,2014,31(3):488-491.

[2]韓春蕾,張楊,丁冉.新醫(yī)改形勢下某醫(yī)院門診病人滿意度調查分析.中國衛(wèi)生統計,2012,29(6):849-851.

[3]壽涌毅,干誠遠.綜合醫(yī)院住院部醫(yī)療服務滿意度實證研究.中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2014,(8):575-577.

[4]李望晨.醫(yī)學綜合評價設計合理性論證與適配對策研究.中國衛(wèi)生經濟,2014,33(2):66-68.

[5]李望晨.可拓關聯分析法在醫(yī)療質量綜合評價建模設計中的應用.中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2014,(9):652-653,658.

(責任編輯：郭海強)

*國家自然科學基金(7137318)；教育部人文社科課題(15YJCZH087)；山東自然科學基金(ZR2015HL101)；山東統計科研項目(KT16230，KT16231)；中華醫(yī)學會醫(yī)學教育項目(2016A-RW007)

1.濰坊醫(yī)學院公共衛(wèi)生與管理學院

2.“健康山東”重大社會風險預測與治理協同創(chuàng)新中心

3.山東省基層衛(wèi)生發(fā)展研究中心

△通信作者：張利平