章小慶，胡慶霞，馬海萍(南昌大學第二附屬醫(yī)院.護理部； .傷口造口門診; .神經外科,南昌 330006)

直腸癌為消化系統發(fā)生率較高的惡性腫瘤之一[1]。目前我國累計造口患者已超過100萬例，且每年新增腸造口患者約10萬例[2-3]。目前，手術治療是根治結直腸癌的主要手段，50%～60%的結直腸癌患者需要進行永久性腸造口術[1]。腸造口在挽救患者生命的同時，也給患者的生理功能、心理狀態(tài)、社會適應帶來不同程度的功能障礙[4-6]。若護理不當，術后將產生多種并發(fā)癥，嚴重影響患者生活質量。如何為腸造口患者提供優(yōu)質的護理服務，提高其生活質量，是醫(yī)護人員需要思考和探索的問題。本課題組近年來采取多元化團隊對永久性結腸造口患者進行綜合干預，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月至2016年10月南昌大學第二附屬醫(yī)院收治的60例直腸癌患者，男36例，女24例；年齡31～89(58.82±12.87)歲；將其按隨機數字表法分為研究組和對照組，每組30例。患者入院后均接受直腸癌Mlies手術。2組年齡、文化程度、經濟狀況、治療方法等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法

對照組予常規(guī)護理。研究組在常規(guī)護理基礎上由多元化綜合團隊分階段給予綜合干預。

1.2.1 常規(guī)護理

1)入院護理評估；2)術前護理：心理護理、腸道準備、造口定位、健康教育；3)術后護理：病情觀察、造口護理、康復指導，參加每周舉行的陽光之家大講堂活動；4)出院指導；5)回訪：由?？谱o士進行隨訪，出院后1、3、6個月到醫(yī)院復查，參加造口術患者聯誼會及“陽光之家”活動等。

1.2.2 多元化綜合團隊工作模式

多元化綜合團隊由胃腸外科醫(yī)生、造口?？谱o士、心理醫(yī)生、營養(yǎng)師及經ET培訓的造口訪問者(造口訪問者在本院行造口手術后1年以上，恢復順利，初中以上文化水平，善于溝通，有較好的表達能力，居住在本市)組成。成員之間有效配合促進患者康復，提高患者生活質量。各成員的主要職責如下：1)醫(yī)生。經管醫(yī)生除了為患者制定手術治療計劃外，應與心理治療師、營養(yǎng)師、造口專科護士及造口訪問者共同制定整體治療計劃，參與回訪工作。2)造口專科護士。由國際造口治療師(ET)及造口?？谱o士擔任，術前術后患者心理疏導、造口定位，專科護理、ET負責術后第一次造口護理并對患者及家屬進行造口護理指導、健康教育，擬定患者及家屬護理培訓計劃。發(fā)放造口護理手冊，負責與小組成員之間的聯系。收集患者資料，組織聯誼會及“陽光之家”活動，出院回訪。3)心理醫(yī)生。負責疏導患者術前術后焦慮、悲觀、抑郁等心理狀態(tài)，消除或緩解患者的不良情緒。4)營養(yǎng)師。負責調理患者圍手術期及出院后的飲食指導及營養(yǎng)監(jiān)測，必要時參與回訪。5)造口訪問者。熟練掌握造口相關知識。訪問時由造口?？谱o士共同參與，主要是心理疏導、自我形象的訪問、造口自理技巧的訪問、社會支持的訪問、日常飲食與運動等，每次約30 min，出院后回訪。在確定需要做手術后醫(yī)生即安排與被訪談者見面，了解被訪談者的病情、心理狀態(tài)、學習能力、自我護理能力。與小組成員共同制定指導計劃，并及時做出反饋，評估指導效果，調整計劃。

患者入院當天，小組成員在各自評估的基礎上共同制定一套個體化治療護理方案，造口訪問者在患者入院后第1天，由ET陪同與患者交流溝通。每一個階段有不同的護理側重點，每月由ET負責組織1次小組聯系會，總結階段性工作，必要時可臨時召開會議，不斷提高服務水平。

1.3 評價方法

1)參照文獻[7]對患者入院時及手術前1 d(21:00)的焦慮值進行測評。

2)用Sprangers等[8]研制的結直腸癌特異量表QLQ-CR38測評生存質量。具有良好的信度、效度，該量表共38個條目，分為4個功能領域和8個癥狀領域。QLQ-CR38依據配套評分手冊和軟件計算各領域的粗分(RS)后線性轉化為標準分(SS)，范圍是0～100分。在功能領域得分越高代表功能狀況和生存質量越好，在癥狀領域得分越高代表癥狀問題越嚴重。于患者出院后1、3、6個月來院回訪時進行測評。

3)記錄患者住院期間及術后1、3、6個月的并發(fā)癥。

1.4 統計學方法

用SPSS17.0統計軟件包。焦慮評分的比較采用t檢驗；并發(fā)癥發(fā)生率的比較用卡方檢驗，生活質量量表得分采用重復測量方差分析進行統計學分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組干預前后焦慮評分比較

研究組手術前夜焦慮評分低于對照組，對照組手術前夜焦慮評分較入院時高(P>0.05),見表1。

表1 2組干預前后焦慮評分比較 分

2.2 2組術后不同時間生存質量評分

2組功能性量表和癥狀量表評分見表2。由表2可見，研究組術后1、3、6個月生存質量較對照組更高(P<0.05)。

2.3 2組術后并發(fā)癥比較

研究組：造口出血3例，真菌感染1例。對照組：造口出血2例，過敏性皮炎1例，刺激性皮炎2例，造口狹窄4例，造口脫垂2例，造口旁疝1例。研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(13.3%比40.0%，χ2=3.455、P=0.02)。

表2 2組患者術后不同時間生存質量 分

*P<0.05與同組出院后1個月比較；△P<0.05與對照組同期比較。

3 討論

3.1 多元化團隊干預能有效減輕患者的心理應激反應

結直腸癌患者既要接受手術打擊又要承受人工肛門帶來的生理和心理上的巨大壓力，多出現緊張、焦慮、抑郁、自卑、煩躁等負性情緒，嚴重影響其生活質量[9]。隨著手術的臨近，患者的焦慮達到高峰，這種心理對有效的術前準備產生不利影響，還可使機體內分泌系統受到損害，從而降低對手術的耐受性，增加術后發(fā)生并發(fā)癥的機會[10]。本研究結果顯示，2組患者入院時焦慮情況無統計學差異，手術前夜焦慮值研究組比對照組更低(P<0.05)。而研究組患者手術前夜焦慮與入院時相差不大(P>0.05)，對照組手術前夜焦慮值較入院時高(P<0.05)。由此可見，多元化團隊干預能減少患者的焦慮情緒，特別是造口訪問者現身說法、榜樣和暗示作用有助于增加患者的信心，減輕患者的焦慮等情緒。唐茂婷等[11]對同伴(造口訪問者)教育在結直腸癌造口患者的實施現狀中指出，同伴(造口訪問者)教育應該注重多學科團隊合作，這也是本課題組研究的重點。

3.2 Mlies術后護理重點在于并發(fā)癥的預防和護理

國外Mlies術后并發(fā)癥發(fā)生率為11%～60%，國內文獻報告為16.3%～53.8%，其中不少與護理不當有關[12]。Mlies術后患者需長期佩戴造口袋，增加術后并發(fā)癥風險，術后并發(fā)癥嚴重影響患者的生活質量，同時給患者及其家庭帶來了心理壓力和經濟負擔[13]。多元化團隊在患者人院后分階段制定個性化的護理方案，早期實施以醫(yī)學知識為主的健康教育，ET在患者術后負責指導患者及家屬造口護理，造口訪問者傳授造口護理經驗，小組成員24 h接受患者咨詢。本文結果顯示研究組并發(fā)癥明顯低于對照組(P<0.05)，證實多元化團隊干預能有效提高患者及家屬造口自我護理能力，減少了腸造口并發(fā)癥的發(fā)生，提高了造口患者生活質量。

3.3 Mlies術對患者生存質量的影響

生存質量是不同文化和價值體系中的個體對于他們的目標、期望、標準以及所關心大事情、有關生存狀況的體驗。Mlies術雖然將腫瘤切除，但由于排便改道，造口護理初期給患者及家屬帶來許多的困擾，使患者的生活質量下降。本研究顯示，研究組出院后1、3、6個月功能性量表得分均高于對照組(P<0.05)；癥狀量表得分均低于對照組(P<0.05)；2組患者出院后3、6個月生存質量與出院后1個月比較差異有統計學意義(P<0.05)。表明多元化團隊早期、階段性、持續(xù)給予干預能有效提高永久性腸造口患者自我護理能力，隨著回訪時間的延長，患者生活質量不斷提高。階段性的干預和長期的隨訪可減少患者負性情緒與術后并發(fā)癥，從而提高生活質量，與Marguis等[14-15]的研究結果一致。

總之，多元化團隊對永久性腸造口患者實施綜合護理，特別是邀請腸造口訪問者參與到互動過程中，給予患者心理、造口護理等方面的幫助及支持，利于早期發(fā)現造口護理相關問題，減少造口并發(fā)癥的發(fā)生，使患者達到生理、心理、社會適應能力全方面的康復，提高患者的生存質量。

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