章小慶，胡慶霞，馬海萍(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院.護(hù)理部； .傷口造口門診; .神經(jīng)外科,南昌 330006)

直腸癌為消化系統(tǒng)發(fā)生率較高的惡性腫瘤之一[1]。目前我國(guó)累計(jì)造口患者已超過(guò)100萬(wàn)例，且每年新增腸造口患者約10萬(wàn)例[2-3]。目前，手術(shù)治療是根治結(jié)直腸癌的主要手段，50%～60%的結(jié)直腸癌患者需要進(jìn)行永久性腸造口術(shù)[1]。腸造口在挽救患者生命的同時(shí)，也給患者的生理功能、心理狀態(tài)、社會(huì)適應(yīng)帶來(lái)不同程度的功能障礙[4-6]。若護(hù)理不當(dāng)，術(shù)后將產(chǎn)生多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。如何為腸造口患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，提高其生活質(zhì)量，是醫(yī)護(hù)人員需要思考和探索的問(wèn)題。本課題組近年來(lái)采取多元化團(tuán)隊(duì)對(duì)永久性結(jié)腸造口患者進(jìn)行綜合干預(yù)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月至2016年10月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的60例直腸癌患者，男36例，女24例；年齡31～89(58.82±12.87)歲；將其按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組30例?；颊呷朐汉缶邮苤蹦c癌Mlies手術(shù)。2組年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、治療方法等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組予常規(guī)護(hù)理。研究組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上由多元化綜合團(tuán)隊(duì)分階段給予綜合干預(yù)。

1.2.1 常規(guī)護(hù)理

1)入院護(hù)理評(píng)估；2)術(shù)前護(hù)理：心理護(hù)理、腸道準(zhǔn)備、造口定位、健康教育；3)術(shù)后護(hù)理：病情觀察、造口護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)，參加每周舉行的陽(yáng)光之家大講堂活動(dòng)；4)出院指導(dǎo)；5)回訪：由?？谱o(hù)士進(jìn)行隨訪，出院后1、3、6個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查，參加造口術(shù)患者聯(lián)誼會(huì)及“陽(yáng)光之家”活動(dòng)等。

1.2.2 多元化綜合團(tuán)隊(duì)工作模式

多元化綜合團(tuán)隊(duì)由胃腸外科醫(yī)生、造口?？谱o(hù)士、心理醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師及經(jīng)ET培訓(xùn)的造口訪問(wèn)者(造口訪問(wèn)者在本院行造口手術(shù)后1年以上，恢復(fù)順利，初中以上文化水平，善于溝通，有較好的表達(dá)能力，居住在本市)組成。成員之間有效配合促進(jìn)患者康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。各成員的主要職責(zé)如下：1)醫(yī)生。經(jīng)管醫(yī)生除了為患者制定手術(shù)治療計(jì)劃外，應(yīng)與心理治療師、營(yíng)養(yǎng)師、造口?？谱o(hù)士及造口訪問(wèn)者共同制定整體治療計(jì)劃，參與回訪工作。2)造口?？谱o(hù)士。由國(guó)際造口治療師(ET)及造口專科護(hù)士擔(dān)任，術(shù)前術(shù)后患者心理疏導(dǎo)、造口定位，?？谱o(hù)理、ET負(fù)責(zé)術(shù)后第一次造口護(hù)理并對(duì)患者及家屬進(jìn)行造口護(hù)理指導(dǎo)、健康教育，擬定患者及家屬護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃。發(fā)放造口護(hù)理手冊(cè)，負(fù)責(zé)與小組成員之間的聯(lián)系。收集患者資料，組織聯(lián)誼會(huì)及“陽(yáng)光之家”活動(dòng)，出院回訪。3)心理醫(yī)生。負(fù)責(zé)疏導(dǎo)患者術(shù)前術(shù)后焦慮、悲觀、抑郁等心理狀態(tài)，消除或緩解患者的不良情緒。4)營(yíng)養(yǎng)師。負(fù)責(zé)調(diào)理患者圍手術(shù)期及出院后的飲食指導(dǎo)及營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)參與回訪。5)造口訪問(wèn)者。熟練掌握造口相關(guān)知識(shí)。訪問(wèn)時(shí)由造口?？谱o(hù)士共同參與，主要是心理疏導(dǎo)、自我形象的訪問(wèn)、造口自理技巧的訪問(wèn)、社會(huì)支持的訪問(wèn)、日常飲食與運(yùn)動(dòng)等，每次約30 min，出院后回訪。在確定需要做手術(shù)后醫(yī)生即安排與被訪談?wù)咭?jiàn)面，了解被訪談?wù)叩牟∏椤⑿睦頎顟B(tài)、學(xué)習(xí)能力、自我護(hù)理能力。與小組成員共同制定指導(dǎo)計(jì)劃，并及時(shí)做出反饋，評(píng)估指導(dǎo)效果，調(diào)整計(jì)劃。

患者入院當(dāng)天，小組成員在各自評(píng)估的基礎(chǔ)上共同制定一套個(gè)體化治療護(hù)理方案，造口訪問(wèn)者在患者入院后第1天，由ET陪同與患者交流溝通。每一個(gè)階段有不同的護(hù)理側(cè)重點(diǎn)，每月由ET負(fù)責(zé)組織1次小組聯(lián)系會(huì)，總結(jié)階段性工作，必要時(shí)可臨時(shí)召開(kāi)會(huì)議，不斷提高服務(wù)水平。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1)參照文獻(xiàn)[7]對(duì)患者入院時(shí)及手術(shù)前1 d(21:00)的焦慮值進(jìn)行測(cè)評(píng)。

2)用Sprangers等[8]研制的結(jié)直腸癌特異量表QLQ-CR38測(cè)評(píng)生存質(zhì)量。具有良好的信度、效度，該量表共38個(gè)條目，分為4個(gè)功能領(lǐng)域和8個(gè)癥狀領(lǐng)域。QLQ-CR38依據(jù)配套評(píng)分手冊(cè)和軟件計(jì)算各領(lǐng)域的粗分(RS)后線性轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分(SS)，范圍是0～100分。在功能領(lǐng)域得分越高代表功能狀況和生存質(zhì)量越好，在癥狀領(lǐng)域得分越高代表癥狀問(wèn)題越嚴(yán)重。于患者出院后1、3、6個(gè)月來(lái)院回訪時(shí)進(jìn)行測(cè)評(píng)。

3)記錄患者住院期間及術(shù)后1、3、6個(gè)月的并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包。焦慮評(píng)分的比較采用t檢驗(yàn)；并發(fā)癥發(fā)生率的比較用卡方檢驗(yàn)，生活質(zhì)量量表得分采用重復(fù)測(cè)量方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)前后焦慮評(píng)分比較

研究組手術(shù)前夜焦慮評(píng)分低于對(duì)照組，對(duì)照組手術(shù)前夜焦慮評(píng)分較入院時(shí)高(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組干預(yù)前后焦慮評(píng)分比較 分

2.2 2組術(shù)后不同時(shí)間生存質(zhì)量評(píng)分

2組功能性量表和癥狀量表評(píng)分見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn)，研究組術(shù)后1、3、6個(gè)月生存質(zhì)量較對(duì)照組更高(P<0.05)。

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

研究組：造口出血3例，真菌感染1例。對(duì)照組：造口出血2例，過(guò)敏性皮炎1例，刺激性皮炎2例，造口狹窄4例，造口脫垂2例，造口旁疝1例。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(13.3%比40.0%，χ2=3.455、P=0.02)。

表2 2組患者術(shù)后不同時(shí)間生存質(zhì)量 分

*P<0.05與同組出院后1個(gè)月比較；△P<0.05與對(duì)照組同期比較。

3 討論

3.1 多元化團(tuán)隊(duì)干預(yù)能有效減輕患者的心理應(yīng)激反應(yīng)

結(jié)直腸癌患者既要接受手術(shù)打擊又要承受人工肛門帶來(lái)的生理和心理上的巨大壓力，多出現(xiàn)緊張、焦慮、抑郁、自卑、煩躁等負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[9]。隨著手術(shù)的臨近，患者的焦慮達(dá)到高峰，這種心理對(duì)有效的術(shù)前準(zhǔn)備產(chǎn)生不利影響，還可使機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)受到損害，從而降低對(duì)手術(shù)的耐受性，增加術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)會(huì)[10]。本研究結(jié)果顯示，2組患者入院時(shí)焦慮情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，手術(shù)前夜焦慮值研究組比對(duì)照組更低(P<0.05)。而研究組患者手術(shù)前夜焦慮與入院時(shí)相差不大(P>0.05)，對(duì)照組手術(shù)前夜焦慮值較入院時(shí)高(P<0.05)。由此可見(jiàn)，多元化團(tuán)隊(duì)干預(yù)能減少患者的焦慮情緒，特別是造口訪問(wèn)者現(xiàn)身說(shuō)法、榜樣和暗示作用有助于增加患者的信心，減輕患者的焦慮等情緒。唐茂婷等[11]對(duì)同伴(造口訪問(wèn)者)教育在結(jié)直腸癌造口患者的實(shí)施現(xiàn)狀中指出，同伴(造口訪問(wèn)者)教育應(yīng)該注重多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，這也是本課題組研究的重點(diǎn)。

3.2 Mlies術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)在于并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

國(guó)外Mlies術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11%～60%，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告為16.3%～53.8%，其中不少與護(hù)理不當(dāng)有關(guān)[12]。Mlies術(shù)后患者需長(zhǎng)期佩戴造口袋，增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)給患者及其家庭帶來(lái)了心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13]。多元化團(tuán)隊(duì)在患者人院后分階段制定個(gè)性化的護(hù)理方案，早期實(shí)施以醫(yī)學(xué)知識(shí)為主的健康教育，ET在患者術(shù)后負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者及家屬造口護(hù)理，造口訪問(wèn)者傳授造口護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，小組成員24 h接受患者咨詢。本文結(jié)果顯示研究組并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，證實(shí)多元化團(tuán)隊(duì)干預(yù)能有效提高患者及家屬造口自我護(hù)理能力，減少了腸造口并發(fā)癥的發(fā)生，提高了造口患者生活質(zhì)量。

3.3 Mlies術(shù)對(duì)患者生存質(zhì)量的影響

生存質(zhì)量是不同文化和價(jià)值體系中的個(gè)體對(duì)于他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心大事情、有關(guān)生存狀況的體驗(yàn)。Mlies術(shù)雖然將腫瘤切除，但由于排便改道，造口護(hù)理初期給患者及家屬帶來(lái)許多的困擾，使患者的生活質(zhì)量下降。本研究顯示，研究組出院后1、3、6個(gè)月功能性量表得分均高于對(duì)照組(P<0.05)；癥狀量表得分均低于對(duì)照組(P<0.05)；2組患者出院后3、6個(gè)月生存質(zhì)量與出院后1個(gè)月比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明多元化團(tuán)隊(duì)早期、階段性、持續(xù)給予干預(yù)能有效提高永久性腸造口患者自我護(hù)理能力，隨著回訪時(shí)間的延長(zhǎng)，患者生活質(zhì)量不斷提高。階段性的干預(yù)和長(zhǎng)期的隨訪可減少患者負(fù)性情緒與術(shù)后并發(fā)癥，從而提高生活質(zhì)量，與Marguis等[14-15]的研究結(jié)果一致。

總之，多元化團(tuán)隊(duì)對(duì)永久性腸造口患者實(shí)施綜合護(hù)理，特別是邀請(qǐng)腸造口訪問(wèn)者參與到互動(dòng)過(guò)程中，給予患者心理、造口護(hù)理等方面的幫助及支持，利于早期發(fā)現(xiàn)造口護(hù)理相關(guān)問(wèn)題，減少造口并發(fā)癥的發(fā)生，使患者達(dá)到生理、心理、社會(huì)適應(yīng)能力全方面的康復(fù)，提高患者的生存質(zhì)量。

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