樓茜潔，劉芳騰，潘 華，邱 鋮，黃 俊，羅洪亮(南昌大學第二附屬醫(yī)院.手術(shù)室； .胃腸外科，南昌 330006)

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤疾病之一，其發(fā)病率和病死率在全球所有惡性腫瘤中分別位居第4位和第2位，嚴重危害人類的生命健康[1-2]。目前，外科手術(shù)仍是目前治療胃癌最有效的方法。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，胃癌根治手術(shù)已由傳統(tǒng)的開腹手術(shù)向具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快等特點的微創(chuàng)手術(shù)普及。腹腔鏡胃切除術(shù)(LG)是目前治療胃癌應(yīng)用最多的手術(shù)方式，已被證實比開腹手術(shù)具有更好的近期療效[3-4]。然而，LG存在一些缺陷，如顯示界面為二維成像、手術(shù)器械操作靈活性較差、有效操作范圍有限等。自從2001年Giulianotti實施第1例機器人胃切除術(shù)(RG)以來，有關(guān)RG的病例陸續(xù)有文獻[5-6]報道。由于相關(guān)研究樣本量較小，對于RG能否取得與LG相當或更好的手術(shù)療效問題仍需進一步研究來確認。本文收集了2004年7月至2015年7月公開發(fā)表的中、英文全文文獻，通過薈萃分析方法系統(tǒng)評價RG在治療胃癌方面的有效性、安全性和近期療效，以期為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索Pubmed、Elsevier、Cochrane Library、SPRINGER以及中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫(萬方)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫中有關(guān)研究RG和LG治療胃癌的文獻，時間為2004年7月至2017年1月，英文檢索詞為“robotic OR robot OR da vinci”“l(fā)aparoscopic OR laparoscopic”“gastrectomy”“cancer OR carcinoma”，中文檢索詞為“腹腔鏡”“機器人OR達芬奇”“胃切除術(shù)”，并通過人工檢索等方法進一步拓寬檢索范圍，瀏覽相關(guān)文獻的摘要及參考文獻，保證文獻的查全率。

1.2 納入、排除標準

1.2.1 納入標準

1)2004年7月至2017年1月公開發(fā)表的研究RG與LG手術(shù)的中文和英文文獻；2)所有樣本病理組織學為胃癌；3)文獻包含評價指標的原始數(shù)據(jù)及原始的均數(shù)和標準差、優(yōu)勢比值；4)同一作者的文獻，選取質(zhì)量更高的研究。

1.2.2 排除標準

1)研究只包含RG或LG一種手術(shù)療效的文獻；2)文獻中含有非胃癌或非原發(fā)性胃癌的病例；3)數(shù)據(jù)太少或者描述不祥的文獻；4)文獻為病例報道、綜述或評論。

1.3 文獻信息提取及質(zhì)量評價

1.3.1 信息提取

由2位研究組的成員根據(jù)統(tǒng)一表格獨立進行信息數(shù)據(jù)提取。對于有爭議的問題，通過共同討論或者與第3位研究者商討決定。提取的信息數(shù)據(jù)包括第1作者、發(fā)表時間、國家、病例年限、病例數(shù)、研究樣本量、手術(shù)時間、手術(shù)出血量、近和遠端切緣距離、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次進食時間、住院時間以及術(shù)后并發(fā)癥(包括吻合口瘺、腸梗阻、胃腸排空障礙、肺部感染等)。

1.3.2 納入文獻的質(zhì)量評價

對于非隨機對照實驗(RCT)的研究文獻，通過Kim等[7]方法對納入文獻進行質(zhì)量評價。評價指標共計3方面9項，即研究設(shè)計(包括是否隨機、是否符合納入標準、研究樣本總量是否≥100例)、組間可比性(包括性別、年齡、腫瘤部位、大小及危險度)以及結(jié)果評估(是否描述淋巴結(jié)清掃數(shù)目)。所納入的研究若滿足以上指標1項則計1分，否則計0分；如納入文獻所獲分數(shù)≥6分，則表示該文獻質(zhì)量好。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Review Manager 5.3統(tǒng)計軟件(Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供)進行Meta分析。對無明顯異型性(I2≤50%)的數(shù)據(jù)和存在異型性(I2>50%)的數(shù)據(jù)，分別采用固定效應(yīng)模型(fixed effects model)和隨機效應(yīng)模型(random effects model)計算合并統(tǒng)計效應(yīng)量；對二分類變量資料和連續(xù)變量資料分別采用比值比和加權(quán)均數(shù)差值合并統(tǒng)計效應(yīng)量，各效應(yīng)量均以95%CI表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻信息情況

依據(jù)納入標準和排除標準，經(jīng)全文篩選后，共入選22篇文獻，共計7252例患者進入薈萃分析，其中RG組2111例，LG組5141例。入選文獻質(zhì)量評分均≥6分。納入文獻的基本信息及質(zhì)量評價見表1。

表1 納入文獻的基本信息和質(zhì)量評價

Ⅰ為是否隨機對照研究，Ⅱ為是否具有納入標準，Ⅲ為總樣本量是否>100 例；a 為性別，b 為年齡，c 為體質(zhì)指數(shù)(BMI)，d 為腫瘤部位，e 為腫瘤分期。

2.2 納入研究的Meta分析結(jié)果

2.2.1 2組手術(shù)時間的比較

22篇文獻中的21篇文獻對手術(shù)時間進行了研究，異質(zhì)性檢驗結(jié)果為I2=90%，采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，與LG組比較，RG 組手術(shù)時間更長(WMD=41.04，95%CI31.68～50.39，P<0.01)。見圖1。

圖1 2組手術(shù)時間的Meta分析結(jié)果

2.2.2 2組術(shù)中出血量的比較

22篇文獻中的19篇文獻對術(shù)中出血量進行了研究，異質(zhì)性檢驗結(jié)果為I2=93%，采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，與LG組比較，RG組術(shù)中出血量更少(WMD=-36.20，95%CI-49.65～-22.75，P<0.01)。見圖2。

圖2 2組術(shù)中出血量的Meta分析結(jié)果

2.2.3 2組近端切緣距離的比較

22篇文獻中的11篇文獻對近端切緣距離進行了研究，異質(zhì)性檢驗結(jié)果為I2=0%，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，RG組近端切緣距離與LG組比較差異無統(tǒng)計學意義(WMD=0.10，95%CI-0.03～-0.24，P>0.05)。見圖3。

圖3 2組近端切緣距離的Meta分析結(jié)果

2.2.4 2組遠端切緣距離的比較

22篇文獻中的10 篇文獻對遠端切緣距離進行了研究，異質(zhì)性檢驗結(jié)果為I2=84%，采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，LG組遠端切緣距離與RG組比較差異無統(tǒng)計學意義(WMD=0.22，95%CI-0.28～-0.71，P>0.05)。見圖4。

圖4 2組遠端切緣距離的Meta分析結(jié)果

2.2.5 2組淋巴結(jié)清掃數(shù)目的比較

22篇文獻中的19篇文獻對淋巴結(jié)清掃數(shù)目進行了研究，異質(zhì)性檢驗結(jié)果為I2=47%，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，與LG組比較，RG組淋巴結(jié)清掃數(shù)目更多(WMD=1.89，95%CI1.28～2.49，P<0.01)。見圖5。

圖5 2組淋巴結(jié)清掃數(shù)目的Meta分析結(jié)果

2.2.6 2組術(shù)后首次排氣時間的比較

22篇文獻中的10篇文獻對術(shù)后首次排氣時間進行了研究，異質(zhì)性檢驗結(jié)果為I2=0%，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，與LG組比較，RG組術(shù)后首次排氣時間更短(WMD=-0.27，95%CI-0.36～-0.18，P<0.01)。見圖6。

2.2.7 2組術(shù)后首次進食時間的比較

22篇文獻中的9篇文獻對術(shù)后首次進食時間進行了研究，異質(zhì)性檢驗結(jié)果為I2=0%，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，與LG組比較，RG組術(shù)后首次進食時間明顯更早(WMD=-0.24，95%CI-0.35～-0.13，P<0.01)。見圖7。

2.2.8 2組術(shù)后住院時間的比較

22篇文獻中的20篇文獻對術(shù)后住院時間進行了研究，異質(zhì)性檢驗結(jié)果為I2=64%，采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，與LG組比較，RG組術(shù)后住院時間更短(WMD=-0.74，95%CI-1.11～-0.36，P<0.01)。見圖8。

圖6 2組術(shù)后首次排氣時間的Meta分析結(jié)果

圖7 2組術(shù)后首次進食時間的Meta分析結(jié)果

圖8 2組術(shù)后住院時間的Meta分析結(jié)果

2.2.9 2組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率的比較

22篇文獻均對術(shù)后并發(fā)癥進行了研究，異質(zhì)性檢驗結(jié)果為I2=0%，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，RG組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率與LG組比較差異無統(tǒng)計學意義(WMD=0.96，95%CI0.81～1.15，P>0.05)。見圖9。

圖9 2組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率的Meta分析結(jié)果

3 討論

機器人輔助手術(shù)作為一種新的微創(chuàng)技術(shù)，目前已被應(yīng)用于醫(yī)學治療的多個領(lǐng)域，而對比機器人系統(tǒng)和腹腔鏡手術(shù)在治療胃癌療效方面一直是該研究領(lǐng)域的熱點。本研究在廣泛臨床研究的基礎(chǔ)上，運用循證醫(yī)學方法，綜合分析近11年已發(fā)表的中、英文文獻，對RG治療胃癌的近期療效作出較客觀、全面的評估。雖然目前該領(lǐng)域的研究報道逐漸增多，但多為回顧性研究，且文獻質(zhì)量參差不齊。對于RG的長期療效問題的研究仍較少，今后更高質(zhì)量的大樣本、多中心的隨機對照試驗仍是必需的。

本Meta分析結(jié)果顯示，與LG組比較，RG組手術(shù)時間更長、術(shù)中出血量更少(均P<0.01)。對于RG手術(shù)時間更長的原因主要有：1)機器人系統(tǒng)需要較長的時間去額外調(diào)試器械，從而導致總體手術(shù)時間延長；2)機器人手術(shù)作為一種近年來的新興技術(shù)，大多數(shù)外科醫(yī)師尚需較長時間的訓煉，才能達到熟練操作的水平。由此可見，隨著機器人操作系統(tǒng)的不斷技術(shù)改良，以及外科醫(yī)師機器人手術(shù)操作經(jīng)驗的積累，RG手術(shù)時間將會縮短。對于RG術(shù)中出血量更少的原因有：1)機器人手術(shù)系統(tǒng)是一種良好穩(wěn)定的三維操作視野的手術(shù)平臺，顯示畫面立體清晰、不顫動，使手術(shù)操作更為靈活；2)高倍放大的操作視野能更準確顯示較小的解剖結(jié)構(gòu)，增加解剖的層次感，進而避免血管等組織損傷。

本Meta分析結(jié)果顯示，與LG組比較，RG組淋巴結(jié)清掃數(shù)目更多(P<0.01)。機器人胃切除術(shù)由于比腹腔鏡具有更好的手術(shù)視野以及高仿真手腕的靈活操作，可獲得更多的浸潤性淋巴結(jié)，這對于以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主要轉(zhuǎn)移途徑的胃癌而言，淋巴結(jié)獲取數(shù)目與預后密切相關(guān)，因而顯示出RG可能具有更好的腫瘤根治優(yōu)勢。

RG不僅在手術(shù)安全、有效方面顯示出一定的優(yōu)勢，在術(shù)后恢復方面也具有優(yōu)勢。本Meta分析結(jié)果顯示，與LG組比較，RG組術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次進食時間、術(shù)后住院時間均明顯縮短(均P<0.01)；2組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示RG并不會提高患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，其有利于患者術(shù)后的康復。

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