黃 鎮(zhèn)，沈國義，黃榮智，沈榮強(qiáng)，高建利，楊毓靈，田欽勇(福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院胸心外科，福建 漳州 363000)

外科手術(shù)是治療早期非小細(xì)胞肺癌的主要方法,目前全胸腔鏡肺葉切除術(shù)已發(fā)展成熟，其安全、可行，在遠(yuǎn)期生存率上不劣于開放手術(shù)。其定義為使用2～4個(gè)經(jīng)肋間隙孔道，不撐開肋骨的解剖性肺葉切除和淋巴結(jié)清掃術(shù)。隨著外科技術(shù)水平的提高和器械的進(jìn)展，腔鏡解剖性肺葉切除作為安全、有效的外科手段已逐步替代傳統(tǒng)的開胸手術(shù)。但目前在切口數(shù)量的選擇上還存在爭議，而且單孔胸腔鏡下肺葉切除也尚未普及，隨著腔鏡器械的改良、手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和微創(chuàng)理念的更新，胸腔鏡已由傳統(tǒng)的3～4個(gè)切口逐步縮減為單操作孔，直至單孔。為此，本研究對(duì)單孔與三孔全胸腔鏡解剖性肺葉切除(VATS)治療早期肺癌的效果進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年6月至2016年9月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院行胸腔鏡治療的早期原發(fā)性肺癌患者120例，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：1)確診為原發(fā)性肺癌的Ⅰ—Ⅱ期患者；2)行全胸腔鏡解剖性肺葉切除；3)無嚴(yán)重的心肺功能障礙病史，能耐受全身麻醉手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有開胸手術(shù)或接受放化療后手術(shù)或有嚴(yán)重心肝肺腎等系統(tǒng)疾病及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)手術(shù)方式不同，將120例患者分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組60例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

試驗(yàn)組行單孔VATS術(shù)：患者雙腔氣管插管全身麻醉，健側(cè)單肺通氣，取健側(cè)90°臥位，主刀和扶鏡手位于患者腹側(cè)。切口選于腋前線和腋中線之間第5肋間長約4.0 cm,置入切口保護(hù)套。未用器械撐開肋骨，storz 10 mm 30°胸腔鏡操作探查胸腔。同一切口置入細(xì)長的彎曲的雙關(guān)節(jié)卵圓鉗、彎頭的吸引器及可彎頭切割縫合器等專門為單孔手術(shù)設(shè)計(jì)的器械。術(shù)前病理明確者直接行肺葉切除，未明確者先行楔形切除，待術(shù)中快速冰凍病理確診后，予以解剖性肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)。肺葉切除依據(jù)肺葉部位、腫瘤情況及肺裂發(fā)育狀況切除順序不同。常規(guī)電凝勾或超聲刀游離胸腔粘連，并完全打開肺門周圍胸膜，肺間裂發(fā)育完全者可先處理動(dòng)脈，若肺裂發(fā)育不全者可單向式依次處理肺血管及支氣管，最后再肺裂。若直線切割器置入角度不理想，不要強(qiáng)行通過，否則可能導(dǎo)致不可控制的出血，可選擇hemolock或結(jié)扎。上葉肺動(dòng)脈前干常被上肺靜脈阻擋，在單孔視野條件下分離和切割肺動(dòng)脈前干更方便。可先斷肺動(dòng)脈前干后，再處理上肺靜脈更方便。系統(tǒng)清掃淋巴結(jié)，右側(cè)第2、3、4、5、7、8、9、10、11組，左側(cè)第5、6、7、8、9、10、11組。根據(jù)切除肺葉不同及患者肺的質(zhì)量評(píng)估選擇放置胸管根數(shù)及位置，一般放置1條引流管于切口上緣。

對(duì)照組行三孔VATS術(shù)：觀察孔選擇在腋中線第7或第8肋間1 cm切口，副操作孔在腋后線同一肋間或下一肋間，長約2 cm；主操作孔于腋前線第4或第5肋間，長約2～4 cm，其余操作同試驗(yàn)組。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、清掃淋巴結(jié)枚數(shù)與站數(shù)、術(shù)后疼痛評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法[1](vision analogue score,VAS),于術(shù)后24 h及1個(gè)月分別由患者盲法劃線測量并記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組均順利完成手術(shù)。2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)枚數(shù)與站數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組術(shù)后疼痛評(píng)分及術(shù)后住院時(shí)間均較對(duì)照組顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組各觀察指標(biāo)比較

3 討論

3.1 單孔胸腔鏡的發(fā)展及適應(yīng)證

單孔胸腔鏡的歷史可追溯到2004年Rocco等[2]報(bào)道單孔胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用于肺楔形切除，但尚未涉及肺葉切除。2012年Gonzalezrivas等[3]進(jìn)一步發(fā)展了單孔胸腔鏡技術(shù)，報(bào)道了較大規(guī)模的單孔胸腔鏡肺葉切除數(shù)據(jù)。隨著越來越多經(jīng)驗(yàn)的積累，單孔胸腔鏡肺葉切除在越來越多的部位開展。由于單孔胸腔鏡是通過矢狀面，眼手在同一平面操作，類似于開放手術(shù)的層面，因此，既往無傳統(tǒng)胸腔鏡操作基礎(chǔ)的外科醫(yī)師也可以由開放手術(shù)或胸腔鏡輔助小切口手術(shù)直接成功過渡到單孔肺葉切除，比三孔全腔鏡更容易學(xué)習(xí)。具備單操作孔全腔鏡肺葉切除和胸腔鏡輔助小切口手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師更容易掌握單孔肺葉切除技術(shù)。目前眾多研究[4-10]表明單孔手術(shù)能夠達(dá)到傳統(tǒng)胸腔鏡肺癌系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃的要求，也并不會(huì)增加圍手術(shù)期死亡率。雖然單孔胸腔鏡肺葉切除有優(yōu)勢，但目前只是傳統(tǒng)胸腔鏡的發(fā)展和補(bǔ)充，不可能完全取代傳統(tǒng)胸腔鏡肺葉切除，其適應(yīng)證和禁忌證也類似于傳統(tǒng)胸腔鏡肺葉切除技術(shù)。

3.2 單孔與傳統(tǒng)三孔的優(yōu)勢與劣勢

Gonzalez等[11]報(bào)道的大規(guī)模單孔肺葉切除顯示單孔與傳統(tǒng)胸腔鏡肺葉切除比較并不增加手術(shù)時(shí)間、出血、手術(shù)并發(fā)癥及圍手術(shù)期死亡，清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)也無差異。本研究試驗(yàn)組在手術(shù)方式及淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)方面和對(duì)照組相似，2組在術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上亦無明顯差異，提示單孔和傳統(tǒng)三孔一樣能夠勝任肺癌根治術(shù)且未增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。單孔的優(yōu)勢在于術(shù)后疼痛減輕，Mcelnay等[12]報(bào)道,單孔胸腔鏡肺葉切除僅影響1個(gè)肋間，使用切口保護(hù)套而非Trocar，減少肋間神經(jīng)損傷，術(shù)后疼痛、胸壁感覺異常比傳統(tǒng)三孔要減輕。本研究結(jié)果也顯示單孔法術(shù)后疼痛的視覺模擬評(píng)分較低，疼痛明顯減低，術(shù)后傷口疼痛的主要原因來源于腔鏡孔及輔助操作孔。單孔的劣勢在于所有器械經(jīng)由一個(gè)孔道進(jìn)出易相互干擾，器械投射至胸腔內(nèi)的操作平面較小，手術(shù)者需經(jīng)歷一定的適應(yīng)和調(diào)整期，需要較高的手術(shù)技巧要求及一定的學(xué)習(xí)周期方可掌握[13]。

3.3 筆者對(duì)單孔VATS術(shù)的體會(huì)

1)選擇合適的切口位置對(duì)于單孔操作至關(guān)重要。切口最好與切除靶區(qū)肺葉保持一定距離，使操作支點(diǎn)移到胸腔內(nèi)，從而便于展開細(xì)長有弧度的雙關(guān)節(jié)器械和可彎頭的直線切割器，避免器械在胸腔外的互相干擾。掌握左右手交叉操作技術(shù)亦可以減少干擾。筆者通常選擇第5肋間，腋前線和腋中線之間，切口長約4 cm左右，置入切口保護(hù)套可以最大程度撐開肋間。

2)肺的充分暴露是手術(shù)安全的保障。通過雙關(guān)節(jié)器械牽拉或“粽子”推開肺葉暴露出操作平面，由于受視野及角度限制，若直線切割器置入角度不理想，不要強(qiáng)行通過，否則可能導(dǎo)致不可控制的出血，可選擇hemolock或結(jié)扎。游離肺血管時(shí)，盡量向遠(yuǎn)端游離，使間隙較大便于通過切割縫合器。上葉肺動(dòng)脈前干在單孔視野下常被上肺靜脈阻擋，可先斷肺動(dòng)脈前干后，再處理上肺靜脈更方便。打開前葉間裂有助于直線切割器通過肺靜脈，特別是在中葉肺切除時(shí)。另外根據(jù)手術(shù)步驟改變手術(shù)床角度有助于充分顯露，比如在清掃7組淋巴結(jié)時(shí)，頭高腳低前傾位的位置有利充分顯露隆凸下和氣管旁區(qū)域。

3)縱隔淋巴結(jié)徹底系統(tǒng)性清掃是單孔胸腔鏡肺葉切除的難點(diǎn)之一。將胸腔鏡置于切口上方，頭高腳低前傾位有利充分顯露隆凸下和氣管旁區(qū)域，肺葉切除前清掃隆突下淋巴結(jié)有利于肺的牽拉暴露。R2、R4淋巴結(jié)清掃時(shí)，充分打開奇靜脈下方及上緣的胸膜，通過吸引器挑起奇靜脈弓，充分游離奇靜脈下方淋巴結(jié)，再與奇靜脈上方、腔靜脈外側(cè)緣和迷走神經(jīng)內(nèi)側(cè)作三角形切開，沿氣管和主動(dòng)脈表面清掃，盡量用吸引器挑起淋巴結(jié)，避免鉗夾淋巴結(jié)引起淋巴結(jié)破裂及出血。

綜上所述，單孔胸腔鏡解剖性肺葉切除有其優(yōu)勢，因此隨著外科器械的發(fā)展及操作技巧的進(jìn)步，將會(huì)在越來越多的中心開展并被越來越多的外科醫(yī)師所接受和掌握。但是，能否大規(guī)模開展尚需要有前瞻隨機(jī)多中心臨床研究來驗(yàn)證手術(shù)安全性以及中遠(yuǎn)期療效。

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