黃曉?shī)?，孫艷秋

（青海大學(xué)，青海 西寧 810000）

冠狀動(dòng)脈狹窄的影像學(xué)功能評(píng)價(jià)

黃曉?shī)櫍瑢O艷秋

（青海大學(xué)，青海 西寧 810000）

冠狀動(dòng)脈狹窄；影像學(xué)；評(píng)價(jià)

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，冠狀動(dòng)脈成像及評(píng)價(jià)技術(shù)越來(lái)越多，例如有創(chuàng)冠狀動(dòng)脈造影（CAG）和無(wú)創(chuàng)冠狀動(dòng)脈CT血管成像（CCTA）是目前診斷冠心病的最常用方法，但是缺陷是不能對(duì)狹窄進(jìn)行功能評(píng)價(jià)。冠狀動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致心肌功能改變的程度決定患者是否需要血運(yùn)重建，而冠狀動(dòng)脈的狹窄與心肌功能的相關(guān)性較差，為了給予臨床更好的治療依據(jù)，心肌功能的影像評(píng)估是至關(guān)重要的。

1 FFR及CT-FFR顯像

1993年專家Nico pijls提出冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）的概念:狹窄冠狀動(dòng)脈相應(yīng)區(qū)域心肌的最大血流量與理論上同一支冠狀動(dòng)脈正常時(shí)心肌所能獲得的最大血流量的比值，可簡(jiǎn)化為冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端壓力比狹窄近端壓力；FFR是冠狀動(dòng)脈狹窄的功能學(xué)指標(biāo)，狹窄冠狀動(dòng)脈壓力的變化可以反映血流量的改變，但是測(cè)定前需要擴(kuò)張血管，且需要有創(chuàng)性地進(jìn)行操作，這樣安全方面有比較大的風(fēng)險(xiǎn)，所以推出了基于計(jì)算機(jī)血流動(dòng)力學(xué)模擬的血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)測(cè)（CT-FFR），能同時(shí)評(píng)估狹窄冠狀動(dòng)脈解剖及功能，無(wú)創(chuàng)廉價(jià)；CT-FFR基于靜息狀態(tài)下的CCTA影像數(shù)據(jù)，模擬冠狀動(dòng)脈最大血流量狀態(tài)，接著按傳統(tǒng)方法重建冠狀動(dòng)脈樹(shù)與心室肌結(jié)構(gòu)的三維模型，進(jìn)一步計(jì)算出冠狀動(dòng)脈血流及壓力值[1]。經(jīng)過(guò)模仿冠狀動(dòng)脈血管壁的彈性、本身調(diào)節(jié)功能及血流量情況，通過(guò)腺苷使冠狀動(dòng)脈達(dá)到最大血流量狀態(tài)，將各種融合來(lái)計(jì)算平均冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端壓力壁平均主動(dòng)脈壓力的值[2]即CT-FFR。CTFFR對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄引起的缺血狀態(tài)非常敏感，它可以非常準(zhǔn)確評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈臨界狹窄病變的缺血程度，對(duì)指導(dǎo)臨床的治療很有價(jià)值[3]。DeFACTO的研究資料顯示，CT-FFR評(píng)估冠心病患者臨界狹窄的嚴(yán)重程度比CCTA更準(zhǔn)確，但是特異性沒(méi)有明顯差異。

2 心肌灌注核素顯像

Radionuclide myocardial perfusion SPECT 與CAG研究結(jié)果對(duì)比顯示，嚴(yán)重狹窄的冠狀動(dòng)脈診斷一致率比較高，因?yàn)閮煞N成像原理不一樣，所以其成像結(jié)果也是有一些不一致的地方；冠狀動(dòng)脈血管的內(nèi)徑狹窄≥50%是診斷冠心病的重點(diǎn)[4]。Radionuclide myocardial perfusion SPECT提供給我們的信息就是心肌攝取99mTc-MIBI的能力和相應(yīng)血管通暢情況及心肌活性狀態(tài)；而CAG主要提供冠狀動(dòng)脈的解剖情況，兩者之間的影像信息可以相互補(bǔ)充[5]。陳浩等人的研究資料表明二者影像結(jié)果有較好的一致性。CAG主要就是反映冠狀動(dòng)脈的解剖狹窄情況，就連毫米級(jí)冠狀動(dòng)脈的解剖狹窄病變也能比較好的反映，但是它不能顯示心肌血流情況及心肌活性狀態(tài)，而狹窄不一定代表心肌灌注差，冠狀動(dòng)脈狹窄并不一定導(dǎo)致患者嚴(yán)重的臨床癥狀及差的預(yù)后，所以我們需要了解其根本所在，也就是心肌灌注情況，而Radionuclide myocardial perfusion SPECT能讓我們了解冠狀動(dòng)脈循環(huán)末端的心肌灌注狀況，真正反映冠狀動(dòng)脈狹窄的血流動(dòng)力及功能情況的顯像，這樣才是更好地給臨床提供了治療的根本依據(jù)[6]。

3 CT-MPI顯像

王潔等人行雙源CT冠狀動(dòng)脈及心肌灌注一站式成像，CT-MPI檢查結(jié)果顯示，灌注正常與灌注減低節(jié)段MBF值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以核素顯像為標(biāo)準(zhǔn)，以血管節(jié)段為單位，CT-MPI檢測(cè)心肌缺血的敏感度、特異度為95%左右。以SPECT-MPI聯(lián)合ICA為參考標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)荷CT-MPI及CCTA都有非常高的敏感性（＞95%），而特異性都是比較低，負(fù)荷CT-MPI聯(lián)合CCTA敏感性仍然是非常高，但是其特異性是大大地提高了，高達(dá)82.86%。其研究資料表明負(fù)荷動(dòng)態(tài)CTMPI不僅可以檢查出心肌灌注的異常，而且能夠評(píng)估心肌血流動(dòng)力學(xué)改變，聯(lián)合CCTA能提升冠心病的診斷價(jià)值；雖然CT-MPI聯(lián)合CCTA能夠滿足冠脈及心肌灌注一站式檢查，但還是會(huì)因?yàn)楹粑斑\(yùn)動(dòng)容易產(chǎn)生偽影，盡管有一些偽影的矯正技術(shù)，但準(zhǔn)確性還有待考證[7]。

4 CE-CMRA顯像

CE-CMRA近來(lái)也進(jìn)入了評(píng)價(jià)冠脈及心肌功能的領(lǐng)域。有專家研究，對(duì)比分析CAG與CE-CMRA，CAG及CECMRA在冠心病的診斷率沒(méi)有明顯差異。以冠脈節(jié)段改變?yōu)樵u(píng)價(jià)單位，CE-CMRA診斷冠心病的敏感性、特異性、陰性預(yù)測(cè)值都比較高，但是其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值非常低，才53.2%；以患者為評(píng)價(jià)單位，CE-MRA診斷冠心病的敏感性、特異性，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值其結(jié)果都比較理想。CE-CMRA 的優(yōu)勢(shì)就是無(wú)創(chuàng)性和無(wú)電離輻射，但另一重要特點(diǎn)就是在評(píng)估冠脈狹窄的同時(shí)通過(guò)延遲增強(qiáng)掃描評(píng)價(jià)心肌活性[8]。

目前，很多技術(shù)結(jié)合CCTA能夠提高診斷的正確率，結(jié)合上述技術(shù)對(duì)比分析，CT-FFR和CT-MPI是最有優(yōu)勢(shì)的。當(dāng)然這些技術(shù)與FFR評(píng)估的準(zhǔn)確程度來(lái)比較還是有一些差距的；CT-FFR和CT-MPI是現(xiàn)在被探索的比較熱門成像方式。CT-FFR及CT-MPI均能一站式完成形態(tài)及功能的評(píng)價(jià)，但CT-FFR不需藥物負(fù)荷就這一點(diǎn)來(lái)說(shuō)是比CT-MPI更受患者青睞的。動(dòng)態(tài)CT-MPI能夠提供更多的解剖及心肌功能信息，但是由于需要負(fù)荷，這樣對(duì)患者來(lái)說(shuō)還是有一定風(fēng)險(xiǎn)的，所以其最優(yōu)越的掃描方式仍在摸索過(guò)程中，掃描技術(shù)方法的改進(jìn)和迭代重建技術(shù)的應(yīng)用將很大地彌補(bǔ)技術(shù)的不足。

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ISSN.2095-8242.2017.061.12077.02

本文編輯：吳 衛(wèi)