陳明貴，黃禮明

（中西醫(yī)結(jié)合血液系統(tǒng)疾病研究，貴州 貴陽 550002）

?綜 述?

急性白血病完全緩解后的病因病機及治療探討

陳明貴，黃禮明

（中西醫(yī)結(jié)合血液系統(tǒng)疾病研究，貴州 貴陽 550002）

毒邪是急性白血病完全緩解后的重要病因，正氣虛弱，余毒留伏陰分是急性白血病完全緩解后的病因病機。急性白血病完全緩解后以扶正透毒祛毒為治療原則，以祛除伏藏陰分之余毒為目標(biāo)，通過扶正有助于祛毒，透毒有助于使留伏陰分毒邪出陰達(dá)陽，是祛毒的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

急性白血病；完全緩解；病因病機；治療；毒邪

急性白血病是造血系統(tǒng)中的惡性腫瘤，臨床表現(xiàn)為感染、出血、貧血及浸潤征象。按照急性白血病受累的細(xì)胞系列又分為急性髓系白血病和急性淋巴細(xì)胞白血病兩大類[1]。急性白血病完全緩解后是否復(fù)發(fā)直接關(guān)系到患者的生存率及預(yù)后，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無法完全治愈急性白血病，尤其是急性白血病完全緩解后易復(fù)發(fā)的今天，充分發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)藥的優(yōu)勢，探討其病因病機及治療，對延緩甚至阻止急性白血病完全緩解后復(fù)發(fā)具有深遠(yuǎn)的意義。

1 急性白血病完全緩解后的病因探討

中醫(yī)學(xué)病因?qū)W說歷史悠久，毒邪是其中之一，從有文獻(xiàn)報道清熱解毒法治愈急性白血病后[2]，毒邪成為急性白血病發(fā)病的病因逐漸受到廣泛關(guān)注?！岸尽痹谥嗅t(yī)學(xué)中有幾方面涵義，一指藥物或藥物屬性，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“毒藥攻邪，五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補益精氣”；二指病名，如陰陽毒、丹毒；三指病因，如瘀毒、熱毒、蛇毒；四指治法，如以毒攻毒、清熱解毒、祛毒殺蟲。有學(xué)者認(rèn)為[3]，毒邪致病表現(xiàn)復(fù)雜多變，往往表現(xiàn)為致病力強，病程頑固，冗結(jié)難愈。由于化療、放療、免疫調(diào)節(jié)劑、造血干細(xì)胞移植等治療方法的不斷進(jìn)步，急性白血病的完全緩解率已大幅提高，患者的生存率明顯增加，但復(fù)發(fā)率仍高，導(dǎo)致患者死亡。急性白血病患者經(jīng)治療完全緩解后之所以復(fù)發(fā)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為與體內(nèi)微小殘留病灶有關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，這是因毒邪在白血病治療過程中始終存在，無法徹底祛除，到完全緩解后體內(nèi)仍殘留余毒，余毒伏留體內(nèi)，不斷蓄積，傷精耗氣，正氣虛損，正虛不能祛毒，毒邪愈積愈盛，致毒邪外發(fā)而復(fù)發(fā)。

2 急性白血病完全緩解后的病機特點

急性白血病經(jīng)早期清熱解毒、扶正祛邪等法治療后，不久出現(xiàn)復(fù)發(fā)，根本原因在于患者體內(nèi)殘留難以祛除之余毒，完全緩解后之余毒有潛藏之特點，往往部位較深，長達(dá)機體之至陰之分，因人體至陰之分許多中藥不能直達(dá)病所，致余毒潛藏積蓄，從而導(dǎo)致急性白血病完全緩解后復(fù)發(fā)。急性白血病最根本和最重要的病位在骨髓，是骨髓造血細(xì)胞的惡性克隆，由于各系統(tǒng)祖細(xì)胞增殖失控，阻滯于一定的分化期而發(fā)生的，病變過程中白血病細(xì)胞向血液釋放，可以浸潤中樞神經(jīng)系統(tǒng)形成腦膜白血病，可以浸潤睪丸及全身各組織，當(dāng)誘導(dǎo)緩解治療達(dá)微小殘留病水平時，殘留的白血病細(xì)胞大多處于細(xì)胞周期的靜止期，藥物對之失去了殺傷作用，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病、睪丸白血病等，由于存在血-腦屏障及血-睪丸屏障，化療藥物難以透過這些屏障而殺滅白血病細(xì)胞，使得緩解后白血病細(xì)胞殘留。因此，在緩解期骨髓甚至血液中仍然存在殘留白血病細(xì)胞。黃禮明認(rèn)為[4]，急性白血病的發(fā)病與溫?zé)岫拘坝嘘P(guān)。溫?zé)岫拘?，熱傷陰精，這是急性白血病發(fā)病時的重要表現(xiàn)。而在完全緩解后，這種陰傷的病理改變?nèi)源嬖?，因微小殘留病灶的存在，而從中醫(yī)學(xué)出發(fā)，可認(rèn)為這是毒邪深入，余毒伏陰所致?；熕幬锏母弊饔?，包括對骨髓的抑制、胃腸功能的影響、心臟的毒性、生殖系統(tǒng)的損害等等，用中醫(yī)學(xué)理論進(jìn)行分析，則屬于氣血陰陽虧虛、臟腑功能失調(diào)。在急性白血病治療初期就已存在機體正虛的表現(xiàn)，而完全緩解后則正虛進(jìn)一步加重，此時毒邪更深入機體，達(dá)機體陰分。完全緩解后患者體內(nèi)仍存在微量殘留白血病細(xì)胞，這些殘留的白血病細(xì)胞在體內(nèi)達(dá)到一定水平后則出現(xiàn)白血病的臨床復(fù)發(fā)，引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。急性白血病完全緩解后毒邪伏留體內(nèi)是其重要病因，毒邪傷正，化療攻伐致機體氣血陰陽失調(diào)、臟腑功能受損，機體正氣虧虛嚴(yán)重，毒邪難以祛除，此時毒邪更深入機體，達(dá)機體陰分，使毒邪伏陰。綜合分析可以認(rèn)為急性白血病完全緩解后的病機特點是正虛毒蘊，余毒伏陰。

3 扶正透毒祛毒的治療觀

聯(lián)合化療是目前急性白血病常用的治療手段，它是通過大量殺滅白血病細(xì)胞來減少白血病細(xì)胞負(fù)荷。聯(lián)合化療使患者免疫功能低下，是其完全緩解后復(fù)發(fā)的重要原因。從中醫(yī)學(xué)分析，可以認(rèn)為完全緩解后機體免疫功能低下的患者主要表現(xiàn)為臟腑功能虛損，氣血陰陽失調(diào)，許多研究證實中醫(yī)藥對調(diào)整人體免疫功能，減輕化療藥物毒副作用具有良好的作用。有學(xué)者[5]對200例患急性白血病的患者進(jìn)行觀察研究，發(fā)現(xiàn)貞芪扶正沖劑聯(lián)合補腎益髓方有增強化療藥物敏感性，減輕毒副作用，提高患者免疫功能的作用。根據(jù)急性白血病完全緩解后的病機是正虛毒留，毒邪伏陰，在運用扶正的基礎(chǔ)上，我們還應(yīng)該透毒祛毒，使毒邪充分祛除體內(nèi)，減少急性白血病的復(fù)發(fā)。黃禮明等[6]通過研究復(fù)方祛毒中藥對急性髓細(xì)胞白血病完全緩解期（AMLCR）患者骨髓單個核細(xì)胞（BMNC）來源樹突狀細(xì)胞（dendritic cells，DC）的影響，表明復(fù)方祛毒藥中藥含藥血清與AML-CR患者BMNC培養(yǎng)能促進(jìn)BMNC分化為形態(tài)特征典型的DC，高表達(dá)成熟DC的特異性標(biāo)記（CD-86、CD-1a和HLA-DR），并激發(fā)T細(xì)胞殺傷K562細(xì)胞。根據(jù)邪毒伏陰的病機，我們必須使陰分之毒邪出于陽分，再行祛毒之法可收祛毒之效。吳鞠通《溫病條辨》中青蒿鱉甲湯是治療溫病后期邪伏陰分證，具有養(yǎng)陰透熱之效，藥物組成為青蒿、鱉甲、細(xì)生地、知母、丹皮。全方配伍精當(dāng)，正如吳鞠通說:“此方有先入后出之妙，青蒿不能直入陰分，有鱉甲領(lǐng)之入也；鱉甲不能獨出陽分，有青蒿領(lǐng)之出也。”急性白血病完全緩解后毒邪伏陰，攻伐之藥難達(dá)病所以行祛毒之功，可參照吳氏入陰透邪之法將毒邪透出陰分，再行祛毒之法以達(dá)祛除毒邪之目的。仇江輝等[7]研究扶正透毒祛毒復(fù)方加味青蒿鱉甲湯對髓系微小殘留白血?。∕RD-L）患者骨髓CD34+細(xì)胞源樹突狀細(xì)胞（DC）的影響，結(jié)果表明各中藥含藥血清聯(lián)合細(xì)胞因子培養(yǎng)髓系MRD-L患者CD34+9d后均能促進(jìn)CD34+分化為形態(tài)特征典型的DC，加味青蒿鱉甲湯可能通過調(diào)節(jié)機體微環(huán)境促進(jìn)DC的成熟、分化，從而更加有效的提呈抗原，激活患者自體T細(xì)胞，起到殺傷白血病細(xì)胞的作用。

[1]張之南,沈 悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].3版.北京科學(xué)出版社,2007:103.

[2]貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院.治愈急性白血病一例報告.中醫(yī)雜志,1958,(11):770-773.

[3]姜一陵,陸嘉惠.“扶正氣”及“祛毒邪”治療骨髓增生異常綜合征之“虛”與“毒”的探討[J].中醫(yī)學(xué)報,2013,8(28):1146-1147.

[4]黃禮明,丘和明.試論急性白血病緩解后之中醫(yī)論治[J].江蘇中醫(yī)藥,2003,24(5):6-8.

[5]張志明,佟 麗.中醫(yī)扶正培本法對急性白血病化療患者生活質(zhì)量及化療毒性反應(yīng)的影響[J].中國中醫(yī)急癥,2016,25(3):539-541.

[6]黃禮明,華 昭,胡展瑞,等.復(fù)方祛毒藥中藥含藥血清對AMLCR患者BMNC來源DC誘導(dǎo)作用的影響[J].貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2012,34(5):230-232.

[7]仇江輝,黃禮明,趙國靜,等.扶正透毒祛毒復(fù)方對髓系微小殘留白血病患者CD34+細(xì)胞源樹突狀細(xì)胞的影響[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2013,36(9):612-616.

R55

A

ISSN.2095-8242.2017.061.12053.02

本文編輯：趙小龍