李英鋒 蔣 寒

(湖北省潛江市中心醫(yī)院，潛江市 433100)

膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療先天性膽總管囊腫的療效分析

李英鋒 蔣 寒

(湖北省潛江市中心醫(yī)院，潛江市 433100)

目的 觀察膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療先天性膽總管囊腫的臨床療效及安全性。方法 選取先天性膽總管囊腫患者40例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組20例。試驗(yàn)組給予膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)照組給予回盲部間置肝管十二指腸吻合術(shù)進(jìn)行治療。結(jié)果 試驗(yàn)組20例均完全康復(fù)，對(duì)照組19例完全康復(fù)。術(shù)后隨訪時(shí)間為4～9個(gè)月，平均5.8個(gè)月，隨訪期間未出現(xiàn)出血、吻合口狹窄、腸漏、膽漏等并發(fā)癥。結(jié)論 膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療先天性膽總管囊腫效果顯著，并發(fā)癥少。

先天性；膽總管囊腫；Roux-en-Y吻合術(shù)；療效

先天性膽總管囊腫又稱(chēng)先天性膽總管擴(kuò)張癥，在新生兒中發(fā)病率較高[1]。隨著科技的進(jìn)步，膽腸Roux-en-Y 吻合術(shù)切除囊腫成為治療先天性膽道囊腫的首要治療手段。膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)的手術(shù)方法簡(jiǎn)單，對(duì)于醫(yī)生的技術(shù)能力要求不高，一般醫(yī)生都可掌握[2]。膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)由于并發(fā)癥較少，遠(yuǎn)期效果好，手術(shù)后恢復(fù)快，而被人們廣泛認(rèn)可。本研究采用膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療20例先天性膽總管囊腫患者，療效顯著，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年至2015年我院診治的先天性膽總管囊腫患者40例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各20例。試驗(yàn)組男18例，女2例，年齡2～12(6.8±1.2)歲，囊腫直徑2～3(2.6±0.2)cm；對(duì)照組男19例，女1例，年齡3～13(6.9±1.1)歲，囊腫直徑2～5(3.1±0.3)cm。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 試驗(yàn)組 行全身麻醉，于患者右上腹經(jīng)腹直肌切口，顯露和切開(kāi)肝外膽管，解除膽管疾病。根據(jù)具體情況，選用不同的膽管空腸吻合，于十二指腸懸韌帶下14～19 cm處，選擇適當(dāng)?shù)目漳c系膜血管弓切斷并結(jié)扎，橫斷空腸，游離空腸Y襻，在Y襻40～50 cm處橫向切開(kāi)半周與近端(十二指腸端)空腸行端側(cè)吻合，縫合封閉系膜空隙，并將近端空腸與Y形襻空腸并攏縫合8 cm左右。封閉空腸襻斷端，離斷端8～10 cm處對(duì)系膜緣縱行切開(kāi)空腸襻與膽管吻合，將空腸襻的盲端置于近吻合口的皮下固定并留置銀夾標(biāo)志。膽管內(nèi)放置T管，長(zhǎng)臂經(jīng)吻合口從空腸襻引出。放置肝下或吻合口附近的腹腔引流。

1.2.2 對(duì)照組 術(shù)前進(jìn)行常規(guī)的腸道準(zhǔn)備，于患者右上腹經(jīng)腹直肌切口，切除囊腫，使回盲部游離，切除闌尾。分別取回腸末端和盲腸9 cm左右，切斷兩端并扇形保留腸系膜及其血管，形成長(zhǎng)為18 cm左右?guī)в醒艿俚幕孛ざ巍⒃摱文c管朝升結(jié)腸旁溝進(jìn)行移動(dòng)，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)180°后分為回腸端和盲腸端，分別與肝管和十二指腸降段進(jìn)行端端和端側(cè)的吻合。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組術(shù)后情況進(jìn)行分析，觀察兩組傷口感染人數(shù)、后遺癥人數(shù)。術(shù)后隨訪，觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 效果判定標(biāo)準(zhǔn) 完全康復(fù)：肝功能、B超及X射線鋇餐等檢查正常，未出現(xiàn)并發(fā)癥；未完全康復(fù)：肝功能、B超及X射線鋇餐等常規(guī)檢查基本恢復(fù)；無(wú)效：相關(guān)常規(guī)檢查未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。

2 結(jié) 果

平均手術(shù)時(shí)間為162 min，術(shù)中出血量55～220 mL，平均115 mL，術(shù)后2～3 d拔除引流管。術(shù)后隨訪4～9個(gè)月，平均5.9個(gè)月。均無(wú)出血、膽漏、腸漏、吻合口狹窄、逆行感染等并發(fā)癥發(fā)生。試驗(yàn)組20例均完全康復(fù)，其中19例傷口恢復(fù)時(shí)間在7 d左右，屬于正常范圍，1例因?yàn)閭诟腥?，傷口恢?fù)時(shí)間在13 d左右，所有患者均無(wú)后遺癥。對(duì)照組19例完全康復(fù)，1例因肝功能?chē)?yán)重受損、營(yíng)養(yǎng)不良仍未完全康復(fù)。3例因傷口感染未能按時(shí)出院，傷口恢復(fù)在13 d左右；1例出現(xiàn)后遺癥。

3 討 論

我國(guó)先天性膽總管囊腫發(fā)病率遠(yuǎn)超歐美國(guó)家[3]，研究者已從遺傳學(xué)、胰液反流、胰膽管匯合不正常等相關(guān)方面對(duì)疾病原因進(jìn)行了研究，但是目前說(shuō)法各異，也沒(méi)有明確結(jié)論。相關(guān)文獻(xiàn)指出[4]，膽總管的壓力與膽總管囊腫生長(zhǎng)的形狀有直接關(guān)系，膽總管的張力與肝臟損害程度成正比，肝硬化的發(fā)生率就更高。先天性膽總管囊腫可能由于胚胎發(fā)育中膽管氣化不全導(dǎo)致的。并且,先天性膽總管囊腫與新生兒肝炎有一定的聯(lián)系。許多傳染性等疾病令胚胎出現(xiàn)變異，令膽管出現(xiàn)病理改變 。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，先天性膽總管囊腫的診斷也比較容易，且費(fèi)用低廉，可對(duì)患者進(jìn)行反復(fù)檢查，以保證手術(shù)效果。

3.1 囊腫切除時(shí)應(yīng)該注意的問(wèn)題 手術(shù)的關(guān)鍵是切除膽總管囊腫。膽總管囊腫左側(cè)與靜脈連接，膽囊炎的反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致囊壁增厚，囊壁就和周?chē)慕M織粘連在一起，手術(shù)時(shí)層次不清。手術(shù)過(guò)程中在囊腫中部橫向切開(kāi)，吸出膽汁，用無(wú)損傷鉗提起囊壁，再應(yīng)用藥物如鹽水等分離。操作時(shí)不能用力過(guò)大，以免靜脈破裂發(fā)生大出血危及患者生命。

3.2 腸離斷和腸間吻合的處理 在距離Treitz韌帶14～19 cm的位置切斷空腸，這時(shí)腸系膜血管只有初級(jí)弓，且血管弓發(fā)出的直支較長(zhǎng)，處理腸系膜時(shí)應(yīng)小心，避免剪短直支血管，導(dǎo)致腸管壞死[5]。在此基礎(chǔ)上再進(jìn)行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)。同時(shí)，在進(jìn)行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)時(shí)，根據(jù)患者病情選用不同的吻合口。而在行回盲部間置肝管十二指腸吻合術(shù)時(shí)多主張橫斷膽總管，縫合封閉遠(yuǎn)端。將近端膽管與空腸端端或端側(cè)吻合。若選擇后者則需縫合封閉空腸襻斷端。另切開(kāi)空腸對(duì)系膜緣的側(cè)壁與膽管吻合。必要時(shí)將膽管從斷端適當(dāng)縱行剖開(kāi)，保證夠大的吻合口。

3.3膽腸吻合時(shí)應(yīng)該注意的問(wèn)題 吻合口狹窄的主要原因是吻合口太小，導(dǎo)致吻合口所受到的張力過(guò)大。為了預(yù)防吻合口狹窄，可以讓肝總管的兩側(cè)壁剪開(kāi)小口，形成盆型，使肝管斷開(kāi)處呈現(xiàn)橢圓形直徑在1.0～1.5 cm，空腸壁利用手術(shù)刀來(lái)切割，切割1～1.5 cm，都采用外翻縫合。在膽腸吻合的時(shí)候都應(yīng)采用大網(wǎng)膜剪開(kāi)的辦法來(lái)降低吻合口的張力。完成吻合后要將空腸與肝周邊的組織進(jìn)行縫合，從而降低張力，增加手術(shù)的成功率[6]。醫(yī)學(xué)水平進(jìn)步，膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)的技術(shù)愈加成熟，膽總管囊腫切除技術(shù)會(huì)更加完善，Roux-en-Y吻合術(shù)降低手術(shù)后腸粘連梗阻等并發(fā)癥出現(xiàn)的幾率[7]必定更加顯著。

就目前而言，膽囊切除術(shù)、膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)是臨床治療中公認(rèn)效果較好的手術(shù)方法[8]。許多條件較好的醫(yī)院已經(jīng)越來(lái)越傾向于腹腔鏡手術(shù)，并認(rèn)為是根治先天性膽總管囊腫的方法。雖然在操作上較為復(fù)雜，但如果可以完整切除，則對(duì)手術(shù)后患者的盡快康復(fù)有較大的意義。

[1] 王金峰,李紅濤,葉 奎.膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)、膽管修補(bǔ)+T管引流術(shù)治療復(fù)雜醫(yī)源性膽道損傷的遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較[J].山東醫(yī)藥,2014,54(5):10-11,14.

[2] 李錦錦,柴新群,李 潼，等.膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)在膽道再次手術(shù)中的應(yīng)用[J].肝膽外科雜志,2013,21(4):264-266.

[3] 李革紅.改良膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)在治療惡性梗阻性黃疸中的療效觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2013,42(7):833-835.

[4] 史 贏.閉合空腸輸入段改良膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)的臨床研究[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2012,15(3):189-191.

[5] 李英鋒,蔣 寒.膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療先天性膽總管囊腫的療效分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2016,11(5):781-782.

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[7] 何玉蘭,魏海梁,周 軍.改良膽腸Warren吻合術(shù)202例療效觀察[J].延安大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版),2014,12(1):42-44.

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1673-6575(2017)04-0568-02

10.11864/j.issn.1673.2017.04.39

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2017-06-12)