蒙劍德 魏小華 甘 為 鐘 玫

(廣東省東莞市第八人民醫(yī)院骨關節(jié)科，東莞市 523325)

脛骨遠端雙柱壓桿透視定位瞄準器在脛骨骨折交鎖髓內(nèi)釘固定術中的應用研究▲

蒙劍德 魏小華 甘 為 鐘 玫

(廣東省東莞市第八人民醫(yī)院骨關節(jié)科，東莞市 523325)

目的 探討實用新型脛骨遠端雙柱壓桿透視定位瞄準器在脛骨骨折交鎖髓內(nèi)釘固定術中的臨床療效。方法 脛骨骨折患者80例，術前隨機分成兩組，觀察組(n=40)以實用新型脛骨遠端雙柱壓桿透視定位瞄準器來進行交鎖髓內(nèi)釘?shù)亩ㄎ患爸踩?，對照組(n=40)以傳統(tǒng)的交鎖髓內(nèi)釘自帶的遠端鎖釘?shù)拿闇势鬟M行定位及植入。觀察兩組手術時間、術中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率，以及術前、術后Lysholm膝關節(jié)評分等。結果 平均隨訪13.4個月(3～22個月)，觀察組手術時間長于對照組，術中出血量多于對照組，術后并發(fā)癥多于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 實用新型脛骨遠端雙柱壓桿透視定位瞄準器應用于脛骨交鎖髓內(nèi)釘閉合復位內(nèi)固定治療脛骨骨折療效確切，手術時間短，術中出血少，值得臨床推廣應用。

脛骨骨折；閉合復位；交鎖釘；瞄準器；遠端鎖釘

脛骨骨折是下肢骨折中的常見類型，常表現(xiàn)為局部畸形、腫痛、活動受限及反常活動等典型征象。髓內(nèi)交鎖釘被認為是治療各種類型骨折或其他內(nèi)固定手術失敗后翻修的首選術式，手術適應證主要針對骨折移位幅度大、骨折分型為不穩(wěn)定型的脛骨骨折，已是目前國內(nèi)外公認的手術方式。交鎖髓內(nèi)釘?shù)倪h端鎖孔如何能更精準定位是整個術程的難點，要求手術器械的標準化及操作技巧的高要求，操作繁瑣，容易導致遠端鎖釘?shù)氖。~外增加手術時間，增大手術的創(chuàng)傷，還存在因額外多鉆遠端鎖定孔而導致脛骨遠端骨折的可能[1]。鑒于此，我們自行研究制作了實用新型脛骨交鎖髓內(nèi)釘遠端雙柱壓桿透視定位瞄準器，是已獲得國家知識產(chǎn)權局認定的專利產(chǎn)品，旨在提高脛骨交鎖釘于手術過程中其遠端鎖內(nèi)釘瞄準器的精準度，更精準地確定遠端鎖定釘定位，從而減少軟組織剝離、術中骨破壞，減少出血、縮短手術時間。本文通過比較兩種脛骨交鎖釘遠端定位方法，對其臨床療效作出分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年10月1日至2016年5月1日于東莞市第八人民醫(yī)院骨科醫(yī)院的住院患者，根據(jù)臨床癥狀及影像學檢查明確診斷為脛骨骨折，符合脛骨交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術適應證，無明顯手術禁忌證患者共80例。以隨機數(shù)字表法將患者隨機分為觀察組與對照組。觀察組40例，男22例，女18例，年齡18～61歲;受傷原因：車禍外傷22例，高處墜落傷9例，重物撞擊傷5例，其他受傷4例；左側(cè)11例，右側(cè)21例，雙側(cè)8例;骨折類型：A型11例，B型23例，C型6例。對照組40例，男23例，女17例，年齡19～63歲;受傷原因：車禍外傷18例，高處墜落傷8例，重物撞擊傷8例，其他受傷6例；左側(cè)13例，右側(cè)20例，雙側(cè)7例;骨折類型：A型10例，B型25例，C型5例。開放性骨折：患者觀察組及對照組各2例。兩組患者的一般資料(性別、年齡、骨折發(fā)生部位、骨折原因等方面)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 術前常規(guī)進行X線檢查評估所需髓內(nèi)釘長度及直徑。均采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取平仰臥位，在大腿根部捆綁氣囊止血帶?；紓?cè)屈髖45°，屈膝90°，術野常規(guī)碘酒、酒精消毒、鋪巾，驅(qū)血后將下肢止血帶壓力維持于300 mmHg，在髕骨下極邊緣至脛骨結節(jié)作一正中長約3 cm縱向切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜組織，沿髕韌帶纖維方向縱行正中切開剝離髕韌帶，顯露出脛骨結節(jié)與脛骨平臺前之間的骨面，以尖錐向脛骨遠端打開髓腔并擴大開髓口，在C臂機透視下行脛骨骨折手法牽引復位，直至骨折端對位、對線及旋轉(zhuǎn)良好，維持該位置，經(jīng)脛骨近端切口處用擴髓器依次逐號擴大髓腔，根據(jù)擴髓結果選用合適型號(長度及直徑)的交鎖髓內(nèi)釘，向脛骨遠端順行緩慢置入髓內(nèi)釘，安裝髓內(nèi)釘遠端定位瞄準器，透視下行遠端鎖釘?shù)闹萌?。觀察組以自制的實用新型脛骨交鎖髓內(nèi)釘遠端雙柱壓桿透視定位瞄準器進行定位和瞄準。對照組則以傳統(tǒng)的交鎖釘自帶的遠端鎖釘瞄準器進行定位和瞄準，均分別在遠端瞄準器的導引下鎖入遠端2枚鎖釘，C臂透視證實骨折端對位對線恢復好，依靠近端瞄準器的導向下鎖入2枚近端鎖釘，并置入脛骨髓內(nèi)釘尾帽，檢查髓內(nèi)釘及近、遠端鎖釘穩(wěn)固。大量鹽水沖洗后逆入路關閉切口，敷料包扎固定。

1.3 術后處理 術后常規(guī)使用頭孢一代抗生素 2次，2～3 d換藥1次。術后6～8 h麻醉清醒后非負重狀態(tài)下行患側(cè)股四頭肌“等長收縮訓練”，踝關節(jié)及足趾各關節(jié)背伸及屈曲運動，該鍛煉10次/組，每天需完成30組；術后24 h即可進行患肢“直腿抬高”動作功能鍛煉，踝關節(jié)背屈并直腿抬高至足跟離床30°， 該動作需保持10 s， 每10次為1組， 每天需完成10～30組鍛煉；同時進行踝、膝關節(jié)主動屈伸活動功能鍛煉，CPM機輔助下進行間斷的膝關節(jié)被動伸屈鍛煉，每天兩組， 每組鍛煉持續(xù)30 min。術后1周內(nèi)非負重狀態(tài)下活動及功能鍛煉，術后第12周開始適當負重活動。

1.4 療效評價 Lysholm膝關節(jié)評分采用Molster分級標準：優(yōu)87～100 分，良77～86分，可67～76分，差<66 分。AOFAS踝關節(jié)評分標準：優(yōu)90～100 分，良75～89分，可50～74分，差<50分。

1.5 療效觀察 比較兩組患者的手術時間、術中出血量、圍術期并發(fā)癥發(fā)生率，以術前及術后3個月Lysholm膝關節(jié)評分[2]、AOFAS踝關節(jié)評分[3]來評估治療效果。

1.6 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量數(shù)據(jù)以 (x±s)表示，計量資料比較采用t檢驗，組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 臨床療效比較 觀察組手術時間長于對照組，術中出血量多于對照組，術后并發(fā)癥多于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量及 并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 膝關節(jié)評分比較 術后3個月觀察組的優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后Molster分級比較

3 討 論

由于位置表淺、表面缺乏軟組織的保護，脛骨很容易受到損傷。因此，脛骨骨折是骨外科的常見病、多發(fā)病[4]，多為高能量損傷導致，臨床上常表現(xiàn)為局部腫脹、疼痛，明顯的畸形、成角、錯位，如治療不當，容易發(fā)生骨折端愈合不良或不愈合、畸形愈合、術后感染或皮膚壞死、下肢功能恢復欠佳等并發(fā)癥。

穩(wěn)定型非開放性脛骨骨折建議采取保守治療，如石膏或支具外固定、患肢制動等措施，避免早期下地負重活動。對于移位明顯、不穩(wěn)定型脛骨骨折則是手術治療的明確指征。脛骨交鎖髓內(nèi)釘是治療脛腓骨骨折最常用術式之一。作為術者，對于提高交鎖髓內(nèi)釘遠端鎖孔定位精準度，仍然具有一定難度，對手術器械及手術技巧均有較高的要求，操作繁瑣，容易導致遠端鎖釘?shù)氖?，額外增加手術時間，增大了手術創(chuàng)傷和因額外多鉆遠端鎖定孔而導致脛骨遠端骨折的可能[1]。髓內(nèi)釘?shù)倪h端鎖釘是建立于三維定位過程，定位桿準確壓住髓內(nèi)釘、提供準確的定位是鎖釘成功之關鍵[6]。因此，遠端鎖釘困難的主要原因是[7]:①軟組織或骨屑容易嵌入前方骨洞中，以至于定位桿與髓內(nèi)釘前緣未能完全接觸，兩者間存在間隙;②前方骨洞鉆確定后，髓內(nèi)釘一旦發(fā)生旋轉(zhuǎn)，使定位容易產(chǎn)生偏差;③髓內(nèi)釘較長，插入股骨后易變形，定位桿插入后出現(xiàn)偏差，位于髓內(nèi)釘?shù)膬蓚?cè)，以至于遠端孔的定位方向與導鉆中的鉆頭方向存在較大差異。遠端鎖釘失敗后很多學者選擇徒手鎖定，即直接在C臂透視定位下鉆孔鎖釘，而無須借助定位壓桿和遠端瞄準器。但須增加脛骨遠端的長切口，使組織創(chuàng)傷擴大，手術時間明顯延長，射線照射量增加，對醫(yī)患雙方均無益處[8]。為更好的解決此問題，我們根據(jù)多年來大量的臨床實踐，自行研究制作了實用新型脛骨交鎖髓內(nèi)釘遠端雙柱壓桿透視定位瞄準器，已獲得了國家知識產(chǎn)權局認定的專利產(chǎn)品，旨在解決脛骨交鎖釘手術過程中遠端鎖定釘?shù)拿闇势鳒蚀_性欠佳的問題，提高遠端鎖定釘定位的準確性，從而減少軟組織和骨質(zhì)的損傷，減少出血，縮短手術時間，提高手術的精確性，能夠盡可能減少射線所引起的輻射傷害。

使用自行研發(fā)的專利產(chǎn)品術后優(yōu)良率高，手術所需時間明顯減少，術中出血量少，術后并發(fā)癥發(fā)生率低。說明實用新型脛骨交鎖髓內(nèi)釘遠端雙柱壓桿透視定位瞄準器在脛骨交鎖釘?shù)倪h端定位瞄準具有手術簡便、迅速、出血少、術后并發(fā)癥低、療效確切等明顯的優(yōu)點，值得臨床推廣應用。

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廣東省東莞市科學技術局科研項目(編號：2015105101071)

R 683.42

A

1673-6575(2017)04-0563-03

10.11864/j.issn.1673.2017.04.37

2017-04-13

2017-06-15)