黃品春 綜 述 李修蕃 審 校

(1 廣西-東盟經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)人民醫(yī)院，南寧市 530105；2 廣西南寧市中醫(yī)醫(yī)院，南寧市 530001)

微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的研究進(jìn)展

黃品春1綜 述 李修蕃2審 校

(1 廣西-東盟經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)人民醫(yī)院，南寧市 530105；2 廣西南寧市中醫(yī)醫(yī)院，南寧市 530001)

微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血，既避免了外科開(kāi)顱引起的組織損傷，又能有效地清除血腫和降低顱內(nèi)壓，阻斷或減輕因血腫引起的繼發(fā)性病理?yè)p害，是顱內(nèi)血腫微創(chuàng)治療的一座里程碑。其臨床療效與手術(shù)器械的特點(diǎn)、病例的選擇、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、手術(shù)操作等密切相關(guān)，值得不斷地總結(jié)和探索。

高血壓腦出血；顱內(nèi)血腫；微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)

高血壓腦出血是臨床上最為常見(jiàn)的出血性卒中類(lèi)型，占卒中總數(shù)的70%～80%[1]。而且高血壓腦出血發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高，1年內(nèi)死亡率接近50%[1]。近年來(lái)，微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)的臨床應(yīng)用，可以說(shuō)是顱內(nèi)血腫微創(chuàng)治療的一座里程碑[2]，其通過(guò)與生化酶技術(shù)相結(jié)合，配合專(zhuān)門(mén)的穿刺粉碎器械，清除顱內(nèi)血腫，具有療效肯定、安全性好、費(fèi)用低的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[2]?，F(xiàn)將近年來(lái)的臨床應(yīng)用研究作一概述，旨在不斷提高微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)的治療水平。

1 微創(chuàng)手術(shù)器械的特點(diǎn)

目前，微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)臨床上普遍使用YL-1型顱腦內(nèi)血腫粉碎穿刺針(北京萬(wàn)福特科技有限公司生產(chǎn))[3]，其具有以下特點(diǎn)。

1.1 針具 ①能快速微創(chuàng)地進(jìn)入血腫中心，熟練者僅需1～2 min就可以進(jìn)入血腫內(nèi)，是十分有效的搶救垂?；颊叩氖侄?；②針在穿刺靶點(diǎn)的固定性好；③針尖有側(cè)孔，可以沿針軸行360°轉(zhuǎn)動(dòng)，利于清除各方位的血腫。④無(wú)菌操作穿刺針，能連續(xù)清除血腫，可保持顱內(nèi)壓穩(wěn)定；⑤體積小，便于攜帶，適用于基層醫(yī)院及戰(zhàn)地?fù)尵龋皇軋?chǎng)合限制；⑥穿刺針質(zhì)地硬，甚至可以長(zhǎng)時(shí)間留置而不易變形。

1.2 針形血腫粉碎器 ①能在血腫的立體空間范圍內(nèi)，連續(xù)地進(jìn)行血腫沖洗、融碎、引流，且效能高；②經(jīng)針形血腫粉碎器沖洗后剩下的纖維蛋白鈣團(tuán)塊，可用生化酶技術(shù)使其降解、液化，經(jīng)針腔排出顱外，縮短治療時(shí)間。

2 微創(chuàng)手術(shù)的選擇

怎樣的病例適合選擇微創(chuàng)手術(shù)。黎杏群[2]、時(shí)雷[3]認(rèn)為腦葉出血≥30 mL、基底節(jié)區(qū)出血≥30 mL、丘腦出血≥10 mL、小腦出血≥10 mL、腦室內(nèi)出血，引起阻塞性腦積水、鑄形性腦室積血者、顱內(nèi)血腫出血量雖然未達(dá)到手術(shù)指征的容量，但病人意識(shí)障礙及內(nèi)科保守治療無(wú)好轉(zhuǎn)者均適合選擇微創(chuàng)手術(shù)清除血腫。對(duì)于凝血機(jī)制障礙、有嚴(yán)重的出血傾向者，有確診的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形引起的血腫者，病情進(jìn)展快、短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入深昏迷者，腦干功能衰竭者，眼底出血、合并有嚴(yán)重心、肝、肺、腎疾病者，血壓過(guò)高，腦壓>26.6/16.0kPa者，均不適合選擇微創(chuàng)手術(shù)。

3 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

高血壓腦出血為急性占位性病變，顱內(nèi)血腫造成顱內(nèi)壓升高、血腫周?chē)X組織水腫、腦組織神經(jīng)細(xì)胞損害。手術(shù)治療目的主要是解除血腫占位，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，使受壓腦神經(jīng)元細(xì)胞盡可能恢復(fù)，從而有效地減輕或終止顱內(nèi)血腫所引發(fā)的一系列病理?yè)p害。許多學(xué)者研究成果[1-5]顯示，腦神經(jīng)元細(xì)胞受壓超過(guò)12 h，損傷就不可逆轉(zhuǎn)。病理發(fā)現(xiàn)在6 h后與血腫接觸的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)會(huì)先后出現(xiàn)紅細(xì)胞浸潤(rùn)、海綿樣變形和水腫等一系列的病理變化[2]。同時(shí)，血腫的血液成分裂解時(shí)釋放的毒性生物活性物質(zhì)會(huì)加重周?chē)X組織的損害[6，7]。因此在這些繼發(fā)性病理變化發(fā)生以前，有效地清除血腫，可以最大限度地降低腦實(shí)質(zhì)繼發(fā)性損害，快速、及時(shí)地控制病情，挽救患者的生命。

高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)分為超早期(發(fā)病6 h內(nèi))、早期(發(fā)病24 h內(nèi))、延期手術(shù)(24 h以后)。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者意見(jiàn)也未統(tǒng)一[5-9]。由于早期積極干預(yù)能對(duì)患者病情繼續(xù)惡化起到積極的阻斷作用，故大多數(shù)學(xué)者[5-12]主張?jiān)缙?發(fā)病24 h內(nèi))甚至超早期(發(fā)病6 h內(nèi))手術(shù)。微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)由于其自身迅速、有效、安全的優(yōu)勢(shì)，可以在超早期手術(shù)，可降低患者死亡率，改善患者預(yù)后；但在發(fā)病后6 h內(nèi)，患者繼續(xù)出血或再出血的概率較高[9]，對(duì)缺乏超早期手術(shù)經(jīng)驗(yàn)者，手術(shù)在發(fā)病后6～7 h進(jìn)行更為穩(wěn)妥。如果病情快速發(fā)展，復(fù)查CT血腫明顯增大，有發(fā)展成為腦疝的趨勢(shì)，或者已經(jīng)腦疝者，則應(yīng)立即手術(shù)。

4 手術(shù)操作要點(diǎn)

4.1 微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)針?lè)绞降倪x擇 多數(shù)學(xué)者[2，4-5]認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者的出血癥狀和不同的出血部位及出血量，選擇單點(diǎn)或多點(diǎn)多針穿刺。當(dāng)出血量<50 mL的類(lèi)圓形血腫，應(yīng)做單針血腫穿刺；對(duì)于破入腦室的，需進(jìn)行腦室穿刺引流；合并丘腦出血量<10 mL或基底節(jié)區(qū)出血<20 mL形成阻塞性腦積水者，可只做單針腦室引流；合并丘腦出血>20 mL或基底節(jié)出血>20 mL，可做血腫穿刺+腦室引流雙針穿刺；大量出血破入腦室，可選擇雙針穿刺腦室引流；對(duì)于小腦出血并破入腦室的，應(yīng)先行側(cè)腦室引流，再行血腫穿刺。對(duì)于硬膜外或硬膜下血腫，可根據(jù)血腫量，選擇單針或雙針穿刺。

4.2 手術(shù)操作注意事項(xiàng) 包括嚴(yán)格無(wú)菌操作原則，切忌大力抽吸清除血腫，保持顱內(nèi)壓平穩(wěn)過(guò)渡，調(diào)控血壓平穩(wěn)過(guò)渡，酌情應(yīng)用脫水藥物，均對(duì)手術(shù)的成功和預(yù)后有積極意義。

5 手術(shù)療效及預(yù)后

5.1 微創(chuàng)手術(shù)療效顯著 微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的良好效果已普遍得到學(xué)者的公認(rèn)[13-19]。龐紅立等[13]將126例高血壓腦出血患者隨機(jī)分為微創(chuàng)穿刺清除術(shù)(A組)、小骨窗開(kāi)顱術(shù)(B組)、去骨瓣開(kāi)顱術(shù)(C組)各42例，比較觀察三組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、臨床療效、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間，結(jié)果顯示A組總有效率90.18%，明顯高于B組的73.81%和C組的52.38%(P均<0.05)；A組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均比B組和C組明顯縮短(P均<0.05)；A組術(shù)中出血量比B組和C組明顯減少(P均<0.05)；三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)臨床療效及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間)均優(yōu)于小骨窗開(kāi)顱術(shù)和去骨瓣開(kāi)顱術(shù)。Zhang等[14]研究認(rèn)為，微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)操作簡(jiǎn)單，局麻下即可完成，血腫緩慢減少，保持顱內(nèi)壓平穩(wěn)過(guò)渡，對(duì)血管刺激減少，再次出血的可能性降低。洪云[15]將90例患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各45例，試驗(yàn)組行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)，對(duì)照組行小骨窗開(kāi)顱術(shù)，結(jié)果試驗(yàn)組總有效率為88.89%，顯著高于對(duì)照組57.78%(P<0.01)，試驗(yàn)組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比對(duì)照組顯著改善(P<0.01)。李亞龍[16]對(duì) 90例高血壓腦出血患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組采用微創(chuàng)血腫清除術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)照組采用小骨窗微創(chuàng)腦出血清除術(shù)進(jìn)行治療，結(jié)果兩組治療均有效(P>0.05)，觀察組總有效率為88.89%，對(duì)照組總有效率86.67%；兩組術(shù)后NIHSS評(píng)分較術(shù)前明顯降低，且觀察組低于對(duì)照組 (P<0.05)。因此，采用微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血效果明顯。肖水洋[17]觀察到顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)組術(shù)后1 d、3 d血腫清除率高于常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)組(P均<0.05)，肺部感染發(fā)生率比開(kāi)顱手術(shù)組減少(P<0.05)，住院時(shí)間比開(kāi)顱手術(shù)組明顯縮短(P<0.05)。提示微創(chuàng)穿刺清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效明顯優(yōu)于常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)。

5.2 預(yù)后情況 高血壓腦出血的預(yù)后不盡相同，主要受手術(shù)時(shí)機(jī)、出血量、出血部位、全身狀況及是否有合并癥等因素的影響[2-3，20]。腦干、丘腦及大量的腦室出血預(yù)后差，出血量越大死亡率越高，存活者也有嚴(yán)重的殘疾后遺癥，首次哥拉斯哥(GCS)昏迷量表評(píng)分越低預(yù)后越差。發(fā)病后伴有抽搐或去大腦強(qiáng)直，或有明顯的高顱壓，如頻繁嘔吐、眼球浮動(dòng)、瞳孔大小不等、向內(nèi)下方斜視或分離斜視、持續(xù)血壓增高或顯著血壓下降、呼吸不規(guī)則等，預(yù)后均差。持續(xù)高熱或體溫持續(xù)下降36℃以下者說(shuō)明下丘腦嚴(yán)重?fù)p害，預(yù)后不良。時(shí)雷[3]報(bào)道60例行微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)，其中34例為早期手術(shù)，26例為非早期手術(shù)，結(jié)果早期手術(shù)者僅4例死亡，而非早期手術(shù)者則有11例死亡。提示手術(shù)時(shí)機(jī)是影響患者預(yù)后的重要因素。王斌[20]選取130例老年高血壓基底核區(qū)出血患者，根據(jù)患者及家屬意愿，75例行微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)(微創(chuàng)組)，55例行傳統(tǒng)常規(guī)開(kāi)顱術(shù)(傳統(tǒng)組)。結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1個(gè)月病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，微創(chuàng)組術(shù)后GCS評(píng)分高于傳統(tǒng)組(P<0.05)，經(jīng)多因素Logistic回歸分析，術(shù)前GCS評(píng)分低、血腫量大及腦疝形成是高血壓基底核區(qū)出血患者微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)預(yù)后不良的影響因素。

6 結(jié) 語(yǔ)

微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血是顱內(nèi)血腫微創(chuàng)治療的里程碑，針鉆一體穿透顱骨直接進(jìn)入血腫[20]，快速建立起清除血腫的硬通道，應(yīng)用針形血腫粉碎器及生化酶技術(shù)將液態(tài)及固態(tài)血腫液化成懸液，經(jīng)針腔排出顱外，代替開(kāi)顱手術(shù)達(dá)到清除血腫的目的。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇早期甚至超早期，可對(duì)患者病情繼續(xù)惡化起到阻斷作用，最大限度地降低死亡率，提高患者生存質(zhì)量。該手術(shù)具有清除顱內(nèi)血腫安全、可靠、無(wú)盲區(qū)、無(wú)附加損傷、療效好、費(fèi)用低、患者易接受[23-24]的優(yōu)勢(shì)，但也存在不能一次性完全消除血腫、超早期減壓后可能引起出血量增加而不利于止血的缺陷[9，24]。因此，今后仍需繼續(xù)探索，進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)方案，最大限度地促進(jìn)患者康復(fù)。

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