林偉楓

（江蘇省無錫市第九人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214062）

探究Harcke法超聲在發(fā)育性髖關節(jié)脫位早期診斷中的作用

林偉楓

（江蘇省無錫市第九人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214062）

目的探究Harcke法超聲在發(fā)育性髖關節(jié)脫位早期診斷中的作用。方法自2016年1月～2017年4月，應用Graf法初評后應用Harcke法評估215例0～6個月DDH高危嬰兒，男52例，女163例。進行臨床查體后行髖關節(jié)超聲檢查。首先運用Graf方法檢查并測量，而后應用Harcke方法進一步驗證和確定髖關節(jié)的穩(wěn)定程度。結果215例中確診DDH 16例，男2例，女14例，單側14例，雙側1例，總共16例異常髖關節(jié)（左側7例，右側9例），平均診斷時間65.8天（32～181天）。結論Harcke法超聲對于發(fā)育性髖關節(jié)脫位診斷可靠性高，是一種安全高效的方法。

Harcke法超聲；發(fā)育性髖關節(jié)脫位；診斷

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2017年4月，出生后有DDH高危因素的0～6個月嬰兒215例，男52例，女163例。

1.2 方法

選擇出生后有DDH高危因素的0～6個月嬰兒，高危因素為以下其中之一：家族史（嬰兒父母一方或兄妹中患有DDH）、羊水過少、臀位產(chǎn)、嬰兒出生襁褓包裹、神經(jīng)肌肉病變（如先天性斜頸、下肢畸形）。進行臨床查體后行髖關節(jié)超聲檢查。首先運用Graf方法檢查并測量，而后應用Harcke方法進一步驗證和確定髖關節(jié)的穩(wěn)定程度。

2 結 果

215例中確診DDH 16例，男2例，女14例，單側14例，雙側1例，總共16例異常髖關節(jié)（左側7例，右側9例），平均診斷時間65.8天（32～181天）。

3 討 論

發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是一類髖臼與股骨頭形態(tài)及關系發(fā)育異常性疾病的總稱，包括單純髖臼發(fā)育不良、髖關節(jié)半脫位及全脫位。美國兒科學會定義全脫位（dislocation）為股骨頭與真臼完全不形成關節(jié)；半脫位（subluxation）為頭臼間部分形成關節(jié)；發(fā)育不良（dysplasia）則指髖臼的發(fā)育缺陷。DDH的常見病因是某些先天或遺傳因素導致髖臼發(fā)育不良或髖關節(jié)周圍軟組織過度松弛，在外力的作用下使股骨頭從髖臼內(nèi)脫出。不同類型的DDH可隨時間而演變，如不能得到及時的診斷和干預，髖臼發(fā)育不良可演變成半脫位或全脫位。

DDH的早期診斷一般指在出生3個月以內(nèi)得到診斷，6個月以內(nèi)得到正確的治療。在該時間段內(nèi)得到診治的患兒，一般可以獲得正常發(fā)育的髖關節(jié)。20世紀80年代，隨著Graf超聲檢查方法的問世，DDH的早期診斷成為可能。目前，在歐美等發(fā)達國家已經(jīng)建立了較為完善的新生兒超聲篩查體制，晚期診斷（6個月以后）的DDH患兒越來越少。我國是DDH的相對高發(fā)地區(qū)，區(qū)域性發(fā)病率的報道為0.9‰～3.8‰，但這些多是基于臨床及放射線學診斷，因此，真正的發(fā)病率可能更高。由于尚未建立全國性的DDH篩查體制，我國仍是晚期診斷DDH的高發(fā)國家，而早期超聲篩查是DDH早期診斷的關鍵。目前常用的超聲方法主要為Graf和Harcke法[1]。

Graf法自創(chuàng)建以來，在臨床上不斷地得到檢驗和修正，至2006年，隨著Graf編寫《Hip sonography—Diagnosis and Management of infant hip Dysplasia》一書的出版，標志著Graf法的成熟。Graf法髖關節(jié)超聲檢查在嬰兒側臥位條件下進行，這是既利于定位，又利于固定和支持壓力性動作試驗的最佳體位。此外還設計了一些定位裝置使得檢查更為方便，當然這些設備并非必需的。髖臼最深點的髖關節(jié)冠狀切面是用以測量的標準參考切面。這一切面最好在膝關節(jié)輕度屈曲的情況下獲得，不過髖關節(jié)也可以如Graf最初所描述的那樣采取中立位或輕度內(nèi)旋位。超聲掃查入路途徑稍位于髖關節(jié)后外側。超聲能識別的相關解剖結構從淺至深包括：臀中肌和臀小肌、關節(jié)囊（覆蓋股骨頭）；股骨頭（表現(xiàn)為含點狀回聲的圓形低回聲影像）；Y形軟骨即三角軟骨（表現(xiàn)為髖臼的最低點）；髂骨（向髖臼上方延伸形成髂骨翼的直線樣高回聲）；以及髂骨岬（髂骨翼與髖臼頂?shù)慕雍宵c）。在正確的冠狀面投影圖上（以髖臼窩最低點為自旋軸），髂骨岬必須盡可能顯示清晰銳利，股骨頭處于其較大徑線，髂骨翼位于平行于探頭的垂直面。如果掃查過于靠前，髂骨翼會朝向外側；如果掃查過于靠后，髂骨翼則呈凹面（臀窩）。通常來說，髂骨岬越銳利，髖關節(jié)發(fā)育越成熟。

在標準冠狀切面基礎之上，Graf提出由三條線交叉形成的兩個角度：髂骨線（基線），即髂骨翼切線；髖臼頂線，髂骨岬和髖臼最深邊緣連線；盂唇線，髂骨岬到纖維軟骨性盂唇中心的連線。前兩條線的交叉形成α角（髖臼傾斜角），反映骨性髖臼頂?shù)纳疃群凸晒穷^的覆蓋率。這一角度非常重要，因為它與髖關節(jié)成熟度相關；角度越小，發(fā)育不良的程度越大。在正常的成熟髖關節(jié)，α角應≥60°。第二個角度，即β角（軟骨頂角），由基線和盂唇線交叉得來。正常的嬰兒β角應＜55°。β角提示股骨頭上移程度，角度越大，軟骨頂對股骨頭覆蓋得就越少。

Graf法分類較為嚴謹、細致。對于DDH的分類越細致，越能體現(xiàn)出發(fā)育特征，為臨床治療選擇提供更為準確的依據(jù)。但Graf的方法由于大量測量者的差異，特別是β角的測量標準而受到批評。嚴格的培訓可以降低錯誤的數(shù)量，但一般篩查的真實有效性仍存在爭議。如果能再進?一步細分則會對臨床診斷有更大的幫助。對于Graf法如果僵化地學習，必然會進入一個診斷的誤區(qū)，正確地運用很重要[2-3]。

與Graf法相比，Harcke首先提出嬰兒髖關節(jié)的動態(tài)超聲檢查。廣泛使用于美國的Harcke技術重點以髖關節(jié)的不穩(wěn)定性為主要異常表現(xiàn)，而非形態(tài)學表現(xiàn)?；純貉雠P，采用四步法檢查技術：分別在靜息條件和壓力試驗過程中下，獲得中立位和屈曲位髖關節(jié)冠狀面和橫切面圖像。在最初的闡述中，冠狀中立位觀影像重復Graf的標準平面，但不需要角度測量。在冠狀屈曲位觀察時，探頭放置于標準冠狀切面稍偏后的三角韌帶處。實施壓力試驗動作：膝關節(jié)屈曲條件下，通過“推”和“拉”動作使股骨頭做活塞運動，這樣可以模擬Barlow試驗。在該條件下成像，正常情況下髖關節(jié)后唇上方不顯示股骨頭；半脫位時，實施壓力過程中股骨頭部分上升至髖臼后唇之上。橫切屈曲面證實股骨頭位于骨性坐骨和髖臼內(nèi)側部之間。在不穩(wěn)定髖關節(jié)中，實施內(nèi)收（Barlow試驗動作）或外展（Ortolani動作）同時輕輕向后推時可見股骨頭不全脫位于髂骨后，而正常髖關節(jié)不會出現(xiàn)移位。橫切-中立位切面顯示髖臼中心位于Y形軟骨水平。股骨頭正常位于髖臼內(nèi)。如果脫位，Y形軟骨不能在這一平面內(nèi)觀察到。在出生后最開始的2周內(nèi)，正常范圍內(nèi)的松弛可能導致股骨輕度后移。使用Harcke技術，髖關節(jié)可分為正常、壓力下松弛、半脫位或者脫位這幾類[4-5]。

本組215例受檢嬰兒，確診DDH 16例，男2例，女14例，單側14例，雙側1例，總共16例異常髖關節(jié)（左側7例，右側9例），平均診斷時間65.8天（32～181天）。按照Graf法分型：Graf IIa/b 6髖，IIc 7髖，III及以上3髖。通過與Graf法的對照，Harcke均能良好的表明髖關節(jié)的形態(tài)，而且可以動態(tài)的觀察股骨頭在壓力下與髖臼的相互運動與位置，發(fā)現(xiàn)髖關節(jié)不穩(wěn)定的狀態(tài)。

4 結 論

Harcke法超聲對于發(fā)育性髖關節(jié)脫位診斷可靠性高，是一種安全高效的方法。

[1]Pavel Kotlarsky,Reuben Haber,Victor Bialik,Mark Eidelman.Developmental dysplasia of the hip: What has changed in the last 20 years[J].World J Orthop,2015,6(11):886-901.

[2]Teng,et al.Sonographic detection of unilateral hip dislocation after closed reduction in a spica cast for developmental dysplasia of the hip[J].Journal of ultrasound in medicine,2012,6:827-831.

[3]于靜淼,陳 濤,等.超聲在發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良中的應用[J].中華醫(yī)學超聲雜志(電子版),2016,13(11).

[4]Vivek Gulati,et al.Developmental dysplasia of the hip in the newborn:A systematic review[J].World J Orthop,2013,4(2):32-41.

[5]李 健,吳添龍,程細高.發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良的影像學研究進展[J].中國矯形外科雜志,2015,13:1202-1205.

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ISSN.2095-8242.2017.061.11940.02

本文編輯：吳 衛(wèi)