陳偉兵，戴 勇，曾麗雅

（東莞市清溪醫(yī)院，廣東 東莞 523660）

脛骨平臺后髁骨折的手術入路與內(nèi)固定的臨床研究

陳偉兵，戴 勇，曾麗雅

（東莞市清溪醫(yī)院，廣東 東莞 523660）

目的通過對脛骨平臺后髁骨折的影像學檢查結果分析，研究治療脛骨平臺后髁骨折的入路手術與內(nèi)固定的臨床效果。方法選取我院35例脛骨平臺后髁骨折病例，通過影像學計算出骨折線的角度、骨折塊的大小和半月板的損傷情況等等。其中15例后內(nèi)髁骨折通過前內(nèi)側切口復位內(nèi)固定，15例后外髁骨折通過前外側入路手術與內(nèi)固定，5例后內(nèi)髁骨折與后外髁骨折合并綜合治療。結果35例通過手術，其中手術結果為優(yōu)的有22例，手術結果為良的有9例，手術結果為差的有4例，優(yōu)良率為88.6%。結論脛骨平臺后髁骨折有不同的骨折類型，需要針對具體情況采取合適的手術入路與內(nèi)固定方法。

脛骨平臺后髁骨折；內(nèi)固定；入路手術

1 資料與方法

1.1 一般資料

本實驗組資料共35例，其中男25例，女10例；年齡22～68歲，平均41歲。骨折原因：因為車禍而受傷26例，因為跳樓而受傷4例，因為打架而受傷5例。其中后內(nèi)髁骨折15例，后外髁骨折15例，后內(nèi)髁骨折與后外髁骨折合并骨折5例。

1.2 方法

僅后內(nèi)髁骨折：在前側打開切口，切口的進入要通過脛骨內(nèi)腓腸肌和半腱肌的內(nèi)側間空隙進行分離并緩慢進入，逐層對脛骨平臺后內(nèi)側側髁骨骨折的部分得以露出，根據(jù)影像學檢查所得出的骨折線角度和骨折塊的大小，在脛骨平臺從正面或側面放入螺釘用來固定，通常情況下是2～3枚。

僅后外髁骨折：在后外側打開切口，沿著脛骨的外側髂脛束前緣將骨膜分離，然后把外側髁骨復位，從脛骨外側半月板的下端開始縫合。固定方式同上，注意半月板撕裂者要先拉回再固定。

合并后內(nèi)髁骨折與后外髁骨折：使患者仰臥，從脛骨的正面內(nèi)側與正面外側同時入路，將內(nèi)側和外側平臺充分暴露出來，由于內(nèi)側的骨塊比較大，可以用空心釘固定脛骨后內(nèi)側的骨折部分，再修復外側的骨關節(jié)。

1.3 觀察項目

根據(jù)影像學檢查，僅后內(nèi)髁骨折在側位拍片時顯示為劈裂狀，基本移位的程度不明顯；在CT的橫斷面上骨折塊的面積占脛骨平臺面積的約占一半。

2 結 果

僅后外髁骨折大多是伴有脛骨外側平臺的劈裂骨折，由于骨折塊體積小，通常是以局部的缺損為主，與脛骨外側平臺骨折是有聯(lián)系的，可以看脛骨作是后外側壁骨折的一部分。合并后內(nèi)髁骨折與后外髁骨折時，大部分脛骨后外側的骨折塊都是脛骨后內(nèi)側劈裂骨折的繼續(xù)，由于骨折塊的體積較大，而且經(jīng)常會發(fā)生脛骨外側平臺的壓縮粉碎性骨折。

3 討 論

3.1 脛骨平臺后髁骨折特點

脛骨平臺后髁骨折是骨科臨床上較為常見的一種骨折，通常是由于患者的膝關節(jié)屈曲位受到了翻轉的暴力作用導致的。當翻轉力通過股骨髁往下與脛骨平臺后側髁進行接觸之后，由于力的作用，可能導致脛骨平臺后髁的劈裂或缺損。如果力度較大還可能導致脛骨發(fā)生位移，從而造成韌帶損傷。

3.2 手術入路

由于脛骨平臺后髁骨折的位置在脛骨的后側，所以從前內(nèi)側或者前外側的手術入路都不能很好地對骨折進行復位，所以現(xiàn)在臨床上一般都采取后側手術入路的方式。其中有一種是腘窩后中線“S”形的手術切口。從切開深筋膜之后，把腘窩周圍的各個肌腱分別拉開，從內(nèi)側和外側的肌肉間隔處到達脛骨平臺的后端，露出骨折的部分。然而這種入路方式的切口造成的創(chuàng)傷比較大，而且還要解剖腘窩多處的神經(jīng)及血管等等。這樣非常容易產(chǎn)生神經(jīng)損傷和血管損傷。雖然腘窩后中線“S”形入路方式在骨折有很好的臨床效果，但是這種方法卻至適用于脛骨雙側后髁都骨折的病患，或者是脛骨后髁骨折而且需要以手術來探查神經(jīng)和血管有無損傷的患者。

我國在脛骨平臺后髁骨折的手術入路中，選擇在不是大范圍地分離軟組織的前提下，同時還減少對血管神經(jīng)的損傷，大部分的臨床治療都選擇采用脛骨后內(nèi)側的入路方式。脛骨后內(nèi)側的入路方式主要是在脛骨內(nèi)腓腸肌和半腱肌的內(nèi)側間的空隙進行分離并緩慢進入，逐層露出脛骨平臺后內(nèi)側髁骨骨折的部分。這種脛骨平臺后內(nèi)側髁骨手術入路的方式能夠較好地將內(nèi)側髁的骨折部分暴露出來，使得主刀醫(yī)生能夠在直視骨折部分的條件下進行骨折的復位。同時，在手術能夠看得見的視野范圍之內(nèi)，由于肌肉能夠很好地保護好脛骨內(nèi)的血管和神經(jīng)，所以在手術的進行過程中對血管和神經(jīng)的損害就比較小，這樣也給手術的整體難度有了緩解。當脛骨后內(nèi)髁骨折的切口露出之后，會增加脛骨平臺后骨折面的軟組織的張力，從而對于脛骨平臺后側的全部顯露造成了一定的困難，在這種情況下即使將手術的切口再加以延深也無力回天，這樣嚴重限制了手術的整體操作。所以，根據(jù)不同情況選擇不同的手術入路方式是非常有必要的。

3.3 內(nèi)固定

因為脛骨平臺后髁骨的解剖學形態(tài)不夠規(guī)則，其總是和干骺端有微小的的后傾角，脛骨平臺后髁骨折的內(nèi)固定通常都是選用T型鋼板或者L型鋼板。在這個實驗組中的35例病例的內(nèi)固定均采用T型接骨板。對于特殊情況的合并后內(nèi)髁骨折與后外髁骨折通常是在脛骨后內(nèi)側使用T型接骨板，在脛骨后外側使用重建接骨板。在臨床操作過程中，脛骨后內(nèi)側的手術入路時由于后內(nèi)側的暴露較大，使得手術的操作空間變大，從而T型接骨板能夠很好地對其進行固定。而相反的是后內(nèi)側的手術入路之后的操作空間比較小，因此使用T型接骨板難以達到預期的固定效果。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，后內(nèi)側的固定還是使用T型接骨板能夠取得較好的效果。

根據(jù)上述研究結果顯示，通過脛骨后內(nèi)側入路與固定的手術方式，能夠最大程度地露出脛骨平臺的后髁，使得手術的操作空間有保障，這不失為一種優(yōu)選的手術入路方式。后期的內(nèi)固定工作還需根據(jù)實際情況進行選擇。

[1]葉 方,褚旭峰,葉積飛,蘭樹華.脛骨平臺外后側髁骨折患者進行不同入路的內(nèi)固定治療的臨床療效及預后情況[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2017,(06):68-70+74.

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ISSN.2095-8242.2017.061.11895.02

本文編輯：趙小龍