李傳吉

·專家論壇·

難愈性創(chuàng)面研究新進(jìn)展與臨床治療方法

李傳吉

難愈創(chuàng)面；標(biāo)準(zhǔn)判定；共同特點(diǎn)；病因機(jī)制；治療方法

慢性難愈性創(chuàng)面是指無法通過正常有序按時(shí)修復(fù)達(dá)到功能上完整狀態(tài)的創(chuàng)面，創(chuàng)面經(jīng)正規(guī)治療8周以上仍未愈合，也無愈合傾向者，被判定為難愈性創(chuàng)面，臨床上主要包括糖尿病足、各種壓迫性體表潰瘍、靜脈性潰瘍、燒創(chuàng)傷殘余創(chuàng)面等。根據(jù)流行病學(xué)資料顯示，難愈性創(chuàng)面的致病因素過去主要由創(chuàng)傷引起，近年來糖尿病足已成為重要致病因素。

1 難愈性創(chuàng)面的基本概況

慢性難愈性創(chuàng)面發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病程長、影響因素眾多、治療難度大，因此近年來國內(nèi)一些大專院校都建立了創(chuàng)面治療中心，采用多學(xué)科多種方法聯(lián)合的方式來處理這種復(fù)雜的創(chuàng)面。目前，難愈性創(chuàng)面在我國發(fā)病率占外科總住院率的1.5%～3%，在日本綜合性疾病中發(fā)生率占7.6%，所有住院患者中發(fā)病率為7%～23%。我們統(tǒng)計(jì)了近年臨床收治的慢性難愈性創(chuàng)面的分布，糖尿病足占26.76%，創(chuàng)傷占14.29%，壓迫性潰瘍(褥瘡)37.50%，靜脈性潰瘍10.71%，惡性腫瘤7.14%，放射性潰瘍3.59%。

2 各種類型難愈性創(chuàng)面的臨床特點(diǎn)

根據(jù)我們臨床多年的治療觀察，難愈性創(chuàng)面具有以下特點(diǎn)：①創(chuàng)面不穩(wěn)定并進(jìn)行性加重、擴(kuò)大；②原發(fā)病未行規(guī)范治療，或經(jīng)短期治療未能跟進(jìn)控制；③家庭經(jīng)濟(jì)條件差，缺乏規(guī)范的生活護(hù)理；④年齡偏高，創(chuàng)面形成再生愈合能力差；⑤長期患病家庭失去治愈信心。

3 發(fā)病機(jī)制

難愈性創(chuàng)面發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚未完全明確，不同的創(chuàng)面發(fā)病機(jī)制差異較大，比較公認(rèn)的病因有：局部微循環(huán)差，組織水腫、缺血缺氧、再生能力差，長期炎癥刺激形成細(xì)菌生物膜，細(xì)菌表現(xiàn)出對抗生素特異性或非特異性的耐受、關(guān)鍵生長因子、血小板源性生長因子、bFGF、EGF、TGF-β等無法被利用或分布異常，致使創(chuàng)面正常愈合過程受到破壞。大量基質(zhì)金屬蛋白酶降解重要基質(zhì)蛋白，也是妨礙創(chuàng)面愈合的重要因素。難愈性創(chuàng)面發(fā)病機(jī)制錯綜復(fù)雜，臨床治療已成為疑難雜癥范疇，是國際上研究的重點(diǎn)、熱點(diǎn)、難點(diǎn)。

4 治療方法

病因治療主要是全身情況的調(diào)整，針對原發(fā)病進(jìn)行系統(tǒng)治療，發(fā)揮多學(xué)科協(xié)同治療。如糖尿病、腦血管意外、惡性腫瘤等，將原發(fā)疾病控制在相對穩(wěn)定范圍內(nèi)，糾正水電解質(zhì)紊亂、貧血、低蛋白血癥及營養(yǎng)不良，使身體恢復(fù)正氮平衡。針對病因治療，應(yīng)及時(shí)解除靜脈曲張、去除局部壓迫、改善局部循環(huán)、合理控制血糖等。

4.1 非手術(shù)治療方法：指在以局部創(chuàng)面治療為主，通常有局部換藥及各種敷料的應(yīng)用，基因治療與各種物理療法的應(yīng)用，如超聲波、高壓氧、局部灌洗及人工光源輻射，包括紅外光、可見光、激光、微波與紫外線等。

4.1.1 新型敷料的應(yīng)用：主要有別于傳統(tǒng)輔料，具有保濕、殺菌、吸附、促進(jìn)創(chuàng)面愈合作用。能用于創(chuàng)面覆蓋，同時(shí)又主動參與和促進(jìn)細(xì)胞生長，加速創(chuàng)面愈合的敷料。臨床常見的有傷安素(OUR)功能性敷料，吸水性、吸附性強(qiáng)，有抑菌和殺菌及促進(jìn)創(chuàng)面愈合作用。銀離子抗菌輔料，主要由銀離子抗菌層組成，包括吸水層、隔離層、防粘連層，殺菌性吸附性強(qiáng)。水凝膠保濕敷料，富含水分具有給創(chuàng)面補(bǔ)水和吸收滲液的雙重作用，避免創(chuàng)面組織干性壞死，聚氨酯泡沫敷料等具有很強(qiáng)的吸水抗炎作用。

4.1.2 新型生物敷料(組織工程產(chǎn)品)應(yīng)用：人工皮膚(組織工程皮膚)、異體脫細(xì)胞真皮機(jī)制(AEF)與異種(豬)脫細(xì)胞真皮基質(zhì)，后兩種具有三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，作為組織再生的天然基質(zhì)直接參與創(chuàng)面愈合。組織工程皮膚，即培養(yǎng)的自體或異體表皮片，目前僅能起到創(chuàng)面覆蓋作用，其他作用尚待進(jìn)一步研究。

4.1.3 常用創(chuàng)面應(yīng)用藥物：磺胺嘧啶銀、磺胺嘧啶鋅等軟膏類具有雙重作用，即有較強(qiáng)的殺菌和收斂作用；中藥制劑濕潤燒傷膏，具有框架組織結(jié)構(gòu)，能抑制細(xì)菌生長與促進(jìn)組織細(xì)胞再生。其他創(chuàng)面應(yīng)用藥物，還有生肌膏、生肌散等。

4.1.4 生長因子與富血小板血漿(PRP)類藥物應(yīng)用：生長因子不僅直接參與創(chuàng)面炎癥反應(yīng)，還影響著組織修復(fù)細(xì)胞周轉(zhuǎn)一系列生物過程，參與創(chuàng)面每一個階段的調(diào)控過程。創(chuàng)面愈合過程是有多種細(xì)胞因子參與調(diào)控，外源性補(bǔ)充生長因子對調(diào)控修復(fù)細(xì)胞增殖、分泌以及創(chuàng)面愈合信號傳導(dǎo)有重要作用。目前，我國臨床見到的生長因子有美國食品與藥品管理局(FDA)和中國食品與藥品管理局(SFDA)批準(zhǔn)上市的有重組人血小板生長因子(pDGF)、重組人和牛生長因子(bFGF)、重組人表皮細(xì)胞生長因子(EGF)、神經(jīng)生長因子(NGF)、角質(zhì)質(zhì)細(xì)胞生長因子(KGF)等。富血小板血漿是將全血經(jīng)過2次離心后得到的含大量血小板的血漿，其所含血小板經(jīng)過激活后可以釋放多種生長因子，如TGF-β、EGF、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)等。有報(bào)道，一定量的外源性生長因子，促進(jìn)創(chuàng)面愈合總有效率比對照組提高10%～30%。

4.1.5 干細(xì)胞移植療法應(yīng)用：干細(xì)胞具有自我更新復(fù)制的能力，能產(chǎn)生高密度分化的功能細(xì)胞，目前臨床多以成體干細(xì)胞為主，成體干細(xì)胞來源廣，植入后臨床能達(dá)到加速創(chuàng)面愈合。

4.1.6 負(fù)壓吸引技術(shù)(VSD)應(yīng)用：是通過吸引裝置與創(chuàng)面特定敷料相連接，持續(xù)性使創(chuàng)面處在低于大氣壓的壓強(qiáng)與抽吸下可使體液由創(chuàng)面敷料中滲出，減少細(xì)菌向組織侵襲機(jī)會，減少創(chuàng)面炎癥介質(zhì)與減輕組織水腫，改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面細(xì)胞生長，減少局部創(chuàng)面換藥次數(shù)，降低創(chuàng)面直接與外界接觸發(fā)生再感染概率，促進(jìn)創(chuàng)面愈合或給創(chuàng)面后期植皮創(chuàng)造條件。

4.1.7 三維生物打印技術(shù)：以計(jì)算機(jī)三維模型控制程序設(shè)計(jì)為基礎(chǔ)，通過軟件數(shù)控成型定位裝配生物材料或活細(xì)胞，制造人工組織和器官等生物醫(yī)學(xué)產(chǎn)品用于難愈創(chuàng)面修復(fù)。這需生物、工程、物理等多學(xué)科共同完成，同時(shí)還需醫(yī)學(xué)領(lǐng)域進(jìn)行交叉融合才可完成，技術(shù)難度大，過程復(fù)雜。

4.2 手術(shù)治療：難愈性創(chuàng)面表現(xiàn)形式多樣，發(fā)病機(jī)制各有不同，手術(shù)方法差異較大，常用的方法有各種皮瓣修復(fù)與自體皮片移植。臨床常用的皮瓣除筋膜皮瓣外，還有肌瓣、肌皮瓣、穿支皮瓣、游離皮瓣、大網(wǎng)膜以及復(fù)合組織移植修復(fù)等。皮片移植要等待創(chuàng)面基底血運(yùn)豐富，肉芽組織生長良好，無嚴(yán)重感染的情況下進(jìn)行。手術(shù)治療或多或少會給患者帶來一定的創(chuàng)傷，特別是各種皮瓣修復(fù)，存在皮瓣壞死風(fēng)險(xiǎn)。臨床一定要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證，對年齡偏高、體質(zhì)差、全身癥狀不好的患者，應(yīng)盡量避免創(chuàng)傷過大、出血較多的手術(shù)治療，要遵循生命第一、功能優(yōu)先、重點(diǎn)部位覆蓋和堅(jiān)固外觀的原則。

難愈性創(chuàng)面治療，要以整合醫(yī)學(xué)、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的理念看待每一位患者，要根據(jù)患者年齡、性別、患病部位和全身情況制定合理的治療方案，把握個體差異；使用綜合治療的方法，精準(zhǔn)把握時(shí)機(jī)，重視基礎(chǔ)研究和新技術(shù)、新材料的不斷創(chuàng)新開發(fā)，治療理念不斷創(chuàng)新，難愈性創(chuàng)面的治療明天會更加美好。

結(jié)構(gòu)式摘要撰寫要求

為了便于進(jìn)行國際間的學(xué)術(shù)交流，本刊論著文章所附中英文摘要采用國際通用的結(jié)構(gòu)式摘要。中文摘要100-300字，英文摘要150-250詞，英文摘要與中文摘要對照。在英文摘要內(nèi)容前需附英文文題、作者單位(包括郵政編碼)及作者姓名(格式同前)。結(jié)構(gòu)式摘要分“目的”、“方法”、“結(jié)果”和“結(jié)論”四部分，現(xiàn)將各部分的撰寫要求分述如下。

1.目的(Objective)：簡要說明研究的目的，說明提出問題的緣由，表明研究的范圍和重要性。

2.方法(Methods)：簡要說明研究課題的基本設(shè)計(jì)，使用材料和方法，如何分組對照，研究范圍及精確程度，數(shù)據(jù)是如何取得的，經(jīng)何種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法處理。

3.結(jié)果(Results)：簡要列出研究的主要結(jié)果和數(shù)據(jù)，有什么新發(fā)現(xiàn)，說明其價(jià)值及局限。敘述要具體、準(zhǔn)確，并需給出結(jié)果的主要數(shù)據(jù)及置信值、統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性檢驗(yàn)的確切值。

4.結(jié)論(Conclusion)：簡要說明經(jīng)驗(yàn)證、論證取得的正確觀點(diǎn)其理論價(jià)值或應(yīng)用價(jià)值，是否可推薦或推廣等。

10.13621/j.1001-5949.2017.04.0289

寧夏石嘴山市第一人民醫(yī)院燒傷整形科，寧夏 石嘴山 753200

2016-06-13 [責(zé)任編輯]馬興忠

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