王麗芳，王麗麗

（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局職業(yè)安全衛(wèi)生研究中心，北京 102300）

老年慢性疼痛的評估與治療

王麗芳，王麗麗

（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局職業(yè)安全衛(wèi)生研究中心，北京 102300）

探討老年人慢性疼痛的評估方法，綜述老年人慢性疼痛的治療措施。

老年患者；慢性疼痛；評估方法；治療措施

慢性疼痛是21世紀(jì)最普遍、花費(fèi)最高的健康問題之一，是老年人多見的一種疾病[1]。據(jù)統(tǒng)計，老年慢性疼痛發(fā)生率為25%～50%，大約有2/3的65歲以上的老人承受著慢性疼痛[2]。持續(xù)且難以消除的疼痛影響著老年人的正常生活，使入睡困難、早醒、抑郁、社會活動能力下降、增加了社會及家庭負(fù)擔(dān)[3]。隨著社會的逐步老齡化，老年人的慢性疼痛越來越突出，我們要引起足夠的重視。本文就老年慢性疼痛的評估方法及治療措施綜述如下。

1 慢性疼痛的定義和分類

疼痛是伴有現(xiàn)有的或潛在的身體損傷造成的使人感覺和情緒上不適的一種感受，是人體對有害刺激的一種保護(hù)[4]。慢性疼痛一般會使患者感到焦慮、抑郁、生活無意義，造成患者身心的嚴(yán)重?fù)p害，并且嚴(yán)重影響他們的正常生活[5]。慢性疼痛可以分為感覺傷害性（組織損傷所致）、神經(jīng)性（神經(jīng)通路損害所致）和心理性（與情緒及相關(guān)心理過程有關(guān)）[6]。

2 老年慢性疼痛特點

老年慢性疼痛特點[7]主要體現(xiàn)在以下幾個方面：①持續(xù)時間較長；②病因有時不明確；③老年人通常會伴有心血管、腦血管、腎臟方面等等的很多種基礎(chǔ)疾病，其中任何一種疾病都可以引起導(dǎo)致疼痛的發(fā)作；④老年人慢性疼痛多是由不可治愈性疾病引起的，例如晚期癌癥等；⑤老年人對疼痛的反應(yīng)不敏感；⑥老年人對疼痛治療不積極，以為是衰老的一種正常預(yù)期結(jié)果；⑦一般存在心理和精神原因；⑧治療比較困難，往往需要多種類藥物聯(lián)合治療。

3 老年慢性疼痛的評估方法

正確的評估是治療慢性疼痛的最關(guān)鍵和最重要的一步，慢性疼痛需要多次重復(fù)進(jìn)行評估，只有多次重復(fù)的評估才能更準(zhǔn)確的對慢性疼痛進(jìn)行正確判斷[8]。慢性疼痛是人的一種主觀感受，每一人對疼痛的反應(yīng)是不同，所以要想全面了解患者的疼痛，必需要對疼痛進(jìn)行全面綜合多次重復(fù)的評估[9]。評估老年慢性疼痛首先要注意的就是患者的主訴，要跟據(jù)患者的主述來判斷患者疼痛強(qiáng)度。另外，還要遵循以下原則[10-11]：①一定要以患者的主訴為主；②全面評估疼痛，要詳細(xì)全面收集疼痛的病史，包括疼痛的部位、強(qiáng)度、發(fā)作特點、發(fā)作方式、頻率、每次發(fā)作持續(xù)時間、是否有伴隨癥狀及體征、誘發(fā)原因及緩解方法；③動態(tài)評估；④及時動態(tài)的關(guān)注患者精神狀態(tài)及心理狀態(tài)；⑤詳細(xì)全面的身體體格檢查。

4 老年慢性疼痛的治療

老年慢性疼痛治療目的[12]是緩解疼痛，改善生活質(zhì)量。不過分強(qiáng)調(diào)完全止痛和治療原發(fā)疾病。因此，決定治療策略和選擇治療方法時應(yīng)慎密考慮這一原則，避免因要求過高而使用多種和大劑量藥物，尤其阿片類和NSAIDs，以致引起嚴(yán)重副作用。

4.1 老年慢性疼痛治療原則

老年慢性疼痛治療原則[13]包括如下幾個方面：①明確診斷，積極對因治療；②病理治療和心理調(diào)節(jié)同步進(jìn)行；③多種方法綜合治療。

4.2 老年慢性疼痛的藥物治療

老年人對藥物的反應(yīng)特點是起效慢、藥效增強(qiáng)、消除慢[14]。因此必需要酌情減少用藥劑量，慎重用藥，小心藥物的疊加作用，加強(qiáng)監(jiān)測。其總的疼痛藥物治療原則是：①嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，正確掌握藥物選擇；②注意老年人對藥物起效慢，清除慢的特點；③藥物劑量宜從偏小量開始，逐步調(diào)整到有效劑量，預(yù)防藥物的副作用；④對治療效果與反應(yīng)進(jìn)行評價，隨時修正治療方案。

老年人疼痛治療常用藥物分三類，即阿片類鎮(zhèn)痛藥、非阿片類鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)痛佐藥[15]。其中阿片類藥和NSAIDs止痛藥對感受性疼痛一般都有較好的療效[12]。

（1）阿片類藥主要作用是治療中至重度疼痛，尤其是癌癥的疼痛[12]。給藥途徑多樣，可以口服和胃腸外給藥，比較方便。根據(jù)老年人用藥的特點，老年人使用阿片類藥物的時候首次計量需要比成人推薦量低25%～50%，逐步增加25%至有效計量。嗎啡是大多數(shù)重度疼痛老年病人的選擇，但是對于腎功能不全的老年患者，嗎啡活性代謝產(chǎn)物會在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致中毒，加重腎功能的衰竭，所以對于老年人選用嗎啡止痛要注意[16]。而氫嗎啡酮的半衰期短，不會在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致中毒，是老年患者合并腎功能不全患者的首要選擇[17]。鹽酸羥考酮控釋片最適合用于緩解老年人疼痛，并且副作用最小。

（2）非阿片類藥適用于緩解輕至中度疼痛及阿片類藥的輔助用藥，包括非甾體抗炎藥（NSAIDs）和對乙酰氨基酚。NSAIDs類藥物多為口服藥物，比較方便。但是他卻有比較多見的胃腸道副作，很多老年病人不能耐受，同時還有血小板功能紊亂及腎功能衰竭的嚴(yán)重副作用，所以老年人要慎重使用NSAIDs，如要使用必需要密切監(jiān)測血常規(guī)及腎功能。對于患有多種基礎(chǔ)疾病的老年人或腎功能不全老年患者，如果一定要使用NSAIDs類藥物，一定要注意首次口服計量要減少1/2至2/3。對完全不能耐受NSAIDs的老年患者，可以選擇乙酰氨基酚，因為他不會引起血小板功能紊亂和胃腸道不良反應(yīng)等副作用，比較適合老年患者使用[18]。NSAIDs類止痛藥是最常用臨床用藥之一。在治療老年人的骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等方面常做為首選藥物。但常常因其胃腸道的不良反應(yīng)而導(dǎo)致治療的終止。通過對NSAIDs藥物安全使用方面的研究，我們總結(jié)出萘丁美酮、美洛昔康、雙氯芬酸鈉等都具有很好的綜合安全性，可以放心的使用[12]。然而，對于有消化道出血高危患者，同時沒有心血管和腎臟方面的危險因素的老年患者，塞來昔布是最佳選擇。2005年2月16日至18日，F(xiàn)DA以31：1的壓倒性優(yōu)勢肯定塞來昔布的使用必要性。塞來昔布即選擇性COX-2抑制劑，在抗炎止痛的時候，避免了對胃粘膜和血小板的損害，降低了疼痛患者的痛覺超敏，實現(xiàn)了治療各種疼痛的良好療效[19]。

（3）鎮(zhèn)痛類藥物是有特定的適應(yīng)癥的，但是又可以有效控制某些類型疼痛發(fā)作（如慢性疼痛，尤其是神經(jīng)性疼痛），其中包括三環(huán)類抗抑郁藥、抗驚厥藥、局麻藥、皮質(zhì)類固醇藥等[20]。抗驚厥藥物中，以往最為常用的為卡馬西平和苯妥英鈉。但兩者的副作用多，因此目前抗驚厥藥clonazepam和gabapetin常作為卡馬西平的替代藥，因其不良反應(yīng)較少，治療效果好，從而被認(rèn)為是治療神經(jīng)痛的首選藥物之一。三環(huán)類抗抑郁藥可以同時治療神經(jīng)性疼痛，并且還可以治療老年人心理上的抑郁狀態(tài)，對心理性疼痛也有較好的療效。

準(zhǔn)確的對老年人慢性疼痛進(jìn)行評估是老年人慢性疼痛治療的第一步，根據(jù)老年人疼痛的特點，我們應(yīng)多次重復(fù)的評估，并采取最適合該老人的評估方法進(jìn)行評估。老年人慢性疼痛的治療是一個富有挑戰(zhàn)的問題。根據(jù)老年人的特點及病理生理問題，采取最有效而副作用最小的治療方法是我們治療的目標(biāo)。我們醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視老年人疼痛的評估及治療，積極深入的對老年人慢性疼痛治療進(jìn)行研究，盡我們最大的努力解決老年人的各種疼痛問題；把他們從疼痛中解救出來，讓他們晚年生活更加美好。

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本文編輯：吳 衛(wèi)

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ISSN.2095-8242.2017.24.4743.02