周 澤

（湖北省蘄春縣人民醫(yī)院，湖北 黃岡 435300）

腹腔鏡膽囊切除中轉(zhuǎn)開腹時機選擇

周 澤

（湖北省蘄春縣人民醫(yī)院，湖北 黃岡 435300）

目的 分析腹腔鏡膽囊切除中轉(zhuǎn)開腹時機選擇。方法 選取我院2014年7月～2017年2月收治的行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者374例為對象，回顧性分析中轉(zhuǎn)開腹的原因，并探究中轉(zhuǎn)開腹的時機選擇。結(jié)果 患者374例中，行中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)11例（2.95%）。其中，急性膽囊炎并膽囊結(jié)石5例，膽囊嚴重萎縮3例，腹腔廣泛粘連1例，膽囊三角區(qū)滲血2例。術(shù)后，2例并發(fā)膽漏，通過引流，得以自愈。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，適時中轉(zhuǎn)開腹，對患者生命安全具有重要意義。

腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；中轉(zhuǎn)開腹；時機選擇

近些年，在科技發(fā)展的推動下，腹腔鏡技術(shù)日漸成熟，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快等特點，且可減少術(shù)后并發(fā)癥，縮減住院時間，降低治療費用，被廣泛用于臨床治療，深受患者青睞。針對膽囊良性疾病，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy，LC）是首選術(shù)式[1]。本院以行LC術(shù)治療的患者374例為對象，經(jīng)回顧性分析，旨在研究腹腔鏡膽囊切除中轉(zhuǎn)開腹時機選擇，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年7月～2017年2月收治的行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者374例為對象，男219例，女155例，年齡17～84歲，平均（45.7±10.94）歲。術(shù)前，經(jīng)B超檢查證實，慢性結(jié)石性膽囊炎201例，急性膽囊炎98例，膽囊息肉51例，膽囊萎縮24例。

1.2 方法

本次研究的患者374例，均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。第一，術(shù)前準備，給予全身麻醉處理，建立二氧化碳人工氣腹，控制壓力≤12 mmHg。第二，手術(shù)操作，采用常規(guī)3戳孔法，行膽囊切除術(shù)。第三，術(shù)后處理，術(shù)后，給予常規(guī)抗生素治療，預(yù)防感染。術(shù)后24～48 h，可進食流質(zhì)飲食，若無異常情況，術(shù)后3～5天，便可拔除膽囊引流。

2 結(jié) 果

本次研究的患者3 7 4例，行中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)11例（2.95%）。其中，急性膽囊炎并膽囊結(jié)石5例，膽囊三角區(qū)伴有嚴重粘連現(xiàn)象，且解剖關(guān)系欠清晰。膽囊嚴重萎縮3例，大大增加了手術(shù)難度。腹腔廣泛粘連1例，無法有效建立氣腹。膽囊三角區(qū)滲血2例，止血效果不佳。術(shù)后，2例并發(fā)膽漏，通過引流，得以自愈。

3 討 論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)，是膽道外科常見手術(shù)，包括兩種，即順行性（由膽囊管開始）切除和逆行性（由膽囊底部開始）切除[2]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)，將特制導(dǎo)管插入腹膜腔，注入2～5公升二氧化碳，達到一定壓力后，在腹部開3個0.5～1.5 cm小洞，解剖膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)，離斷、夾閉膽囊管與膽囊動脈，隨后切除整個膽囊。膽囊體積若偏大，將膽囊移至腹壁穿刺口，切開膽囊，采用吸引器，吸出膽汁，或者夾出結(jié)石，膽囊塌陷后，取出體外?；诟骨荤R條件下，取下膽囊。一般而言，手術(shù)僅需30 min～1.5 h左右，操作簡單，且安全性高[3]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，基于多方面原因，無法繼續(xù)手術(shù)，需轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)開腹手術(shù)，稱之為中轉(zhuǎn)開腹。

3.1 原因分析

腹腔鏡手術(shù)操作中，所面臨的突發(fā)問題復(fù)雜多樣，大大增加了手術(shù)難度，導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹。在此，經(jīng)本次研究，筆者發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹的原因，主要包括以下幾點：（1）急性膽囊炎：膽囊結(jié)石反復(fù)急性發(fā)作，造成膽囊壁壞死，膽囊周圍包裹嚴密，導(dǎo)致膽囊三角出現(xiàn)嚴重粘連現(xiàn)象，甚至伴有纖維化。中轉(zhuǎn)亞急性膽囊炎，炎癥重，膽囊壁厚＞10 mm。（2）膽囊萎縮：慢性膽囊炎，長期反復(fù)發(fā)作，致使膽囊壁增厚，膽囊腔呈縮小趨勢，甚至發(fā)生實性改變，膽囊三角區(qū)域常伴有嚴重粘連，質(zhì)地堅硬，且分離困難。（3）腹腔內(nèi)，出現(xiàn)重度粘連現(xiàn)象，無法建立氣腹。（4）術(shù)中出血：由于膽囊動脈走行變異，或者是伴有多支膽囊動脈，且膽囊三角區(qū)域炎癥粘連，導(dǎo)致膽囊動脈炎性擴張，變粗，血管壁十分脆弱，分離時，易因損傷出血。（5）膽管損傷：膽囊管和肝總管伴有變異現(xiàn)象，膽囊三角區(qū)域炎癥水腫，且脂肪堆積，解剖清晰度不夠，膽囊管匯入膽總管位置偏低，難以確認膽囊管，易損傷膽管。

3.2 時機選擇

腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，為保障患者生命安全，適時進行中轉(zhuǎn)開腹，掌握中轉(zhuǎn)開腹宜寬不宜緊的手術(shù)指征，對患者生命健康具有重要意義。其中，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，若出現(xiàn)以下情況，需及時果斷行中轉(zhuǎn)手術(shù)。（1）基于各種原因影響下，膽囊三角區(qū)組織炎癥浸潤，出現(xiàn)嚴重的纖維化現(xiàn)象，組織相互間粘連致密，甚至表現(xiàn)為“冰凍性”粘連。（2）膽管及血管解剖變異，即使借助腹腔鏡，亦無法確認。（3）腹腔鏡作用下，難以止血，或者是止血效果不佳。（4）膽道或其他臟器遭到損傷時，需行中轉(zhuǎn)開腹術(shù)。（5）腹腔內(nèi)，出現(xiàn)重度粘連，無法有效建立氣腹的患者。

總而言之，腹腔鏡膽囊切除術(shù)操作時，醫(yī)師需熟練掌握手術(shù)操作技巧、適應(yīng)癥及禁忌癥，適時行中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，為患者生命安全提供保障。

[1] 張德重.腹腔鏡膽囊切除中轉(zhuǎn)開腹時機選擇探討[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2011,13(3):92.

[2] 柳己海.急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)時機的選擇及中轉(zhuǎn)開腹影響因素分析[J].中國全科醫(yī)學(xué),2013,16(3):260-263.

[3] 王維帥.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因分析及時機選擇[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(9):689-691.

本文編輯：趙小龍

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ISSN.2095-8242.2017.24.4590.01