謝奇志

（新疆阿克蘇地區(qū)第一人民院麻醉科，新疆 阿克蘇 843000）

婦科腹腔鏡手術(shù)28例肥胖患者全麻SPO2下降原因分析

謝奇志

（新疆阿克蘇地區(qū)第一人民院麻醉科，新疆 阿克蘇 843000）

目的分析氣管內(nèi)插管全麻下肥胖患者婦科腹腔鏡手術(shù)中出現(xiàn)SPO2下降原因，探討圍術(shù)期缺氧并發(fā)癥的預(yù)防和處理措施。方法選取我院2008年3月～2016年8月曾發(fā)生的28例肥胖患者全麻下行婦科腹腔鏡手術(shù)時(shí)出現(xiàn)SPO2明顯下降的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果患者全麻后，進(jìn)行CO2人工氣腹，在改變手術(shù)體位和手術(shù)操作中出現(xiàn)SPO2顯著下降，當(dāng)通過(guò)調(diào)整體位和氣管導(dǎo)管深度等處理措施后，SPO2明顯升高。結(jié)論肥胖患者在全麻下行婦科腹腔鏡手術(shù)中出現(xiàn)SPO2下降，與氣腹、手術(shù)體位的改變和氣管導(dǎo)管的移位有很大的關(guān)系。通過(guò)調(diào)節(jié)手術(shù)體位和氣管導(dǎo)管相對(duì)深度可明顯降低缺氧的發(fā)生率，保障患者的手術(shù)麻醉安全和質(zhì)量。

肥胖；氣管內(nèi)插管全麻；婦科腹腔鏡手術(shù)氣腹；頭低足高位；血氧飽和度

近年來(lái)，隨著醫(yī)療科技的迅速發(fā)展和人們生活理念的改變，腹腔鏡手術(shù)得到了廣泛的普及和開(kāi)展。而腹腔鏡在婦科手術(shù)的診療領(lǐng)域中也發(fā)揮了越來(lái)越重要的作用。肥胖患者作為特殊而又普遍的人群，所占的比例越來(lái)越高。婦科腹腔鏡手術(shù)因其CO2人工氣腹和特殊的頭低足高位，，容易產(chǎn)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，特別是缺氧，對(duì)于肥胖患者尤其如此?，F(xiàn)將我院曾陸續(xù)發(fā)生的28例肥胖患者在氣管內(nèi)插管全麻下行婦科腹腔鏡手術(shù)時(shí)，出現(xiàn)SPO2明顯下降的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2008年3月～2016年8月在氣管內(nèi)插管全麻行婦科腹腔鏡手術(shù)中曾發(fā)生了28例肥胖患者SPO2明顯下降的患者。年齡22～63歲，身高153～172 cm，體重71～102 kg，肥胖指數(shù)BMI指數(shù)30～35，手術(shù)主要為:卵巢囊腫剔除術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)、子宮切除術(shù)等?；颊邿o(wú)糖尿病，無(wú)明顯心肺疾病，術(shù)前完善相關(guān)檢查及準(zhǔn)備，ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，禁食水4～8 h。

1.2 麻醉方法

患者進(jìn)入手術(shù)室，開(kāi)放上肢有效的靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏和血氧飽和度。面罩吸氧前，SPO2：95%～98%，吸氧后SPO2均上升至：98%～100%。麻醉前均常規(guī)給予阿托品0.5～1.0 mg，麻醉誘導(dǎo)使用咪達(dá)唑侖，丙泊酚，芬太尼，萬(wàn)可松，行氣管內(nèi)插管靜脈全麻或靜吸（異氟醚或七氟烷）復(fù)合全麻。插管深度，距門(mén)齒20～23 cm，給予機(jī)械通氣，容量控制，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率為12～14次/min。麻醉維持：芬太尼，異丙酚，維庫(kù)溴銨，異氟醚或七氟烷。術(shù)者消毒鋪巾等手術(shù)準(zhǔn)備就緒后，采用人工CO2氣腹，氣腹壓力1.6～1.8 kPa。取膀胱截石位，頭低足高位，15～30°。

1.3 麻醉監(jiān)測(cè)及觀察項(xiàng)目

常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏和血氧飽和度，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)SPO2和氣道峰壓（Ppeak）。

2 結(jié) 果

（1）有22例在手術(shù)體位改變后SPO2略有下降，至94%～96% ；有8例在手術(shù)進(jìn)行約20～30 min后SPO2出現(xiàn)明顯下降，至87%～92%；有5例發(fā)現(xiàn)因氣管導(dǎo)管扭折致SPO2下降至88%～93%；有6例因麻醉淺，患者自主呼吸恢復(fù)，人機(jī)對(duì)抗，呼吸道分泌物增多，SPO2下降至92%～95%；有7例因婦科醫(yī)師的要求，暴露手術(shù)視野，減少腸管干擾手術(shù)操作，需加大手術(shù)體位頭低腳高位的幅度，約40～60°后SPO2出現(xiàn)劇烈的下降，至80%～86%。氣道峰壓，氣管插管全麻平臥位時(shí)，9～16 cmH2O；人工CO2氣腹后，18～25 cm H2O；頭低腳高位后，26～32；當(dāng)SPO2異常達(dá)80%～92%時(shí)，33～38 cmH2O。

（2）當(dāng)發(fā)現(xiàn)SPO2下降時(shí)，均可見(jiàn)氣道壓明顯上升，至27～32 cmH2O，最高可達(dá)33～38 cmH2O。通過(guò)手控輔助呼吸加大呼吸頻率和潮氣量，SPO2會(huì)有一定幅度的提升；麻醉淺的加深麻醉，吸引呼吸道分泌物，氣管導(dǎo)管扭折的經(jīng)處理恢復(fù)后，SPO2有了明顯好轉(zhuǎn)；部分患者適當(dāng)調(diào)整手術(shù)體位，甚至因手術(shù)時(shí)間較短，SPO2不是太低的，待手術(shù)結(jié)束搖平至正常平臥位，SPO2完全恢復(fù)正常。有12例肺部聽(tīng)診致雙側(cè)呼吸音明顯不對(duì)稱(chēng)，一側(cè)明顯降低；有4例，一側(cè)呼吸音消失，考慮氣管導(dǎo)管進(jìn)入一側(cè)支氣管，形成支氣管內(nèi)插管，出現(xiàn)導(dǎo)管移位現(xiàn)象，經(jīng)重新調(diào)整氣管導(dǎo)管后，SPO2有明顯的改善。

3 討 論

（1）婦科腹腔鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小，疼痛少，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，在臨床得到了越來(lái)越廣泛應(yīng)用。術(shù)中采取CO2人工氣腹和頭低足高位（Trendelenburg體位），目的是為了改善手術(shù)視野的顯露，便于手術(shù)醫(yī)師的操作和減少臟器的損傷。圍術(shù)期麻醉管理所遇到的主要問(wèn)題是人工氣腹和特殊體位對(duì)患者病理生理造成的干擾，多主張采用氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全麻作為首選，有一定的特殊性，對(duì)麻醉的管理要求較高。插管全麻優(yōu)點(diǎn)在于能保持呼吸道通暢，供氧充足，CO2排除完好，鎮(zhèn)痛完善，肌肉松馳好，氣腹?jié)M意，酸中毒可及時(shí)糾正。CO2氣腹可致腹內(nèi)壓增高，CO2經(jīng)腹膜吸收后易發(fā)生高碳酸血癥。再加上頭低腳高位，麻醉的肌肉松弛作用，可使膈肌抬高，引起總肺順應(yīng)性下降，可減少30%～50%。容易造成肺膨脹不全，肺潮氣量下降，呼吸死腔增大，導(dǎo)致缺氧和CO2蓄積，氣道壓增高。這在健康患者身上并沒(méi)有顯著的問(wèn)題，但在肥胖，老年和虛弱的患者這些則有顯著的改變，特別是并存肺部疾病的患者改變尤其明顯。所以術(shù)中需關(guān)注SPO2，氣道壓，導(dǎo)管打折，導(dǎo)管滑入支氣管等。

（2）肥胖目前已成為危害一系列公眾健康的問(wèn)題，由于合并或引起體內(nèi)多個(gè)系統(tǒng)功能的改變，手術(shù)和麻醉存在很多困難和風(fēng)險(xiǎn)，是麻醉并發(fā)癥的高危因素之一。肥胖患者全麻和術(shù)后易發(fā)生呼吸功能紊亂已很明確，而且肺膨脹不全的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常人，更易出現(xiàn)低氧血癥?；颊叩暮粑鼉?chǔ)備功能在術(shù)前即處于相對(duì)低下的狀態(tài)，腹部膨隆，呼吸運(yùn)動(dòng)受限，或多或少或地存在著一定程度的氣喘。2015年中國(guó)肥胖指數(shù)公布，在中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)，BMI≥28便是肥胖。對(duì)于BMI36～40的重度肥胖和BMI40～50的病態(tài)肥胖，手術(shù)與麻醉的操作和管理則有更高的要求。氣管內(nèi)插管全麻后，由于腹腔臟器的重力，氣腹和特殊體位對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響更大，氣道壓力明顯增大，氣道的管理更加困難和嚴(yán)峻。

（3）對(duì)于此類(lèi)肥胖患者的手術(shù)，術(shù)前要加強(qiáng)肺功能檢查和呼吸功能的鍛煉，麻醉醫(yī)生對(duì)于手術(shù)操作過(guò)程中出現(xiàn)的呼吸與心血管系統(tǒng)生理病理的改變要非常重視，必須有意識(shí)地避免，或當(dāng)不可避免時(shí)需要對(duì)此類(lèi)改變有足夠的反應(yīng)和正確的處理。特別在術(shù)前對(duì)此類(lèi)現(xiàn)象有一定的評(píng)估和準(zhǔn)備。全麻前盡可能預(yù)充氧，可提高患者的氧儲(chǔ)備能力和手術(shù)麻醉的耐受能力。

在氣管內(nèi)插管全麻過(guò)程中，女性插管深度，20～23 cm范圍內(nèi)均屬正常，一般導(dǎo)管經(jīng)過(guò)聲門(mén)后再進(jìn)少許。聽(tīng)診雙肺呼吸音均正常和對(duì)稱(chēng)，即表明定位準(zhǔn)確。但由于患者身高和肥胖度的差異，而且氣管插管多根據(jù)麻醉醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣，所以實(shí)際深度定位并不十分精準(zhǔn)。而此時(shí)患者SPO2和氣道壓均在正常范圍內(nèi)。當(dāng)氣管內(nèi)插管稍深，進(jìn)行氣腹和頭低足高體位后，對(duì)于肥胖患者，膈肌上抬明顯，肺膨脹不全，肥胖患者頸項(xiàng)較短和移動(dòng)，氣管長(zhǎng)度相對(duì)縮短，導(dǎo)管會(huì)隨之有一定程度的移位。此時(shí)就很有可能插入過(guò)深，甚至無(wú)意中形成支氣管內(nèi)插管，SPO2和氣道壓就會(huì)有明顯的變化。Trenderlenburg體位一般調(diào)節(jié)幅度為15～30°，當(dāng)肥胖患者因腹腔臟器原因影響到手術(shù)的操作和進(jìn)行時(shí)，婦科手術(shù)醫(yī)師會(huì)不得已要求麻醉醫(yī)師加大手術(shù)體位的角度?；蚰承┽t(yī)師對(duì)腹腔暴露要求比較高時(shí)，也有此要求。此時(shí)氣管導(dǎo)管移位更明顯，SPO2下降更劇烈，氣道壓更高。

肥胖患者麻醉藥物的需求量會(huì)明顯高于正常體重的患者，易出現(xiàn)麻醉淺的狀況?；颊咦灾骱粑謴?fù)，人機(jī)對(duì)抗，呼吸道分泌物增多，胃內(nèi)容物也容易發(fā)生返流誤吸。麻醉淺時(shí)也容易導(dǎo)致支氣管和小氣道的痙攣。這些均會(huì)導(dǎo)致缺氧。所以當(dāng)加深麻醉，吸引呼吸道分泌物后，缺氧的狀況會(huì)很快得到改善。

當(dāng)患者SPO2下降時(shí)，通過(guò)調(diào)整氣管導(dǎo)管深度（多需要往外拔出些），減輕手術(shù)體位頭低的角度，甚至某些患者恢復(fù)了正常的平臥位時(shí)，SPO2上升到正常水平，氣道壓也明顯降低。

由于手術(shù)進(jìn)程中數(shù)層消毒單的覆蓋，患者處于頭低足高體位，連接氣管導(dǎo)管的麻醉螺紋管的壓力，導(dǎo)管的扭折和移位不容易發(fā)現(xiàn)。此時(shí)缺氧的判斷和處理也變得困難。建議使用加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管妥善固定。有條件醫(yī)院可監(jiān)測(cè)PETCO2和檢測(cè)血?dú)夥治?，及時(shí)有效地處理病情變化，保證患者安全。

綜上所述，肥胖患者婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉的氣道管理非常重要，氣管插管深度很關(guān)鍵，缺氧SPO2下降和CO2氣腹與手術(shù)體位的改變所致氣管導(dǎo)管的移位有很大的關(guān)系，特別是極度頭低足高體位影響更加明顯。插管深度應(yīng)較其他手術(shù)全麻時(shí)適當(dāng)減少2 ～ 3 cm，以防導(dǎo)管進(jìn)入過(guò)深，甚至進(jìn)入一側(cè)支氣管內(nèi)。并且術(shù)中要密切觀察病情變化，隨時(shí)調(diào)整導(dǎo)管深度。婦科手術(shù)醫(yī)師也應(yīng)熟練掌握腹腔鏡手術(shù)操作技巧，盡量縮短患者頭低足高體位時(shí)間；應(yīng)盡量避免為追求手術(shù)視野而過(guò)度調(diào)整體位。短時(shí)間輕度的SPO2下降，患者尚可耐受，不會(huì)給患者帶來(lái)太大影響，長(zhǎng)時(shí)間中重度的缺氧則會(huì)給患者造成巨大的傷害，麻醉醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，迅速作出判斷和處理，減少不良事件的發(fā)生。

[1] 劉文東,丁紅彬.婦科腹腔鏡手術(shù)中氣腹與體位對(duì)肥胖患者呼吸循環(huán)功能的影響.華北國(guó)防醫(yī)藥,2008,12(20):6.

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[3] 趙 兵,李景婭.肥胖患者婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉分析.臨床合理用藥雜志,2012,05(26).

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[5] 鄧小明,姚尚龍,于布為,黃宇光.現(xiàn)代麻醉學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2014,11.

本文編輯：蘇日力嘎

Analysis of the causes of SPO2decline in general anesthesia in 28 cases of gynecological laparoscopic surgery

XIE Qi-zhi
(Department of anesthesia, the first people's Hospital of Xinjiang District of Akesu Xinjiang Akesu 843000, China)

R713.16

B

ISSN.2095-8242.2017.001.74.02