馬小寧 康志敏 胡曉寧 劉朝輝 張 宇 王生池(石家莊 050011)

石家莊市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

醒腦靜治療地西泮中毒的臨床療效研究

馬小寧 康志敏 胡曉寧 劉朝輝 張 宇△王生池(石家莊 050011)

石家莊市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

目的：利用格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)測(cè)應(yīng)用醒腦靜聯(lián)合納洛酮治療與單純應(yīng)用納洛酮治療地西泮中毒意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)快慢程度，探討醒腦靜在地西泮中毒中治療的機(jī)理及療效，為臨床地西泮中毒患者提供更加有效治療措施和方法，達(dá)到患者更快蘇醒，減少臨床并發(fā)癥的目的。方法：隨機(jī)選擇地西泮中毒急診入院患者60例, 其中正常對(duì)照組30例，單純應(yīng)用納洛酮促進(jìn)蘇醒及洗胃、導(dǎo)瀉、補(bǔ)液、利尿等治療；實(shí)驗(yàn)組30例，在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用醒腦靜40mL靜點(diǎn)，判定2組用藥后固定時(shí)間段意識(shí)狀態(tài)GCS評(píng)分，以評(píng)定用藥效果。結(jié)果：醒腦靜治療組患者在用藥后8、16hGCS評(píng)分明顯好于對(duì)照組。結(jié)論：聯(lián)合醒腦靜治療地西泮中毒療效更好，患者蘇醒快，意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)快，為臨床治療地西泮中毒尋找到更佳的治療方法。

醒腦靜; 地西泮中毒; 納洛酮; 格拉斯哥昏迷評(píng)分；中樞擬制；促醒；開竅醒腦

地西泮為苯二氮卓類中樞性抑制藥，應(yīng)用后可引起中樞抑制，隨著用量的增大，臨床上可表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜到催眠甚至致昏迷的階梯樣變化。機(jī)制上可能是其加強(qiáng)或易化抑制神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸(GABA)的作用而產(chǎn)生。[1]當(dāng)大量口服此類藥物后，患者會(huì)出現(xiàn)中毒征象，表現(xiàn)為昏迷、肌力降低、神經(jīng)反射減弱或消失，甚至出現(xiàn)呼吸抑制危及生命。納洛酮為阿片受體拮抗藥，能夠阻斷阿片與阿片受體的結(jié)合，從而使人體保持清醒，此外，納洛酮具有對(duì)抗抑制性遞質(zhì)GABA的作用，使大腦皮層保持覺醒。而中藥成方醒腦靜由麝香、冰片、梔子、郁金組成，具有清熱解毒，涼血活血，開竅醒腦之功效，可解除地西泮中毒的心血管和呼吸抑制作用。地西泮常規(guī)治療包括洗胃、灌腸清除殘留毒物，補(bǔ)液利尿促進(jìn)毒物排出，以及納洛酮促進(jìn)患者蘇醒等治療。本實(shí)驗(yàn)在此治療基礎(chǔ)上加用醒腦靜治療，利用用于評(píng)估意識(shí)狀態(tài)的GCS評(píng)分測(cè)定2組在不同治療時(shí)間上的意識(shí)差異，顯示使用醒腦靜組患者蘇醒時(shí)間及意識(shí)狀態(tài)明顯好于對(duì)照組，通過試驗(yàn)研究證實(shí)醒腦靜在地西泮中毒中對(duì)患者的促醒作用明顯，為臨床治療地西泮中毒開辟新思路，找尋到新方法，從而使患者得到更好更加有效的治療方法。

1 一般資料

2012年10月至2015年1月我院急診科收治的地西泮中毒患者60例，均為就診于我科且一次性口服中毒者，發(fā)病時(shí)間2～6h。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：就診患者均具有大量服用地西泮病史(由家屬或陪屬告知)，應(yīng)用格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分法(見表1)，評(píng)分<5分可納入實(shí)驗(yàn)。其中包括男性22例，女性38例，年齡19～72歲。利用隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)把60例患者分成實(shí)驗(yàn)組30例及對(duì)照組30例進(jìn)行治療。治療后8、16、24h分別根據(jù)GCS評(píng)分法評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)(見表1)，2組患者利用χ2檢驗(yàn)其初始中毒程度，P>0.05，差異無顯著性，且2組患者的性別、年齡及例數(shù)同樣通過χ2檢驗(yàn)，P>0.05，具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 按照常規(guī)地西泮中毒的治療方法洗胃、導(dǎo)瀉，并給予吸氧、補(bǔ)液、保護(hù)胃黏膜、利尿治療，同時(shí)應(yīng)用納洛酮0.8mg靜注后以0.4mg/h持續(xù)靜脈輸注。

2.2 實(shí)驗(yàn)組 在對(duì)照組治療方法的基礎(chǔ)上加用醒腦靜(主要成分為麝香、冰片、梔子、郁金)40mL溶入5%葡萄糖注射液中靜點(diǎn)，靜點(diǎn)時(shí)間不少于4h。

2.3 觀察方法 2組患者分別應(yīng)用GCS評(píng)分法[2]觀察治療后8、16、24hGCS評(píng)分。

3 結(jié)果

3.1GCS評(píng)分GCS評(píng)分測(cè)評(píng)詳見表1。

表 1 格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分

3.2 2組治療結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組治療8 h后GCS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有顯著性(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組治療16h后GCS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有顯著性(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組治療24h后GCS評(píng)分與對(duì)照組比較差異無顯著性(P>0.05)，差異無顯著性。詳見表2。

組別例數(shù)8h16h24h對(duì)照組306.10±1.40 8.33±1.27 11.00±1.38 實(shí)驗(yàn)組308.63±1.65*9.83.±1.20*11.00±1.46△

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05，△P>0.05

4 討論

地西泮是苯二氮卓類抗焦慮藥，隨用藥量增大而逐步具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥、抗癲癇及中樞性肌肉松弛作用。因該藥物普通藥店及市場(chǎng)易購(gòu)，使其成為多數(shù)欲自殺患者的選取自殺方法之一。該藥物口服吸收快且完全，生物利用度約76%。約1h達(dá)血濃度高峰。其引起中毒的原理為：人體的神經(jīng)突觸后膜富有大分子復(fù)合物，該復(fù)合物主要由苯二氮卓類受體、氯離子通道及GABA受體組合而成，當(dāng)苯二氮卓類藥物進(jìn)入人體后，其與苯二氮卓類受體相結(jié)合，二者的結(jié)合，導(dǎo)致GABA與相應(yīng)受體結(jié)合，呈現(xiàn)串聯(lián)反應(yīng)，從而使突觸后膜的氯離子通道開放，使突觸后抑制，最終導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制。在大劑量地西泮中毒時(shí)，中樞被抑制的同時(shí)，肌體處于應(yīng)激狀態(tài)，應(yīng)激的肌體釋放大量B-內(nèi)啡肽，該物質(zhì)能夠通過存在于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)、大腦皮層、脊髓感覺傳導(dǎo)通路等處的阿片使神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制，并可引起呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的抑制。

納洛酮作為阿片受體特異性拮抗劑，可以穿通血腦屏障，從而競(jìng)爭(zhēng)性阻止阿片類物質(zhì)與受體結(jié)合，減輕阿片肽對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)起到抑制作用，而使肌體處于覺醒狀態(tài)，另一方面，其可減弱阿片樣物質(zhì)對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)的抑制，從而使呼吸心率增快、血壓上升、循環(huán)改善，并增加腦部血流。[3]且納洛酮具有對(duì)抗抑制性神經(jīng)遞質(zhì)作用,同時(shí)納洛酮具有改善腦細(xì)胞代謝、減輕腦部水腫、增強(qiáng)神經(jīng)傳導(dǎo)功能、促進(jìn)人體意識(shí)恢復(fù)的功效。[4]因此，在急性地西泮中毒時(shí)，通過靜脈給予鹽酸納洛酮藥物阻斷阿片樣物質(zhì)作用，減輕并消除地西泮中毒引起的中樞抑制，使患者意識(shí)逐漸恢復(fù)。

而作為中藥水劑醒腦靜，主要由麝香、冰片、梔子、郁金等組成。其是由傳統(tǒng)方劑“安宮牛黃丸”發(fā)展而來，方中的主要成分麝香，辛、溫，歸心、脾經(jīng)，開竅醒神，善于走竄，能通清竅開經(jīng)絡(luò)之壅滯。研究發(fā)現(xiàn)，小劑量麝香能夠使中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于興奮狀態(tài)，能有效改善腦損傷后的腦水腫和腦細(xì)胞缺血缺氧，從而縮短睡眠及昏迷時(shí)間，具有促醒作用，有助于神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)，同時(shí)麝香歸心經(jīng)，具有增強(qiáng)心肌收縮力、使心輸出量增加、血壓提升之作用; 冰片辛香走竄，具有清熱解毒之功效，幫助麝香以通竅; 郁金屬寒性苦味藥物，能清內(nèi)熱涼血，并具有瀉火消毒之功效，同時(shí)化痰醒神，開郁通竅; 梔子性味苦寒，具涼血清熱，清理三焦之功效。故醒腦靜具有醒神促醒止痙、清熱解毒涼血、行氣扶正活血等功效。醒腦靜對(duì)輕中度鎮(zhèn)靜及催眠藥物有著良好的促醒功能。[5]同時(shí)通過藥效學(xué)研究表明醒腦靜可以降低腦水腫,使血液流暢,同時(shí)具有抗驚厥作用,保護(hù)腦組織。該藥物在有效劑量時(shí),對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)都無顯著性影響及副作用,應(yīng)用較安全。[6]

本研究通過對(duì)60例地西泮中毒患者隨機(jī)分成2組，對(duì)照組給予納洛酮促醒及洗胃、導(dǎo)瀉、補(bǔ)液、利尿等治療。實(shí)驗(yàn)組在此治療基礎(chǔ)上加用醒腦靜40mL靜點(diǎn)，結(jié)果判定表明使用醒腦靜藥物的實(shí)驗(yàn)組患者在加用醒腦靜治療后8、16h的意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)明顯優(yōu)于對(duì)照組。從而給予臨床數(shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)支持，在今后的地西泮中毒患者可在原有治療基礎(chǔ)上加用醒腦靜促進(jìn)患者盡快蘇醒，減少臨床并發(fā)癥。2組數(shù)據(jù)比較24h意識(shí)狀態(tài)GCS評(píng)分無差異，分析認(rèn)為可能與地西泮體內(nèi)代謝半衰期有關(guān)，24h對(duì)中樞的作用減弱，同時(shí)醒腦靜應(yīng)用24h后，藥物基本吸收代謝，失去其醒腦安神促醒作用，在今后的研究中適當(dāng)加大醒腦靜用量及用藥次數(shù)，以達(dá)到對(duì)患者持續(xù)的治療作用?？傊?，經(jīng)過此實(shí)驗(yàn)研究，證實(shí)醒腦靜對(duì)地西泮中毒患者的意識(shí)、語(yǔ)言及肢體活動(dòng)有明顯的治療效果，給今后的苯二氮卓類藥物中毒的治療提供了新的依據(jù)及方法，今后應(yīng)在用量及用藥方法上進(jìn)一步改進(jìn)，達(dá)到更好的治療效果，服務(wù)于臨床。

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(2016-11-09 收稿)

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1007-5615(2017)01-0012-02

△河北中醫(yī)學(xué)院(石家莊 050200)