關(guān)高娃，王利歡

（1.中國(guó)人民解放軍海軍總醫(yī)院 腫瘤科，北京 100048；2.中國(guó)人民解放軍第309醫(yī)院腫瘤放療科，北京 100091）

術(shù)后放療對(duì)Ⅱ期胸腺瘤患者的影響

關(guān)高娃1，王利歡2

（1.中國(guó)人民解放軍海軍總醫(yī)院 腫瘤科，北京 100048；2.中國(guó)人民解放軍第309醫(yī)院腫瘤放療科，北京 100091）

D O I：10.3969/j.i s s n.1005-8982.2017.03.022

目的探討術(shù)后放療對(duì)Ⅱ期胸腺瘤患者的影響。方法回顧性分析2008年1月-2015年10月經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的78例M as aokaⅡ期胸腺瘤患者的臨床病理資料，應(yīng)用Kapl an-M ei er法計(jì)算生存率并繪制生存曲線，χ2檢驗(yàn)或Fi s her精確檢驗(yàn)進(jìn)行復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素分析。結(jié)果全組患者總生存率為88.5%，3年生存率為94.9%，5年生存率為89.7%。完整切除與完整切除+術(shù)后放療患者的總生存率分別為86.3%和92.6%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3年生存率分別為94.1%和96.3%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；5年生存率分別為88.2%和92.6%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；完整切除患者復(fù)發(fā)率為21.6%，完整切除聯(lián)合術(shù)后放療患者的復(fù)發(fā)率為3.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。男性與女性患者的復(fù)發(fā)率分別為16.3%和14.3%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年齡在21～30歲、31～40歲、41～50歲、51～60歲和＞60歲患者復(fù)發(fā)率分別為15.4%、18.8%、15.4%、14.3%和11.1%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腫瘤最大直徑≤3cm、3～5cm、5～7cm和＞7cm患者復(fù)發(fā)率分別為5.3%、15.2%、23.5%和22.2%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。世界衛(wèi)生組織（W H O）分型中A型、AB型、B1型、B2型、B3型患者的復(fù)發(fā)率分別為0.0%、0.0%、7.1%、19.4%和35.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。合并重癥肌無力（M G）與未合并M G患者的復(fù)發(fā)率分別為11.8%和29.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論M as aokaⅡ期胸腺瘤患者完整手術(shù)切除后輔以放療并不能提高生存率，但可以降低復(fù)發(fā)率；W H O分型、是否合并M G是影響Ⅱ期胸腺瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素。

Ⅱ期胸腺瘤；術(shù)后放療；危險(xiǎn)因素；預(yù)后

胸腺瘤是一種起源于胸腺上皮細(xì)胞最常見的縱隔腫瘤，但臨床較少見，我國(guó)的年發(fā)生率僅約為0.15/ 10萬[1]。目前筆者一致認(rèn)為，完整手術(shù)切除是治療胸腺瘤的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，但M asaokaⅡ期胸腺瘤患者完整手術(shù)切除后是否需行術(shù)后放療仍存在爭(zhēng)議，且多數(shù)研究病例數(shù)有限。為進(jìn)一步探討術(shù)后放療對(duì)已完整手術(shù)切除的Ⅱ期胸腺瘤患者生存率及復(fù)發(fā)率的影響，現(xiàn)將2008年1月-2015年10月本院及解放軍第309醫(yī)院收治的78例M asaokaⅡ期胸腺瘤患者的診療結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2008年1月-2015年10月本院及解放軍第309醫(yī)院收治的78例M asaokaⅡ期胸腺瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)前胸部CT檢查及術(shù)后病理證實(shí)為胸腺瘤，不包括異位胸腺瘤和胸腺癌。②結(jié)合胸部CT影像學(xué)檢查及術(shù)中術(shù)者所見診斷為M asaokaⅡ期的胸腺瘤患者。③所有患者給予完整手術(shù)切除治療或完整手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后放療，排除手術(shù)前后化療及術(shù)前放療患者。所有患者有完整的臨床病理資料和隨訪資料。以病理確診到患者死亡或最后隨訪日期為止。

1.2 胸腺瘤的病理分型和分期

病理分型依據(jù)2004年最新世界衛(wèi)生組織組織學(xué)（worl d heal t h organi zat i on，W H O）分型[3]，分為A型、AB型、B1型、B2型、B3型。其中A型和AB型為良性腫瘤，B1、B2和B3型分別為低、中和高度惡性腫瘤。手術(shù)分期參照M asaoka分期[4]分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期。

1.3 治療方式

全組患者給予完整手術(shù)切除或完整手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后放療兩種治療方式，合并重癥肌無力（m yast heni a gravi s，M G）的胸腺瘤患者術(shù)前通過藥物控制M G癥狀。①手術(shù)治療：所有患者在氣管插管全身麻醉下行完整手術(shù)切除。手術(shù)切口包括正中胸骨劈開切口，前外側(cè)切口、后外側(cè)切口及胸腔鏡切口。手術(shù)盡可能徹底切除胸腺瘤、胸腺、其周圍脂肪組織，以及腫瘤累及的部分其他組織。②放射治療：所有放療患者應(yīng)用三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療。CT定位掃描厚度為2.5或5.0 m m，勾畫亞臨床腫瘤靶區(qū)（cl i ni cal t um or vol um e，CTV）為大體腫瘤體積（gross t um or volum e，GTV）和瘤床邊緣外放1 cm，計(jì)劃靶體積（pl anni ng t um or vol um e，PTV）為CTV外放0.5cm。同時(shí)勾畫危及器官如雙肺、食管、脊髓。技師操作直線加速器用6 M V高能X線照射腫瘤部位，常規(guī)放療劑量為50 Gy（2 Gy/d，5次/周）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)治療以率表示，用Kapl an-M ei er法計(jì)算生存率并繪制生存曲線，F(xiàn)i sher精確檢驗(yàn)進(jìn)行復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)

78例M asaokaⅡ期胸腺瘤患者中，男性43例，女性35例，男女比例為1.23∶1.00；平均年齡43.8歲（21～63歲），≤50歲患者最多，占全部患者的74.1%；合并M G的胸腺瘤患者占65.4%（51/78）。在臨床表現(xiàn)上，51例合并M G的胸腺瘤患者多在勞累、情緒激動(dòng)、呼吸道感染及飲酒后出現(xiàn)眼瞼下垂、視物成雙、四肢無力、咀嚼吞咽困難、飲水嗆咳、言語不清等M G癥狀，同時(shí)有5例患者合并胸悶、氣促、進(jìn)食困難、呼吸困難等腫瘤壓迫癥狀，2例患者同時(shí)患有甲狀腺功能亢進(jìn)，1例患者患有甲狀腺高功能腺瘤；27例不合并M G的胸腺瘤患者常在無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、胸悶、胸痛、氣短、聲音嘶啞等腫瘤刺激或壓迫癥狀，其中有3例（11.1%）是在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)的胸腺瘤，還有1例患者是在再生障礙性貧血診治中發(fā)現(xiàn)的胸腺瘤，1例患者同時(shí)患有甲狀腺囊腫。M asaokaⅡ期胸腺瘤患者平均腫瘤最大直徑4.8 cm（1.5～12 cm），其中直徑≤5 cm患者占66.7%。W H O分型中以B2型最多，占39.7%。在治療上，78例完整手術(shù)切除的Ⅱ期患者中有34.6%的患者行術(shù)后放療，平均放療劑量為49.4 Gy（44～56 Gy）；手術(shù)切口中前外側(cè)切口和后外側(cè)切口各1例，胸腔鏡切口4例，其余均行正中胸骨劈開切口。見附表。

附表 78例胸腺瘤合并MG患者的臨床病理特征 例（%）

2.2 生存及腫瘤復(fù)發(fā)情況

末次隨訪時(shí)間為2015年10月，平均隨訪66.7個(gè)月（2～168個(gè)月）。失訪6例，隨診率為92.3%。生存時(shí)間按月計(jì)算。全組患者總生存率為88.5%，3年及5年生存率分別為94.9%和89.7%；完整切除與完整切除+術(shù)后放療患者的總生存率分別為86.3%和92.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.485），3年生存率分別為94.1%和96.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000），5年生存率分別為88.2%和92.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.707），生存曲線見附圖。完整切除患者復(fù)發(fā)率為21.6%，完整切除聯(lián)合術(shù)后放療患者的復(fù)發(fā)率為3.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.049）；男性與女性患者的復(fù)發(fā)率分別為16.3%和14.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.842）。年齡21～30歲、31～40歲、41～50歲、51～60歲和＞60歲患者的復(fù)發(fā)率分別為15.4%、18.8%、15.4%、14.3%和11.1%（P=0.917）；腫瘤最大直徑≤3 cm、3～5 cm、5～7 cm和＞7 cm的患者復(fù)發(fā)率分別為5.3%、15.2%、23.5%和22.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.200）；W H O分型中A型、AB型、B1型、B2型、B3型患者的復(fù)發(fā)率分別為0.0%、0.0%、7.1%、19.4%和35.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.010）。合并M G的患者與未合并M G的患者復(fù)發(fā)率分別為11.8%和29.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.019）。見附表。

附圖 總體、完整切除、完整切除+放療胸腺瘤患者生存曲線

2.3 放療副作用

輕度放射性肺炎1例，輕度放射性食管炎2例。

2.4 治療失敗原因

至末次隨訪為止死亡9例，其中完整手術(shù)切除組7例，完整切除+放療組2例。5例死于術(shù)后并發(fā)的M G危象，2例死于胸腺瘤，2例死因不詳。

3 討論

胸腺瘤是一種發(fā)病率較低的惰性腫瘤，完整手術(shù)切除是首選治療方案，且手術(shù)切除后多數(shù)患者可治愈，雖然胸腺瘤對(duì)放療敏感，但目前多數(shù)研究結(jié)果對(duì)術(shù)后放療仍未達(dá)成一致意見。KONDO等[5]報(bào)道的1320例胸腺瘤中M asaoka分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期患者手術(shù)切除率分別為100%、100%、85%和42%，5年生存率分別為100.0%、98.4%、88.7%和61.7%，復(fù)發(fā)率分別為0.9%、4.1%、28.4%和34.3%。正是由于M asaokaⅠ期的患者手術(shù)切除后生存率高、復(fù)發(fā)率低，前期研究顯示，完整手術(shù)切除即可充分控制腫瘤，無需手術(shù)輔以放療[6]；Ⅲ和Ⅳ期患者手術(shù)切除率較低，復(fù)發(fā)率較高，大多數(shù)臨床醫(yī)生術(shù)后都會(huì)輔以放療以提高生存率，減少復(fù)發(fā)率[6]。Ⅱ期未完整切除者術(shù)后常規(guī)輔以放療，然而Ⅱ期完整手術(shù)者是否可從術(shù)后放療中獲益，由于多數(shù)回顧性研究病例數(shù)有限，至今仍未能得出明確結(jié)論。

前期研究認(rèn)為，完整切除的Ⅱ期胸腺瘤患者術(shù)后輔以放療并不能提高生存率，也不能減少復(fù)發(fā)率[7-9]。M ANGI等[7]報(bào)道的49例完整切除Ⅱ期患者中，術(shù)后放療組與單純手術(shù)組的生存率均為100%。RUFFINI等[8]報(bào)道的58例M asaokaⅡ期的胸腺瘤患者中，單純手術(shù)組的復(fù)發(fā)率為4%，而術(shù)后放療組的復(fù)發(fā)率卻高達(dá)31%。QUINTANILLA-M ARTINEZ等[9]報(bào)道的Ⅱ期胸腺瘤患者中，單純完整切除者的復(fù)發(fā)率為8%，而術(shù)后放療者的復(fù)發(fā)率為28%。隨后KONDO等[5]的研究中122例Ⅱ期患者僅行完整切除，86例Ⅱ期患者術(shù)后輔以放療，結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)放療組的復(fù)發(fā)率略高于單純手術(shù)組，分別為4.7%和4.1%。FERNANDES等[10]進(jìn)行一項(xiàng)大病例數(shù)的回顧性研究，在252例Ⅰ、ⅡA期患者中54.8%給予術(shù)后放療，術(shù)后放療組與單純手術(shù)組的平均生存時(shí)間分別為163（138～214）和214個(gè)月（153～267個(gè)月）；228例ⅡB期患者中72.8%給予術(shù)后放療，術(shù)后放療組與單純手術(shù)組的平均生存時(shí)間分別為134（110～162）和115（77～170個(gè)月）。統(tǒng)計(jì)分析顯示，無論是ⅡA期還是ⅡB期患者，術(shù)后放療均未改善生存情況，只是ⅡB期術(shù)后放療患者生存時(shí)間長(zhǎng)于單純手術(shù)者，因此作者仍建議ⅡB期患者術(shù)后輔以放療，尤其是有高危風(fēng)險(xiǎn)因素者。近年來可能隨著放療技術(shù)的改進(jìn)，尤其是精確的三維適形和調(diào)強(qiáng)放療的應(yīng)用，患者的依從性、耐受力均提高，副作用明顯降低，Ⅱ期完整手術(shù)切除者雖然不能提高生存率，但是復(fù)發(fā)率明顯下降[11-13]。AYDINER等[13]研究的50例R0切除聯(lián)合術(shù)后放療的患者中無一例復(fù)發(fā)，而9例單純R0切除的患者全部復(fù)發(fā)，而兩者的生存率相似。

筆者研究的78例Ⅱ期胸腺瘤患者中無論是總體生存率、3年生存率還是5年生存率，術(shù)后放療組與單純手術(shù)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而與單純手術(shù)者比較，術(shù)后放療者的復(fù)發(fā)率降低，分別為21.6%和3.7%，與上述文獻(xiàn)報(bào)道一致[11-13]。此外，筆者還進(jìn)行復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素分析，性別、年齡和腫瘤最大直徑與腫瘤復(fù)發(fā)無關(guān)，世界衛(wèi)生組織分型中B2、B3型和未合并M G是Ⅱ期胸腺瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素。因此，筆者認(rèn)為Ⅱ期完整切除的胸腺瘤患者術(shù)后應(yīng)輔以放療，尤其是Ⅱb期及B2、B3型、未合并M G的患者，以減少術(shù)后縱隔復(fù)發(fā)率，但同時(shí)也應(yīng)注意放療副反應(yīng)，如早期的放射性肺炎、放射性食管炎、心包炎、心包積液及長(zhǎng)期的食管狹窄、肺纖維化、冠狀動(dòng)脈疾病等。

[1]ENGEL E A.Epi dem i ol ogy of t hym om a and associ at ed m al i gnanci es[J].J Thorac Oncol,2010,5(1)：260-265.

[2]NARENDRA K,RITESH K,ANJAN B,et al.Thym om a：cl i ni cal experi ence f rom a t ert i ary care i nst i t ut e f rom Nort h Indi a[J]. Journal of Cancer Research and Therapeut i cs,2013,9(6)：235-239.

[3]TRAVIS W,BRAM BILLA W,M ULLER-H ERM ELINK H,et al. W orl d H eal t h Organi zai on cl assi f i cat i on of t um ors.Pat hol ogy and genet i cs of t um ors of t he l ung,pl eura,t hym us and heart[M].Lyon：IARC Press,2004.

[4]SINGH G,RUM ENDE C M,AM IN Z.Thym om a：Di agnosi s and Treat m ent[J].Act a M ed Indones,2011,43(17)：74-78.

[5]KONDO K,M ONDEN Y.Therapy f or Thym i c epi t hel i al t um ors：a cl i ni cal st udy of 1,320 pat i ent s f rom Japan[J].Ann Thorac Surg,2003,76(12)：878-885.

[6]SINGH AL S,SH RAGER JB,ROSENTH AL D I,et al.Com parison of st ages I~Ⅱ t hym om a t rest ed by com pl et e resect i on wi t h or wi t hout adj uvant radi at i on[J].Ann Thorac Surg,2003,76(1)：1635-1641.

[7]M ANGI A A,W RIGH T C D,ALLAN JS,et al.Adj uvant radi at i on t herapy f or st ageⅡ t hym om a[J].Ann Thorac Surg,2002,74 (4)：1033-1037.

[8]RUFFINI E,M ANCUSO M,OLIARO A,et al.Recurrence of t hym om a：anal ysi s of cl i ni copat hol ogi c f eat ures,t reat m ent,and outcom e[J].J Thorac Cardi ovasc Surg,1997,113(21)：55-63.

[9]QUINTANILLA-M ARTINEZ L,W ILKINS E W JR,CH OI N,et al.Thym om a：hi st ol ogi c subcl assi f i cat i on i s an i ndependent prognost i c f act or[J].Cancer,1994,74(21)：606-617.

[10]FERNANDES A T,SH INOH ARA E T,GUO M,et al.The rol e of radi at i on t herapy i n m al i gnant t hym om a：a survei l l ance,Epidem i ol ogy and end resul t s dat abase anal ysi s[J].J Thorac Oncol, 2010,5(9)：1454-1460.

[11]AYDINER A,TOKER A,SEN F,et al.Associ at i on of cl i ni cal and pat hol ogi cal vari abl es wi t h survi val i n t hym om a[J].M ed Oncol,2012,29(12)：2221-2228.

[12]VENUTA F,RENDINA E A,ANILE M,et al.Thym om a and t hym i c carci nom a[J].Gen Thorac Cardi ovasc Surg,2012,60(10)：1-12.

[13]AYDINER A,TOKER A,SEN F,et al.Associ at i on of cl i ni cal and pat hol ogi cal vari abl es wi t h survi val i n t hym om a[J].M ed Oncol,2012,29(11)：2221-2228.

（童穎丹 編輯）

Role of adjuvant radiotherapy for stageⅡ thymoma after complete tumor resection

Gao-wa Guan1,Li-huan Wang2
(1.Department of Oncology,Navy General Hospital of Chinese PLA,Beijing 100048, China;2.Department of Radiation Oncology,No.309 Hospital of Chinese PLA, Beijing 100091,China)

ObjectiveTo investigate the role of adjuvant radiotherapy for stageⅡ thymoma after complete tumor resection.MethodsThe clinicopathological data of 78 patients with Masaoka stageⅡ thymoma confirmed by cytological examination of hydrothorax from January 2008 to October 2015 were retrospectively analyzed.The Kaplan-Meier method was used to calculate the survival rate and the survival curve was drawn. χ2 test or Fisher's exact probability test was used to analyze the recurrent risk factors.ResultsThe overall survival rate was 88.5%,the overall 3-year survival rate was 94.9%and the 5-year survival rate was 89.7%. The overall survival rate,3-year survival rate and 5-year survival rate in the complete resection patients and the patients receiving adjuvant radiotherapy after complete resection were 86.3% and 92.6%,94.1% and 96.3%,88.2%and 92.6%respectively (P＞0.05).The recurrent rates in the complete resection patients and the patients having adjuvant radiotherapy after complete resection were 21.6%and 3.7%respectively with significant difference.The recurrent rates for the male and female patients were 16.3%and 14.3%respectively without significant difference.In the patients with the age of 21-30,31-40,41-50,51-60 and＞60 years,the recurrent rates were 15.4%,18.8%,15.4%,14.3%and 11.1%respectively;there were no significant differences.In the patients with the max tumor diameter≤3 cm,3-5 cm,5-7 cm and＞7 cm,the recurrent rates were 5.3%,15.2%,23.5%and 22.2%respectively;there were no significant differences.The recurrent rates were 0.0%,0.0%,7.1%,19.4%and 35.7%in the patients with WHO type A,AB,B1,B2 and B3 respectively without significant differences.In the patients with myasthenia gravis(MG)and without MG,the recurrent rates were 11.8%and 29.6%respectively,there was significant difference.ConclusionsAdjuvant radiotherapy for stageⅡ thymoma after complete tumor resection may not improve overall survival rate but may reduce recurrent rate.WHO type and MG are the recurrent risk factors for stageⅡ thymomas.

stageⅡ thymoma;adjuvant radiotherapy after complete resection;recurrent risk factor;prognosis

1005-8982（2017）03-0104-04

R 736.3

A

2016-03-07