陳堅，柳智豪，梁旭，高建華，廖建英，湯健聞，黃麗花，農(nóng)慧桃

（1.廣西壯族自治區(qū)百色市疾病預(yù)防控制中心 艾滋病科，廣西 百色 533000；2.廣西壯族自治區(qū)百色市衛(wèi)生監(jiān)督所，廣西 百色 533000；3.右江民族醫(yī)學(xué)院 公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，廣西 百色 533000）

艾滋病抗病毒治療對配偶間人類免疫缺陷病毒傳播的影響分析*

陳堅1，柳智豪2，梁旭1，高建華1，廖建英3，湯健聞1，黃麗花1，農(nóng)慧桃1

（1.廣西壯族自治區(qū)百色市疾病預(yù)防控制中心 艾滋病科，廣西 百色 533000；2.廣西壯族自治區(qū)百色市衛(wèi)生監(jiān)督所，廣西 百色 533000；3.右江民族醫(yī)學(xué)院 公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，廣西 百色 533000）

D O I：10.3969/j.i s s n.1005-8982.2017.03.013

目的 了解艾滋病抗病毒治療對單陽配偶間人類免疫缺陷病毒（H IV）傳播的影響。方法采取回顧性隊列研究的方法，選擇百色市2005～2014年797例艾滋病患者及其未感染H IV的配偶為研究對象，根據(jù)患者接受抗病毒治療狀態(tài)分為治療組和未治療組隨訪觀察陰性配偶的H IV轉(zhuǎn)歸，按患者不同年隨訪時間和基線特征分別計算陰性配偶每100人年H IV陽轉(zhuǎn)率，并運用C O X比例風(fēng)險模型來評估治療的風(fēng)險比，運用Kapl an-M ei er分析H IV陰性配偶仍保持陰性的概率。結(jié)果在H IV血清結(jié)果不一致的797例陽性配偶中，治療組與未治療組患者分別為487例和310例，平均年齡分別為（41.234±12.326）和（36.903±12.267）歲，基線C D 4+T淋巴細胞計數(shù)分別為（222.856±145.112）和（514.900±233.792）個/m m3，中位隨訪時間分別為29（IQ R：15～46）和31個月（IQ R：18～52），兩組均以男性、18～44歲、高中以下化程度、已婚、農(nóng)民及農(nóng)民工、壯族和異性性途徑感染為主。隨訪期間共33例陰性配偶發(fā)生H IV陽轉(zhuǎn)，陽轉(zhuǎn)率為1.414/100人年，其中治療組H IV陽轉(zhuǎn)12例，陽轉(zhuǎn)率為0.881/100人年，非治療組H IV陽轉(zhuǎn)21例，陽轉(zhuǎn)率為2.159/100人年，經(jīng)抗病毒治療后配偶間H IV傳播的危險性降低68.2%[AH R=0.318，（95%C I：0.125，0.807）]，但抗病毒治療對配偶間H IV傳播的保護性作用有統(tǒng)計學(xué)意義僅是隨訪的第2年[AH R=0.157，（95%C I：0.031，0.786）]。結(jié)論在當(dāng)前社會環(huán)境下，抗病毒治療對預(yù)防配偶間H IV傳播作用顯著，但這種保護作用的持久性在桂西少數(shù)民族山區(qū)乃至發(fā)展中國家仍需進一步觀察和研究，才能更好地推廣治療即預(yù)防的公共衛(wèi)生策略。

艾滋??；抗病毒治療；單陽配偶；人類免疫缺陷病毒傳播

目前，經(jīng)性傳播已成為艾滋病的主要傳播方式，而家庭內(nèi)配偶間經(jīng)性傳播已成為艾滋病進一步蔓延的重要因素之一，2011年我國估計的78萬艾滋病患者中經(jīng)性傳播達63.9%，其中異性傳播占46.5%，在異性傳播中，約1/4為配偶間性傳播[1]，而廣西百色市[2]和桂林市[3]對配偶間人類免疫缺陷病毒（hum an i m m unodef i ci ency vi rus，H IV）傳播調(diào)查結(jié)果顯示，感染率分別高達38.3%和37.7%。因此了解配偶間H IV傳播狀況及其影響因素，預(yù)防配偶間H IV經(jīng)性傳播顯得尤為重要。目前，抗病毒治療已被證實可有效降低艾滋病患者體內(nèi)的病毒載量，延長生命，降低病死率[4]。一項隨機臨床觀察試驗則證明，抗病毒治療也可減少配偶間H IV的傳播[5]，但其在現(xiàn)實環(huán)境下的適用性和持久性仍未可知。本研究通過分析廣西百色市艾滋病抗病毒治療對單陽配偶H IV傳播的影響，觀察其在桂西少數(shù)民族山區(qū)的適用性和持久性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005～2014年百色市797對單陽配偶為研究對象。單陽配偶指配偶中一方經(jīng)H IV抗體檢測為陽性，另一方為H IV抗體陰性。配偶的定義為：法定婚姻中的配偶或同居≥6個月的固定性伴?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②患者已婚或有固定同居性伴；③患者H IV確診后其配偶接受≥1次H IV檢測；④患者配偶首次H IV檢測結(jié)果為陰性；⑤配偶無吸毒、多性伴和賣血等危險行為。

1.2 方法

采取回顧性隊列研究的方法，根據(jù)患者抗病毒治療狀態(tài)分治療組和未治療組隨訪觀察陰性配偶的H IV轉(zhuǎn)歸。未治療患者經(jīng)H IV確診后即進入隊列觀察，抗病毒治療患者則從治療開始進行觀察。研究對象由地方疾病預(yù)防控制中心根據(jù)國家艾滋病患者隨訪工作要求，隨訪1次/6個月,并對其陰性的配偶進行H IV檢測，結(jié)果記錄在國家隨訪數(shù)據(jù)庫中。H IV檢測方法為陰性配偶的血清送艾滋病篩查實驗室，采用酶聯(lián)免疫吸附法進行H IV抗體篩查檢測。H IV抗體篩查陽性的血清則送確診實驗室行W est ern bl ot檢測，陽性者判定為H IV抗體陽性。在隨訪過程中，如果患者CD4+T淋巴細胞計數(shù)≤350個/m m3或出現(xiàn)世界衛(wèi)生組織臨床Ⅲ、Ⅳ期疾病或患者有抗病毒治療意愿的給予抗病毒治療，治療方案采用《國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊》推薦的3種藥物聯(lián)合治療[6]。隊列隨訪截止時間為2015年6月30日，結(jié)局事件為陰性配偶在隨訪期間發(fā)生H IV陽轉(zhuǎn)。陽轉(zhuǎn)時間判定：為配偶最后1次H IV陰性檢測時間和第1次陽性確診時間的中位時間。陽轉(zhuǎn)時間間隔=配偶陽轉(zhuǎn)時間-進入隊列初始時間，以月為單位進行計算。截尾事件為研究對象失訪、離異、死亡或到觀察截止時間配偶H IV仍未陽轉(zhuǎn)，截尾時間為上述截尾事件發(fā)生時，最后1次配偶接受H IV檢測的時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計，計數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗，運用COX比例風(fēng)險模型來評估治療的風(fēng)險比率，Kapl an-M ei er分析H IV陰性的配偶仍保持陰性的概率，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

治療組和未治療組患者的基線特征在性別、婚姻狀況、職業(yè)和民族分布等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療組和未治療組患者的平均年齡分別為（41.234±12.326）和（36.903±12.267）歲；基線CD4+T淋巴細胞計數(shù)分別為（222.856±145.112）和（514.900± 233.792）個/m m3；中位隨訪時間分別為29（IQR：15～46）和31個月（IQR：18～52）。見表1。

表1 兩組一般資料比較 例（%）

2.2 配偶HIV陽轉(zhuǎn)率

在隨訪期間，共33例陰性配偶發(fā)生H IV陽轉(zhuǎn)，總陽轉(zhuǎn)率為1.414/100人年，其中治療組12例陽轉(zhuǎn)，陽轉(zhuǎn)率為0.881/100人年，非治療組21例陽轉(zhuǎn)，陽轉(zhuǎn)率為2.159/100人年，經(jīng)抗病毒治療患者配偶間H IV傳播的危險性降低68.2%[校正危險比（adj ust ed hazard rat i o，AH R）=0.318，（95%CI：0.125，0.807）]。在持續(xù)隨訪的1～6年，治療組陰性配偶H IV累積陽轉(zhuǎn)率分別為0.011、0.018、0.027、0.027、0.041和0.069；非治療組分別為0.017、0.050、0.067、0.091、0.105和0.123，其陽轉(zhuǎn)曲線差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.854，P= 0.009）。見附圖。

附圖 陰性配偶HIV累積陽轉(zhuǎn)曲線

表2 不同年隨訪時間和基線特征的配偶HIV陽轉(zhuǎn)率及治療風(fēng)險比率

2.3 不同年隨訪時間和基線特征的配偶HIV陽轉(zhuǎn)率

因為治療組和未治療組一些基線特征存在差異，本實驗對患者不同年隨訪時間和基線特征進行分層，來計算配偶間H IV的陽轉(zhuǎn)率，并運用COX比例風(fēng)險模型來評估治療的風(fēng)險比（hazard rat i o，H R），以便于直接比較。相對于未治療患者，抗病毒治療對配偶間H IV傳播的保護性作用有統(tǒng)計數(shù)學(xué)意義的僅是隨訪的第2年，這種保護性作用同樣見于18～44歲年齡組、高中以下文化程度、已婚、農(nóng)民和農(nóng)民工、壯族、異性性途徑感染和CD4+T淋巴細胞≤200個/m m3的患者。見表2。

續(xù)表2

3 討論

抗病毒治療作為預(yù)防H IV經(jīng)性途徑傳播發(fā)揮著積極作用。一項前瞻性隨機臨床試驗（H PTN 052）結(jié)果顯示，血清H IV抗體結(jié)果不一致的夫婦經(jīng)早期開始治療后，H IV總的傳播風(fēng)險降低89%，直接關(guān)聯(lián)性傳播風(fēng)險相對減少96%[5]。而在中國的一項觀察性研究中，血清H IV抗體結(jié)果不一致的夫婦經(jīng)抗病毒治療后，H IV傳播風(fēng)險減少26%[7]。本研究在現(xiàn)實環(huán)境中抗病毒治療使配偶間H IV傳播的危險性降低68.2%，差異最為顯著的是隨訪的第2年，該結(jié)果有別于H PTN 052[5]和中國西南地區(qū)研究[8]的結(jié)果，其治療的保護性作用分別維持1～3年和3個月～3年。在隨訪的第1年，治療組中陽轉(zhuǎn)病例多是6個月內(nèi)發(fā)生，可能是患者接受治療后病毒尚未得到有效抑制之前既已發(fā)生傳播，隨著治療時間的延長，配偶間H IV傳播的風(fēng)險并未得到有效持續(xù)控制，其原因可能與當(dāng)?shù)刂委煑l件、患者治療依從性、耐藥性等因素相關(guān)。在早期抗病毒治療中，二線治療方案在我國并沒有得到廣泛使用[9]。而治療依從性不良則可導(dǎo)致病毒抑制程度和抑制時間的下降[10]，同時也可導(dǎo)致耐藥性的產(chǎn)生從而降低療效[11]。因此，隨著時間的推移，提高治療的依從性，穩(wěn)定二線治療方案資源的可獲得性及推廣使用，減少耐藥的發(fā)生，可能有助于治療保護作用的持久性。

與JIA等[7]的研究結(jié)果一樣，本研究抗病毒治療對于異性性途徑感染的患者其配偶間H IV傳播的保護作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對于男性同性性行為者，因為觀察人數(shù)太少，并未觀察到其配偶陽轉(zhuǎn)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)果。但對于注射毒品感染的患者其保護作用差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能的潛在因素包括吸毒患者治療依從性不良至治療失敗或產(chǎn)生耐藥性或配偶間非H IV同源性傳播。因為本研究為回顧性研究，筆者并沒有測試配偶間病毒的同源性，同時吸毒者的配偶也可能注射毒品并與配偶以外的吸毒人員共用針頭或發(fā)生婚外性行為，因此，經(jīng)注射吸毒感染H IV的患者其配偶可能比其他人有更高的H IV感染概率，從而否定了抗病毒治療的預(yù)防作用。該潛在因素同樣有助于解釋為什么保護作用只發(fā)生在18～44歲、高中以下文化、已婚、農(nóng)民/農(nóng)民工和壯族等患者。

本研究由于治療組患者比未治療組患者有更低的基線CD4+T淋巴細胞計數(shù)水平，筆者將其分成CD4+T淋巴細胞計數(shù)≤200、200～350和＞350個/m m33層后分析，結(jié)果顯示，抗病毒治療對CD4+T淋巴細胞計數(shù)≤200個/m m3的患者能有效降低配偶間H IV的傳播，對CD4+T淋巴細胞計數(shù)＞200個/m m3的患者，治療對配偶間H IV傳播比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因CD4+T淋巴細胞計數(shù)水平與病毒載量水平呈負相關(guān)[12]，CD4+T淋巴細胞計數(shù)水平越高，意味著患者有越低的病毒載量水平，越低病毒載量水平的H IV傳播風(fēng)險相對也就越低[5]。雖然抗病毒治療對較高CD4+T淋巴細胞計數(shù)水平的患者降低配偶間H IV傳播風(fēng)險差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但早期治療仍可給患者帶來良好的臨床收益[5]。

總之，在當(dāng)前社會環(huán)境下，抗病毒治療對預(yù)防配偶間H IV的傳播作用顯著，本研究中，抗病毒治療使配偶間H IV傳播的危險性降低68.2%，但這種保護作用的持久性在桂西少數(shù)民族山區(qū)乃至發(fā)展中國家，仍需進一步的觀察和研究，才能更好地推廣治療即預(yù)防的公共衛(wèi)生策略。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部,聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署,世界衛(wèi)生組織. 2011年中國艾滋病疫情估計[J].中國艾滋病性病,2012,18(1)：1-5.

[2]潘新蓮,柳智豪,陳堅,等.235對夫妻H IV/AIDS感染情況調(diào)查[J].應(yīng)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2010,16(4)：209-212.

[3]張振開,鄧燕,文小青,等.桂林市H IV感染者/病人配偶間H IV傳播狀況及影響因素的調(diào)查研究[J].中華疾病控制雜志,2012, 16(2)：127-129.

[4]ZH ANG F,DOU Z,M A Y,et al.Fi ve-year out com es of t he Chi na nat i onal f ree ant i ret rovi ral t reat m ent program[J].Annal s of Int ernal M edi ci ne,2009,151(4)：241-251.

[5]COH EN M S,CH EN Y Q,M CCAULEY M,et al.Prevent i on of H IV-1 i nf ect i on wi t h earl y ant i ret rovi ral t herapy[J].N Engl J M ed,2011,365(6)：493-505.

[6]張福杰.國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：25-59.

[7]JIA Z,M AO Y,ZH ANG F,et al.Ant i ret rovi ral t herapy t o prevent H IV t ransm i ssi on i n serodi scordant coupl es i n Chi na(2003-11)：a nat i onal observat i onal cohort st udy[J].Lancet(London, Engl and),2013,382(9899)：1195-1203.

[8]TANG Z,LAN G,CH EN Y Q,et al.H IV-1 t reat m ent-as-prevent i on：a cohort st udy anal ysi s of serodi scordant coupl es i n rural sout hwest Chi na[J].M edi ci ne,2015,94(24)：DOI：10.1097/M D.00 00000000000902.

[9]DOU Z,CH EN R Y,XU J,et al.Changi ng basel i ne charact eri st i cs am ong pat i ent s i n t he Chi na nat i onal f ree ant i ret rovi ral t reatm ent program,2002-09[J].Int J Epi dem i ol,2010,39(Suppl 2)：56-64.

[10]PATERSON D L,SW INDELLS S,M OH R J,et al.Adherence t o Prot ease i nhi bi t or t herapy and out com es i n pat i ent s wi t h H IV i nf ect i on[J].Ann Int ern M ed,2000,133(1)：21-30.

[11]W ALSH J C,H ERTOGS K,GAZZARD B.Vi ral drug resi st ance,adherence and pharm acoki net i c i ndi ces i n H IV-1 i nf ect ed pat i ent s on successf ul and f ai l i ng prot ease i nhi bi t or based H AART[A].40t h Int ersci ence Conf erece of Ant i m i crobi al Agent s and Chem ot herapy[C].Toront o：Canada.2000.

[12]中國疾病預(yù)防控制中心.艾滋病臨床治療與護理培訓(xùn)教材[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2003：21-24.

（童影丹 編輯）

Effect of antiviral therapy on prevention of HIV transmission between spouses*

Jian Chen1,Zhi-hao Liu2,Xu Liang1,Jian-hua Gao1,Jian-ying Liao3, Jian-wen Tang1,Li-hua Huang1,Hui-tao Nong1
(1.Department of Acquired Immunodeficiency Syndrome,Baise Center for Disease Control and Prevention,Baise,Guangxi 533000,China;2.Baise Health Supervision Institute,Baise, Guangxi 533000,China 3.College of Public Health and Management,Youjiang Medical University of Nationalities,Baise,Guangxi 533000,China)

ObjectiveTo understand the effect of antiviral therapy on HIV transmission among serodiscordant partners.MethodsIn this retrospective cohort study,797 cases of serodiscordant partners in Western Guangxi Baise City between 2005 and 2014 were selected for the study.The annual rate and baseline characteristics of HIV infection were analyzed in the HIV negative partners during follow-up,and stratified by treatment status of the partients.The HIV positive rate of the HIV negative partners was calculated in 100person per year.COX proportional hazard model was used to estimate relative risks between the treatment and untreated groups.Kaplan-Meier analysis was used to calculate the probabilities of the HIV-negative partners remaining negative.ResultsIn the 797 HIV-positive spouses with inconsistent serum results,there were 487 in the treated group and 310 patients in the untreated group,In the the treated group and the untreated group,the average age was(41.234±12.326)years and(36.903±12.267)years respectively,the mean baseline CD4+count was(222.856±145.112)cells/mm3and(514.900±233.792)cells/mm3 respectively,the median follow-up time was 29 months(IQR:15-46)and 31 months(IQR:18-52)respectively.The two groups mainly included the male patients of 18-44 years with or without high-school education,being married,farmers or migrant workers,Zhuang nationality and heterosexual infection.During the follow-up period,a total of 33 HIV-negative spouses became HIV-positive,the positive rate was 1.414/100 person per year,among which 12 cases in the treatment group had seroconversion,the positive rate was 0.881/100 person per year and 21 cases in the untreated group had seroconversion,the positive rate was 2.159/100 person per year.There was an overall reduction of 68.2%in the risk of HIV transmission after antiretroviral treatment[adjusted HR=0.318 (95%CI:0.125,0.807)].The treatment was significantly protective only in the second year of follow-up [adjusted HR=0.157(95%CI:0.031,0.786)],but not in the first year or in subsequent years.ConclusionsIn the real social environment,antiretroviral therapy has significant effect on prevention of HIV transmission among serodiscordant couples.However,the persistence of this protective effect in western Guangxi minority areas and even developing countries still need further observation and study,to better promote treatment-as-prevention of public health strategies.

acquired immune deficiency syndrome;antiretroviral therapy;serodiscordant spouse;human immunodeficiency virus transmission

1005-8982（2017）03-0064-05

R 512.91

A

2016-04-13

廣西壯族自治區(qū)百色市科技計劃（No：140801-3）

柳智豪，E-m ai l：bscdcai ds@163.com