周文婷，陳春宇，孔 林，郭雨晴，于 崢，陳小野△

(1. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700； 2. 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 102300)

蕁麻疹是一種由于皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張滲出引起的暫時(shí)性、局限性皮膚、黏膜水腫，以皮膚出現(xiàn)紅色或蒼白色風(fēng)團(tuán)且時(shí)隱時(shí)現(xiàn)為特征，伴有瘙癢，其發(fā)病機(jī)制以Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)為主[1]，中醫(yī)稱為“癮疹”等，15%～20%的人一生中至少發(fā)生過1次蕁麻疹[2]。

古今中醫(yī)對(duì)蕁麻疹的證候認(rèn)識(shí)中，惟有“陰證”(里虛寒證)極少談及。但從乙酰膽堿和cAMP/cGMP在蕁麻疹發(fā)病機(jī)制中的作用、其他過敏性疾病與蕁麻疹的伴發(fā)性和辨證、蕁麻疹的發(fā)作時(shí)間等看，蕁麻疹的病理本質(zhì)是陰證。

1 古今中醫(yī)對(duì)蕁麻疹的證候認(rèn)識(shí)中，惟有“陰證”(里虛寒證)極少談及

陳瑞萍等對(duì)蕁麻疹流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其證候分型以風(fēng)熱型最多，其余依次為胃腸濕熱型、表虛不固型、風(fēng)克營(yíng)衛(wèi)型、風(fēng)寒型、風(fēng)濕型、腸胃不和型、氣血兩虛型、沖任不調(diào)型和血虛風(fēng)燥型[3]。

蔣燕等經(jīng)系統(tǒng)研究古代中醫(yī)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，風(fēng)邪是本病發(fā)病的關(guān)鍵因素，且以六淫侵襲、風(fēng)邪為首?，F(xiàn)代趙炳南先生也認(rèn)為風(fēng)邪為本病關(guān)鍵[4]。

鐘衛(wèi)紅等認(rèn)為，蕁麻疹發(fā)病急、來勢(shì)快，疹塊驟然而生，迅速消退，來去無定蹤并伴有劇烈瘙癢，體現(xiàn)了風(fēng)邪善行而數(shù)變、居無定所的特點(diǎn)。中醫(yī)認(rèn)為當(dāng)屬典型風(fēng)證，蕁麻疹多與“風(fēng)”有關(guān)。風(fēng)或從外感，或從內(nèi)生。故在蕁麻疹的治療中，疏風(fēng)要貫穿始終[5]。

高利東等收集了歷代醫(yī)家對(duì)蕁麻疹和外感六淫關(guān)系認(rèn)識(shí)的文獻(xiàn)，將其病因病機(jī)從風(fēng)邪、濕邪、火熱之邪和多邪兼夾的角度進(jìn)行闡述。認(rèn)為風(fēng)為陽邪，為百病之長(zhǎng)，善行而數(shù)變，易傷人肌表。與蕁麻疹時(shí)隱時(shí)現(xiàn)、發(fā)無定處、瘙癢難耐的臨床特征極為相似，所以多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為風(fēng)邪為導(dǎo)致本病發(fā)作的最主要因素[6]。

1980年廣州中醫(yī)學(xué)院主編的《外科學(xué)》教材將癮疹辨證為風(fēng)熱型、風(fēng)寒型、腸胃濕熱型、氣血兩虛型和沖任不調(diào)型[7]。

1994年國(guó)標(biāo)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》將癮疹辨證為風(fēng)熱犯表、風(fēng)寒束表和血虛風(fēng)燥[8]。

1997年陸德銘主編的六版教材《中醫(yī)外科學(xué)》將蕁麻疹辨證為風(fēng)熱犯表、風(fēng)寒束表、血虛風(fēng)燥3種證候[9]。

2002年李曰慶主編的《中醫(yī)外科學(xué)》七版教材將蕁麻疹辨證為風(fēng)熱犯表、風(fēng)寒束表、胃腸濕熱、血虛風(fēng)燥4種證候[10]。

2014年陳德宇主編的《中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)》教材將蕁麻疹辨證為風(fēng)熱犯表證、風(fēng)寒束表證、胃腸濕熱證和血虛風(fēng)燥證[11]。

2017年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)皮膚科分會(huì)的《癮疹(蕁麻疹)中醫(yī)治療專家共識(shí)》，將癮疹(蕁麻疹)辨證為風(fēng)熱證、風(fēng)寒證、腸胃濕熱證、毒熱熾盛證和氣血虧虛證5個(gè)證型[12]。

2017年葉建州主編的《中醫(yī)皮膚病學(xué)》將蕁麻疹辨證為風(fēng)熱犯肺證、風(fēng)寒束表證、胃腸濕熱證、血虛風(fēng)燥證和沖任不調(diào)證[13]。

2 乙酰膽堿遞質(zhì)增多和cAMP/cGMP比值降低在蕁麻疹發(fā)病中起關(guān)鍵作用，而證候?qū)嵸|(zhì)研究結(jié)果表明，這兩者均是陽虛證生物學(xué)特征

2.1 乙酰膽堿遞質(zhì)增多和cAMP/cGMP比值降低在蕁麻疹發(fā)病中起關(guān)鍵作用

嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞內(nèi)的cAMP濃度降低、cGMP濃度升高，可促進(jìn)其脫顆粒、釋放組胺等生物活性介質(zhì)，導(dǎo)致過敏反應(yīng)。

過敏原與嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞表面的IgE結(jié)合后，可抑制細(xì)胞膜表面腺苷酸環(huán)化酶，降低細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度，從而促進(jìn)組胺等介質(zhì)釋放[14]。

俞錫純等從223例慢性蕁麻疹患者中，選擇部分血清cAMP及cGMP進(jìn)行測(cè)定，發(fā)現(xiàn)cAMP明顯低于正常人，cGMP高于正常人[15]。

腎上腺素、異丙腎上腺素(兒茶酚胺類藥物)和前列腺素E可促進(jìn)cAMP合成，使細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度增加，而甲基黃嘌呤和氨茶堿則可通過抑制磷酸二酯酶阻止cAMP分解，使細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度升高。這兩類藥物殊途同歸，均可抑制嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞脫顆粒[16]。

嗜酸性粒細(xì)胞拮抗過敏的原理之一，也是使嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞內(nèi)的cAMP濃度升高[14]。

乙酰膽堿一方面能直接增高毛細(xì)血管通透性，產(chǎn)生風(fēng)團(tuán)；另一方面使嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞內(nèi)的cGMP增高，釋放組胺等活性介質(zhì)。膽堿能性蕁麻疹的發(fā)病原理也是在運(yùn)動(dòng)、受熱、精神緊張、飲酒后膽堿能神經(jīng)釋放乙酰膽堿增加所致[3,17]。

2.2 證候?qū)嵸|(zhì)研究結(jié)果表明，陽虛證時(shí)膽堿能神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，cAMP/cGMP比值降低

陽虛證時(shí)，血中乙酰膽堿水平以及與其平行的真性膽堿酯酶活性升高[18-19]。

表1顯示，高亮等1997年綜合37家陽虛證環(huán)核苷酸含量試驗(yàn)結(jié)果，其主要趨勢(shì)是陽虛證時(shí)cAMP降低，cGMP升高，cAMP/cGMP比值降低[18]。

表1 陽虛證環(huán)核苷酸含量試驗(yàn)結(jié)果統(tǒng)計(jì)

3 其他過敏性疾病多與蕁麻疹伴發(fā)，辨證以虛寒為根本

3.1 其他過敏性疾病多與蕁麻疹伴發(fā)

陳瑞萍等經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約1/5的患者有藥物過敏史及過敏性家族史，以蕁麻疹、過敏性鼻炎最多見。近一半患者合并其他疾病，以濕疹、過敏性鼻炎、慢性胃炎最常見[3]。

曹偉等經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，18%的蕁麻疹患者有藥物過敏史，27%的患者有家族過敏性疾病史，以蕁麻疹、過敏性鼻炎和濕疹居多[20]。

王媛等報(bào)道，35.6%的患者有家族過敏性疾病史[21]。

馬春華在對(duì)臨床患有慢性蕁麻疹的443例患者進(jìn)行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，直系親屬中過敏性疾病的發(fā)生率為31.4%[22]。

吳樂等臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，113例蕁麻疹患者中有51例兼見過敏性鼻炎(占45.13%)[23]，過敏性休克、過敏性腸炎也常伴蕁麻疹。

3.2 其他過敏性疾病辨證以虛寒為根本

3.2.1 支氣管哮喘 支氣管哮喘易發(fā)于稟賦不足者年幼時(shí)腎氣未充、年老時(shí)腎氣已衰之時(shí)。益氣補(bǔ)腎溫陽方藥可防治包括發(fā)作期的支氣管哮喘[24]，即使無明顯腎陽虛表現(xiàn)的哮喘患者，用補(bǔ)腎溫陽法治療同樣有效[25]。補(bǔ)腎溫陽法可幫助哮喘患者逐步撤除激素[26]。

3.2.2 過敏性鼻炎 臨床發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)年患過敏性鼻炎者多為虛寒證候，其外周血皮質(zhì)醇水平低[27]。過敏性鼻炎辨證主要有肺虛感寒、脾氣虛弱、腎陽虧虛各型，或肺氣虛寒兼脾虛、腎虛[8，28]。與其他過敏性疾病一樣，用益氣溫陽的玉屏風(fēng)散、麻黃附子細(xì)辛湯、小青龍湯治療是常法。

3.2.3 過敏性結(jié)膜炎 過敏性結(jié)膜炎常規(guī)辨證為風(fēng)熱或濕熱上犯，治以疏風(fēng)清熱或清利濕熱，但臨床常難以奏效。高健生加溫?zé)崴幋ń烦纱ń贩?，療效明顯提高[29]。注意到過敏性結(jié)膜炎常與其他過敏性疾病伴發(fā)的學(xué)者多采用溫?zé)岱剿幹委熢摬30]。

4 蕁麻疹發(fā)作以夜間多見，夜間陰盛陽衰

4.1 蕁麻疹發(fā)作以夜間多見

俞錫純等報(bào)道多數(shù)慢性蕁麻疹患者晚間發(fā)病，天明即退，有時(shí)間規(guī)律性[15]。

衡陽醫(yī)學(xué)院調(diào)查500例蕁麻疹患者發(fā)現(xiàn)，有36.6%的患者在下午7～12點(diǎn)發(fā)作，有20.4%的患者在上午1～7點(diǎn)發(fā)作[31]。

胡繼榮等報(bào)道慢性蕁麻疹發(fā)作的高峰時(shí)間為夜間22∶10，大多發(fā)作均在17∶50～2∶35之間，表現(xiàn)出夜間好發(fā)的特點(diǎn)[32]。

孫鳳霞等報(bào)道200例慢性蕁麻疹患者皮疹每日發(fā)作時(shí)間以晚上23時(shí)至凌晨1時(shí)的時(shí)間段出疹次數(shù)最高，占出疹總次數(shù)的17.1%[33]。

陳瑞萍等報(bào)道62.9%的蕁麻疹患者發(fā)病具有一定的晝夜規(guī)律，以晚上發(fā)病者最多占51.7%[3]。

曹偉等報(bào)道69%的蕁麻疹患者發(fā)病有晝夜規(guī)律，且主要集中在夜間發(fā)病[20]。

李宏軍等認(rèn)為慢性蕁麻疹發(fā)病有十分明顯的時(shí)間特點(diǎn)，往往夜間發(fā)病，白天消退[34]。

王媛等對(duì)450例慢性蕁麻疹患者進(jìn)行臨床流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病具有一定的晝夜節(jié)律變化，51.3%患者于夜間發(fā)病或病情加重，另有11.8%于凌晨發(fā)病[21]。

陳瓊對(duì)160例慢性自發(fā)性蕁麻疹患者進(jìn)行臨床問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)夜晚及凌晨是皮疹發(fā)作的高發(fā)時(shí)間，占49.2%以上。另有25%患者皮疹發(fā)作沒有明顯的時(shí)間規(guī)律，7%發(fā)作于2個(gè)時(shí)間段[35]。

4.2 夜間陰盛陽衰

《素問·生氣通天論》曰：“故陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉。”

《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“故曰日中而陽隴為重陽，夜半而陰隴為重陰……夜半為陰隴，夜半后而為陰衰，平旦陰盡而陽受氣矣。日中為陽隴，日西而陽衰，日入陽盡而陰受氣矣。”

《靈樞·衛(wèi)氣行》：“陽主晝，陰主夜?！?/p>

《靈樞·口問》說：“陽氣盡，陰氣盛，則目暝；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！?/p>

《靈樞·大惑論》：“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤。”夜間交感神經(jīng)(腎上腺素能神經(jīng)的代表)處于抑制狀態(tài)，副交感神經(jīng)(膽堿能神經(jīng)的代表)處于興奮狀態(tài)。白天在活動(dòng)、異化中，是交感神經(jīng)擔(dān)負(fù)的主要任務(wù)。晚上在恢復(fù)、同化中，是副交感神經(jīng)系擔(dān)負(fù)主要任務(wù)。睡眠是副交感神經(jīng)機(jī)能達(dá)到了極點(diǎn)[36]。

5 結(jié)論

從乙酰膽堿和cAMP/cGMP在蕁麻疹發(fā)病機(jī)制中的作用、其他過敏性疾病與蕁麻疹的伴發(fā)性和辨證及蕁麻疹的發(fā)作時(shí)間等看，不論是急性慢性、皮疹紅色還是白色、什么西醫(yī)亞型，蕁麻疹的病理本質(zhì)是陰證。

古今中醫(yī)對(duì)蕁麻疹的證候認(rèn)識(shí)中，以“陽證”(表實(shí)熱證)為主的原因，一是風(fēng)邪誘因比較明顯。俞錫純等報(bào)道，國(guó)外文獻(xiàn)認(rèn)為藥物引起慢性蕁麻疹最常見，但并無風(fēng)能引起本病的記載，臨床上觀察到風(fēng)吹后激起風(fēng)團(tuán)為最常見[15]；二是皮疹往往鮮紅；三是病損見于皮膚、黏膜。

仝小林等認(rèn)為從中醫(yī)學(xué)角度分析，過敏性疾病病變部位主要表現(xiàn)在皮膚黏膜，如皮膚、鼻、咽、胃腸黏膜等，故可從表病論治[37]。

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