祁恒寧

(青海心腦血管病?？漆t(yī)院)

作為一種α2腎上腺素能受體激動劑，右美托咪定(Dexmedetomidine，DEX)具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用。重大手術(shù)患者圍術(shù)期面臨的一個問題就是心臟并發(fā)癥[1]，而在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，右美托咪定對高原瓣膜置換患者的心肌具有保護作用。本研究通過測定高原心臟瓣膜置換手術(shù)患者應用右美托咪定后心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、心型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌鈣蛋白Ⅰ(cTnI)水平，并與對照組比較，探討右美托咪定對高原瓣膜置換患者產(chǎn)生心肌保護作用的可能機制。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2014年12月至2016年12月在我院行心臟瓣膜置換術(shù)的患者100例。隨機分為觀察組(右美托咪定組)和對照組(生理鹽水組)(各50例)。觀察組患者年齡(42.3±14.7)歲，男26例。對照組患者年齡(46.2±11.5)歲，男28例。兩組患者無肝腎功能異常，無內(nèi)分泌疾病，無過敏史。兩組之間在年齡(t=1.52)、性別(χ2=0.161)、一般健康狀況等方面無明顯差異，具有可比性(P>0.05)。觀察組患者心功能Ⅱ級4例，Ⅲ級46例，體外循環(huán)時間(79.9±10.7)min。對照組患者心功能Ⅱ級5例，Ⅲ級45例，體外循環(huán)時間(75.4±9.7)min 。兩組心功能差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.122 ，P>0.05)，體外循環(huán)時間也無明顯差異(t=1.81，P>0.05)。

1.2 主要試劑與儀器

心型脂肪酸結(jié)合蛋白、肌酸激酶同工酶和肌鈣蛋白Ⅰ的酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)試劑盒均購自R&D公司。Bio-Rad680酶標儀購自美國Bio-Rad公司；Premier 3000血氣分析儀購自GEM公司。

1.3 研究方法

1.3.1 血樣收集方法：取各受試者外周靜脈血5 mL，以EDTA抗凝。離心取上清液置-80 ℃冰箱凍存?zhèn)錅y。

1.3.3 檢測方法：外周血心型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌鈣蛋白Ⅰ(cTnI)的檢測；血清H-FABP、CK-MB、cTnI的檢測方法按ELISA說明書操作。

2 結(jié)果

2.1 兩組受試者HR和BP比較

在T1時間點，兩組的MAP和HR無顯著性差異(P>0.05)。與T1時間點相比較，觀察組T2、T3和對照組T2、T3時間點的MAP均明顯降低(P<0.05)；觀察組T5時間點的HR明顯降低(P<0.05)。此外，觀察組T3-T5時間點的MAP明顯高于對照組(P<0.05)；T3-T5時間點的HR明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

Table 1Comparison of MAP and HR in both groups during perioperative period(±s)

*：與T1相比較，P<0.05.

2.2 兩組受試者血漿H-FABP、CK-MB、cTnI水平比較

在T1時間點，兩組的H-FABP、CK-MB、cTnI水平無顯著性差異(P>0.05)。與T1時間點相比較，兩組T2、T3、T4、T5時間點的H-FABP、CK-MB、cTnI水平均明顯升高(P<0.05)。觀察組在T2、T3、T4、T5時間點H-FABP、CK-MB、cTnI均明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

Table 2Comparison of the level of H-FABP，CK-MB and cTnI in both groups(±s，μg·L-1)

*：與T1相比較，P<0.05.

3 討論

本研究旨在探討右美托咪定對高原瓣膜置換患者的心肌保護機制。研究結(jié)果顯示，對高原瓣膜置換患者，右美托咪定可能通過減少術(shù)中血流動力學參數(shù)的波動發(fā)揮心肌保護作用。

我院地處海拔2 260 m的西寧，空氣稀薄，心肌易缺血，相對于低海拔地區(qū)更可能誘發(fā)心肌損傷。在心臟瓣膜置換術(shù)中保護好心肌可縮短患者住院時間、降低患者病死率。作為一種α2腎上腺素受體激動劑，右美托咪定已被證實在低海拔哺乳動物心臟手術(shù)方面發(fā)揮一定程度的心肌保護作用，對于改善心臟手術(shù)患者的預后可能具有一定的促進作用[2]。心臟手術(shù)患者在圍術(shù)期使用右美托咪有利于患者的預后(主要是通過右美托咪的抗交感神經(jīng)興奮、抗炎癥反應及抗譫妄所產(chǎn)生的效果降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率)。[3]

本研究組患者在年齡、性別和心功能分級、體外循環(huán)時間及一般健康狀況等方面相比較，均無明顯差異，具有可比性。右美托咪定組各時間點的HR和MAP變化均小于對照組，提示右美托咪定在高原心臟瓣膜置換手術(shù)的患者人群中具有很好的穩(wěn)定血流動力學參數(shù)的作用。另外，右美托咪定組在手術(shù)過程中的HR明顯低于對照組，HR降低可以有效減少心肌耗氧量，起到一定的心肌保護作用；右美托咪定組的MAP明顯高于對照組，MAP維持了較高的組織灌注壓，本研究結(jié)果均顯示右美托咪定有利于減少心肌組織的耗氧量，同時增加心肌組織的血液供應。其機制可能為右美托咪定通過激動中樞α2腎上腺素能受體抑制中樞交感神經(jīng)發(fā)放沖動，降低交感神經(jīng)張力，增強迷走神經(jīng)活性，同時可以激動外周血管α2受體，抑制兒茶酚胺的釋放[4]。作為當前最敏感的心肌損傷標記物 ，H-FABP在心肌損傷的第2到8 h即開始上升，在12～24 h恢復到正常值范圍[5]。本研究結(jié)果顯示，與T1時間點相比較，兩組患者在T2-T5時間點的H-FABP均明顯上升(P<0.05)。然而，與同一時間點的對照組相比較，右美托咪定組的H-FABP水平明顯降低(P<0.05)，提示在心臟瓣膜置換術(shù)與體外循環(huán)的過程中早期即發(fā)生心肌損傷，而右美托咪定可以在一定程度上減輕手術(shù)和體外循環(huán)造成的心肌損傷。作為另外兩種常見的心肌損傷標記物，CK-MB和cTnI的敏感性和特異性不如H-FABP。但是，它們升高的水平卻可以持續(xù)至心肌損傷后相當長的一段時間[6]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者靜脈血中CK-MB和cTnI在T2～T5時間點較T1時間點均明顯升高(P<0.05)，右美托咪定組CK-MB和cTnI在以上時間點明顯低于對照組(P<0.05 )，提示右美托咪定可以從一定程度上減輕高原地區(qū)中老年心臟瓣膜置換術(shù)中和體外循環(huán)過程中的心肌損傷。

手術(shù)創(chuàng)傷，麻醉和體外循環(huán)過程致血流動力學參數(shù)顯著波動，心肌缺血再灌注所致?lián)p傷等是可能引起心臟瓣膜置換患者心肌損傷的原因[7]。本研究結(jié)果顯示，右美托咪定可以穩(wěn)定高原地區(qū)瓣膜置換患者血流動力學參數(shù)，增加心肌血流灌注，減少心肌耗氧量，降低應激反應，減少心肌損傷。在本研究中，使用三種心肌損傷標記物來評估心肌損傷程度。結(jié)果表明，右美托咪定在升主動脈早期手術(shù)中可立即降低心肌損傷程度，手術(shù)后保護作用保持至24 h。

本研究由于受條件所限存在不足之處。首先本研究選擇的患者均為中老年患者，患者年齡因素是否影響右美托咪定對心臟瓣膜疾病患者在體外循環(huán)下進行心臟瓣膜置換術(shù)時的心肌保護作用，需要進一步的研究。其次，本研究為單中心試驗，樣本數(shù)量有限。本研究的結(jié)果和結(jié)論是否可以推廣到其他地區(qū)和患者人群，還有待于未來的多中心、大樣本量的臨床試驗來證實。

綜上所述，對高原瓣膜置換患者，右美托咪定可能通過減少術(shù)中血流動力學參數(shù)的波動發(fā)揮心肌保護作用。

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