張昆，賈娟娟

（廣東省深圳市寶安區(qū)婦幼保健院 1.產(chǎn)科；2.手術(shù)室，廣東 深圳 518000）

瘢痕子宮在婦產(chǎn)科十分常見，是指肌壁間肌瘤剝除術(shù)或剖宮產(chǎn)手術(shù)后的子宮，當(dāng)患者再次妊娠時(shí)對(duì)其孕期﹑分娩及產(chǎn)后等過程具有嚴(yán)重的影響。近年來，隨著人們生活水平的改善及社會(huì)因素的影響，剖宮產(chǎn)的發(fā)生率也呈顯著上升的趨勢(shì)[1]。雖然剖宮產(chǎn)可以在短時(shí)間內(nèi)完成分娩，降低產(chǎn)婦的疼痛閾值，但由于人們盲目推崇剖宮產(chǎn)，這使其成為了一種過度治療手段，給產(chǎn)婦的健康帶來了巨大的隱患[2]。本研究選擇2016年1月‐2017 年1月收治的32例瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，并與32例非瘢痕子宮剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行研究與對(duì)比，旨在為強(qiáng)化婦產(chǎn)科產(chǎn)婦的生殖健康與質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月‐2017年1月本院收治的32例瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦作為研究組。入組條件：①與前一次剖宮產(chǎn)手術(shù)距離2年以上；② 前一次手術(shù)為子宮下段橫切口手術(shù)；③具有剖宮產(chǎn)適應(yīng)證或因社會(huì)因素自行選擇剖宮產(chǎn)；④本次研究內(nèi)容均已告知患者知情，并已簽署知情同意書；⑤ 本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除條件：①伴有其他腹腔慢性疾病；②有腹腔或盆腔手術(shù)史；③多胎妊娠；④伴有嚴(yán)重臟器功能障礙﹑凝血系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)障礙﹑惡性腫瘤等。選擇同期收治的32例非瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦作為對(duì)照組。研究組年齡 23～40 歲（32.5±5.3） 歲；孕周 37～42 周（40.2±0.5） 周；體重 50～85 kg（63.2±4.3） kg ；對(duì) 照 組 年 齡 23～40 歲（32.8±5.5） 歲； 孕 周37～42 周（40.5±0.6）周；體重 50～85 kg（63.5±4.5） kg。兩組在年齡﹑孕周及體重構(gòu)成比較中，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均采取連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉，并行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)。在下腹部兩髂前上棘連線下開一10～13 cm的切口，切開皮膚全層與皮下脂肪，直達(dá)筋膜層，鈍性分離脂肪層，剪開與皮膚等長的腹直肌前鞘；分離兩腹直肌間黏著處，并向兩側(cè)拉開松解腹直肌，暴露腹膜；提起腹膜開一小口，用示指撕開腹膜進(jìn)至腹腔，充分暴露出子宮下段，采用手術(shù)刀將膀胱腹膜返折處橫向切開約2～3 cm，下推膀胱返折膜腹，剖宮取胎。通過1號(hào)可吸收線連續(xù)縫合子宮肌層，2-0號(hào)可吸收線連續(xù)縫合膀胱返折腹膜，縫合腹膜﹑筋膜層﹑皮下組織與皮膚。為了保證研究效果，兩組患者剖宮產(chǎn)手術(shù)均由同一名主刀醫(yī)師操作。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察對(duì)比兩組患者剖宮產(chǎn)的原因，包括社會(huì)因素﹑巨大兒﹑胎位異常﹑產(chǎn)程異常﹑前置胎盤﹑子宮肌瘤﹑骨產(chǎn)道異常﹑妊娠高血壓﹑胎兒窘迫。②觀察對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間﹑術(shù)中出血量﹑產(chǎn)后出血量及惡露持續(xù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 15.0軟件處理與分析，所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，計(jì)數(shù)資料組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者剖宮產(chǎn)的原因?qū)Ρ?/h3>

研究組因社會(huì)因素選擇剖宮產(chǎn)的發(fā)生率高于對(duì)照組（P ＜0.05）；因胎位異常﹑產(chǎn)程異常選擇剖宮產(chǎn)的發(fā)生率高于對(duì)照組（P ＜0.05）；兩組巨大兒﹑前置胎盤﹑子宮肌瘤﹑骨產(chǎn)道異常﹑妊娠高血壓及胎兒窘迫選擇剖宮產(chǎn)的發(fā)生率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者剖宮產(chǎn)的原因?qū)Ρ?例（%）

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、產(chǎn)后出血量及惡露持續(xù)時(shí)間對(duì)比

研究組手術(shù)時(shí)間﹑術(shù)中出血量﹑產(chǎn)后出血量及惡露持續(xù)時(shí)間均高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、產(chǎn)后出血量及惡露持續(xù)時(shí)間對(duì)比 （±s）

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、產(chǎn)后出血量及惡露持續(xù)時(shí)間對(duì)比 （±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/ml產(chǎn)后出血量/ml惡露持續(xù)時(shí)間/d研究組 32 54.6±5.6 425.6±13.6255.6±156.5 49.6±10.2對(duì)照組 32 45.5±5.2 343.5±16.6184.6±120.6 41.5±8.8 t值 4.656 5.523 7.856 4.856 P值 0.023 0.018 0.012 0.022

3 討論

剖宮產(chǎn)是用于解決產(chǎn)科合并癥與難產(chǎn)﹑挽救產(chǎn)婦與圍生兒生命的有效術(shù)式。近年來，隨著社會(huì)的發(fā)展與人們生活水平的提高，越來越多的人選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)來終止妊娠，這使我國剖宮產(chǎn)的發(fā)生率呈逐漸上升的趨勢(shì)[3]。據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)顯示，我國剖宮產(chǎn)的發(fā)生率已占總分娩率的40%[4]。然而，由于剖宮產(chǎn)手術(shù)屬于有創(chuàng)性操作，術(shù)后極易發(fā)生并發(fā)癥，輕者表現(xiàn)為腹痛﹑腹脹等癥狀，而嚴(yán)重者可并發(fā)感染﹑大出血，甚至臟器功能損傷。同時(shí)，隨著我國二胎政策的放開，剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠問題也受到了社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。

有研究發(fā)現(xiàn)，影響瘢痕子宮再次妊娠的因素主要包括盆腔炎癥情況﹑盆腔粘連情況﹑前次手術(shù)技術(shù)﹑前次手術(shù)術(shù)后恢復(fù)情況與兩次手術(shù)距離時(shí)間等[5]。同時(shí)，瘢痕子宮決不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征，但多數(shù)產(chǎn)婦放棄陰道試產(chǎn)的機(jī)會(huì)，直接選擇手術(shù)結(jié)束分娩，這可能與其擔(dān)憂發(fā)生不良結(jié)局有關(guān)[6]。本文研究結(jié)果顯示，研究組因社會(huì)因素選擇剖宮產(chǎn)的發(fā)生率高于對(duì)照組（P ＜0.05）；因胎位異常﹑產(chǎn)程異常的發(fā)生率高于對(duì)照組（P ＜0.05）。結(jié)果說明，多數(shù)瘢痕子宮再次妊娠患者缺乏對(duì)陰道試產(chǎn)的信心，或者過分相信剖宮產(chǎn)的安全性﹑擔(dān)心陰道試產(chǎn)失敗后會(huì)增加分娩痛苦﹑不愿承受分娩痛苦﹑迷信思想選擇分娩日期及擔(dān)心陰道分娩后會(huì)影響性生活質(zhì)量等社會(huì)因素均是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)的主要原因，且受瘢痕子宮的影響，進(jìn)一步增加了胎位異常與產(chǎn)程異常的發(fā)生率。

有學(xué)者通過磁共振成像技術(shù)觀察剖宮產(chǎn)手術(shù)后子宮切口的愈合變化，發(fā)現(xiàn)子宮切口愈合主要包括2個(gè)階段，即瘢痕修復(fù)期﹑瘢痕成熟期與瘢痕機(jī)化期[7]。其中第三個(gè)階段的時(shí)間較長，所以針對(duì)行剖宮產(chǎn)后有妊娠需求的產(chǎn)婦，應(yīng)于術(shù)后2年再考慮妊娠。然而，從病理角度來看，瘢痕經(jīng)過長時(shí)間的恢復(fù)后，進(jìn)一步降低了機(jī)化程度，提高纖維化作用，使瘢痕處喪失彈性，可能會(huì)增加子宮破裂的概率，所以并不是剖宮產(chǎn)后時(shí)間越久越好，針對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)超過10年以上的妊娠患者也應(yīng)加強(qiáng)警惕[8]。此外，本文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組手術(shù)時(shí)間﹑術(shù)中出血量﹑產(chǎn)后出血量及惡露持續(xù)時(shí)間均高于對(duì)照組（P ＜0.05），可見，剖宮產(chǎn)可以導(dǎo)致盆腔組織結(jié)構(gòu)發(fā)生變化與粘連，顯著延長手術(shù)時(shí)間，增加出血量與操作的風(fēng)險(xiǎn)性，繼而延長惡露持續(xù)時(shí)間。

總之，瘢痕子宮再次妊娠行剖宮產(chǎn)患者受社會(huì)因素的影響較大，且手術(shù)時(shí)間﹑術(shù)中出血量﹑產(chǎn)后出血量及惡露持續(xù)時(shí)間均多于非瘢痕子宮剖宮產(chǎn)者，所以在有陰道分娩指征的情況下，可鼓勵(lì)患者嘗試陰道試產(chǎn)，以此保證分娩的安全與質(zhì) 量。

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