黃曉東 陳敏敏

婦科腹腔鏡術(shù)后惡心嘔吐與HTR3B基因多態(tài)性的研究

黃曉東 陳敏敏

目的 探討HTR3B基因多態(tài)性與婦科腹腔鏡患者術(shù)后惡心嘔吐（PONV）發(fā)生率的相關(guān)性。方法 選擇255例婦科腹腔鏡手術(shù)患者，根據(jù)是否發(fā)生惡心嘔吐分為嘔吐組和非嘔吐組。采用DNA直接測(cè)序HTR3B基因中rs1185027，rs4936285，rs3758987，rs12795805四個(gè)單核苷酸多態(tài)性位點(diǎn)在兩組患者中的等位基因和基因型分布，結(jié)果 嘔吐組rs3758987 位點(diǎn)TT基因型分布頻率較無(wú)嘔吐組低，嘔吐組T等位基因頻率顯著低于無(wú)嘔吐組（P＜0.05，OR=1.60，95%CI=1.00～2.55）。嘔吐組連鎖不平衡分析發(fā)現(xiàn)單倍型（rs1185027- rs3758987- rs4936285），隨訪期間rs3758987不同基因型術(shù)后嘔吐發(fā)生率存在差異，log-rank檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量為19.34，P＜0.05。Kaplan-Meier分析結(jié)果顯示，不同基因型之間嘔吐累積發(fā)生率有顯著差異（log-rank=19.34，P＜0.05）。結(jié)論 HTR3B基因rs3758987位點(diǎn)多態(tài)性與中國(guó)漢族女性人群PONV發(fā)生率具有相關(guān)性。

術(shù)后惡心嘔吐 5-羥色胺3受體 單核苷酸基因多態(tài)性

術(shù)后惡心嘔吐（PONV）是麻醉和手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，隨著婦科腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的廣泛使用，發(fā)現(xiàn)婦科腹腔鏡手術(shù)PONV發(fā)生率較高，女性PONV發(fā)病率是男性的2～3倍，其他PONV危險(xiǎn)因素，有PONV病史、暈動(dòng)病史、麻醉藥物及阿片類藥物等，其次還有種族、手術(shù)方式以及特定人群［1］。5-羥色胺3受體（HTR3）是興奮性的配體門控離子通道，5-羥色胺（5-HT）可以通過(guò)HTR3在中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)激發(fā)快速神經(jīng)反應(yīng)。Kaiser等［2］發(fā)現(xiàn)，癌癥患者放化療后嘔吐與HTR3基因多態(tài)性具有一定的相關(guān)性。但國(guó)內(nèi)就HTR3基因多態(tài)性與婦科腹腔鏡術(shù)后嘔吐相關(guān)研究較少，本研究擬通過(guò)病例-對(duì)照關(guān)聯(lián)分析，以明確婦科腹腔鏡手術(shù)患者PONV的發(fā)生率和影響因素，其次了解HTR3受體基因多態(tài)性對(duì)PONV易感性的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2015年12月在杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院（杭州市婦幼保健院）及杭州市第一人民醫(yī)院實(shí)施全身麻醉下婦科腹腔鏡手術(shù)的患者255例作為觀察對(duì)象，其中納入嘔吐組145例，無(wú)嘔吐組110例。嘔吐組平均年齡（41.63±7.95）歲，平均體重指數(shù)（BMI）（21.33±3.58）；無(wú)嘔吐組平均年齡（41.67±8.75）歲，平均BMI（21.88±3.64）。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65周歲，ASA I～I(xiàn)I級(jí)，無(wú)語(yǔ)言和理解力障礙，能夠提供病史和個(gè)人基本情況及月經(jīng)史等情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：有吸煙史；全身性疾病，包括血液病、自身免疫病、惡性腫瘤等；術(shù)前24h內(nèi)有嘔吐史或使用過(guò)止吐藥。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者經(jīng)嚴(yán)格圍手術(shù)期準(zhǔn)備，麻醉誘導(dǎo)予丙泊酚、芬太尼和阿曲庫(kù)銨靜脈注射，行氣管插管，吸入七氟醚，丙泊酚和芬太尼持續(xù)靜脈輸注。麻醉過(guò)程中檢測(cè)生命體征以及呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)。術(shù)中記錄生命體征、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量。拔出氣管插管前30min每位患者均靜脈注射阿扎司瓊預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。

1.3 資料采集 術(shù)前資料內(nèi)容包括患者病史、術(shù)前各項(xiàng)生理指標(biāo)。術(shù)中資料，內(nèi)容包括手術(shù)麻醉時(shí)間、術(shù)中輸液量、預(yù)防性止吐藥物使用時(shí)間等。術(shù)后2～24h相關(guān)信息，內(nèi)容包括惡心嘔吐發(fā)生頻率和時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物用量、止吐藥的使用情況。嘔吐和干嘔均視為嘔吐事件。惡心或嘔吐事件間隔＞1min視為兩次獨(dú)立惡心或嘔吐事件。

1.4 基因檢測(cè) 獲取患者知情同意。于入院次日清晨空腹留取5ml靜脈血提取DNA。HTR3B基因SNP的選擇基因多態(tài)性的檢測(cè)，從HapMap 數(shù)據(jù)庫(kù)漢族人群群體中選擇SNPs（http：//hapmap.ncbi.nlm.nih.gov/；public datarelease 24/phase II；II），基于Tagger 程序選擇標(biāo)簽SNPs，定義參數(shù)為r2≥0.80和少見(jiàn)等位基因頻率（MAF）≥5%最終選取代表性的SNPs位點(diǎn)共4個(gè)（rs1185027；rs4936285；rs3758987；rs12795805）。采用直接測(cè)序方法（見(jiàn)表1），讀取個(gè)體的基因型。

表1 HTR3B基因SNPs位點(diǎn)分型所用引物及測(cè)序引物

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 基因型行哈迪溫伯格平衡檢驗(yàn)。采用SPSS20.0軟件計(jì)算兩組等位基因頻率和基因型頻率；兩組間等位基因頻率和基因型頻率分布差異采用χ2檢驗(yàn)。block根據(jù)D'＞0.9以及r2＞0.8進(jìn)行定義。頻率＜3%單倍型被排除不再進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。氣管拔管后24h內(nèi)第一次發(fā)生嘔吐的時(shí)間采用Kaplan-Meier生存曲線進(jìn)行了評(píng)價(jià)，采用log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HTR3B基因多態(tài)性與術(shù)后嘔吐的關(guān)系 HTR3B基因4個(gè)多態(tài)性位點(diǎn)的基因型分布均符合Hard-Weinberg 平衡定律。兩組基因型及等位基因頻率分布及統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果見(jiàn)表3、4。兩組rs3758987基因型分布頻率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），嘔吐組TT基因型分布頻率較無(wú)嘔吐組低，嘔吐組T等位基因頻率顯著低于無(wú)嘔吐組（P＜0.05，OR=1.60，95%CI=1.00～2.55）。

表3 HTR3B基因多位點(diǎn)等位基因嘔吐與無(wú)嘔吐兩組患者中的分布情況

表4 HTR3B基因多位點(diǎn)基因型嘔吐與無(wú)嘔吐兩組患者中的分布情況

2.2 連鎖不平衡分析 嘔吐組連鎖不平衡分析發(fā)現(xiàn)單倍型（rs1185027- rs3758987- rs4936285）高度連鎖（D'＞0.9，r2＞0.8），無(wú)嘔吐組未發(fā)現(xiàn)連鎖不平衡，見(jiàn)圖1、2。2.3 rs3758987基因多態(tài)性與術(shù)后嘔吐的關(guān)系 隨訪時(shí)間為拔管后24h，總發(fā)生率為56.86%（145/255），經(jīng)Kaplan-Meier法分析并繪制曲線后，隨訪期間rs3758987不同基因型術(shù)后嘔吐發(fā)生率差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），log-rank檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量為19.34，見(jiàn)圖3。

3 討論

PONV是術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，本研究觀察了婦科腹腔鏡手術(shù)患者PONV的發(fā)生率和相關(guān)的影響因素。結(jié)果顯示PONV發(fā)生率56.86%，在使用HTR拮抗劑阿扎司瓊預(yù)防性治療條件下，PONV的發(fā)生率仍較高。國(guó)內(nèi)外研究普遍認(rèn)為多種因素均可影響PONV的發(fā)生，包括年齡、性別、BMI，其次手術(shù)麻醉本身也為關(guān)鍵因素，如手術(shù)時(shí)間、手術(shù)類型、術(shù)中輸液量等。吸煙及阿片類藥物也為重要的影響因素，吸煙可影響多巴胺系統(tǒng)，從而降低嘔吐發(fā)生率。阿片類藥物可以通過(guò)興奮或抑制胃腸系統(tǒng)，對(duì)PONV產(chǎn)生影響。外源性阿片受體激動(dòng)劑如嗎啡可以通過(guò)調(diào)節(jié)膽堿能神經(jīng)的信號(hào)傳遞而影響腸道蠕動(dòng)。也可通過(guò)抑制中樞性μ受體降低腸胃蠕動(dòng)，延緩胃排空。此外，外源性阿片受體激動(dòng)劑可以通過(guò)κ受體調(diào)節(jié)膽堿能受體信號(hào)的傳輸［3］。本研究盡可能規(guī)避上述影響因素，統(tǒng)一麻醉方式及阿片類藥物劑量及種類，且入選對(duì)象均無(wú)吸煙史，兩組手術(shù)時(shí)間及輸液量均匹配，以減少偏倚因素。

PONV的發(fā)生涉及多種因素，國(guó)內(nèi)外有研究指出［4-5］，HTR拮抗劑在臨床上的使用明顯降低PONV的發(fā)生，提示HTR3參與了PONV的發(fā)生機(jī)制，國(guó)外也有研究［6］發(fā)現(xiàn)基因遺傳也是PONV發(fā)生的影響因素。HTR3A和HTR3B基因多態(tài)性與惡心嘔吐具有一定的相關(guān)性。HTR3B基因（C-100 _102delAAG）的患者，化療引起的惡心嘔吐發(fā)生率明顯增高。因亞洲人群和高加索人群HTR3B基因變異的單倍體分布不同，本研究根據(jù)中國(guó)漢族人群HTR3B基因多態(tài)性特點(diǎn)，最終選取代表性的SNPs位點(diǎn)共4個(gè)（rs1185027；rs4936285；rs3758987；rs12795805）。本資料結(jié)果提示，嘔吐組rs3758987位點(diǎn)TT基因型分布頻率較顯效組低，T等位基因頻率顯著低于無(wú)嘔吐組。提示rs3758987與PONV發(fā)生存在一定相關(guān)性。其機(jī)制考慮為rs3758987的遺傳變異可能會(huì)導(dǎo)致HTR3復(fù)合蛋白功能異常，導(dǎo)致5-HT的信號(hào)傳導(dǎo)障礙。故其變異將導(dǎo)致某些相關(guān)疾病的易感性，并影響藥物的治療效果?；蜃儺愐鹣嚓P(guān)編碼蛋白的氨基酸序列改變，影響相關(guān)蛋白功能表達(dá)的穩(wěn)定性和功能。其次，嘔吐組連鎖不平衡分析發(fā)現(xiàn)單倍型（rs1185027-rs3758987- rs4936285）高度連鎖，無(wú)嘔吐組未發(fā)現(xiàn)高度連鎖不平衡，推測(cè)發(fā)生在rs3758987附近的基因變異可能會(huì)影響HTR3B轉(zhuǎn)錄的穩(wěn)定性或功能。

本研究不足之處：（1）未區(qū)分術(shù)后惡心和術(shù)后嘔吐，將其作為同一個(gè)臨床結(jié)果進(jìn)行研究，存在一定的局限性。（2）缺少可能影響HTR3拮抗劑的藥物的代謝酶和轉(zhuǎn)運(yùn)體的基因多態(tài)性的研究。（3）研究樣本量相對(duì)較小。因此，本資料結(jié)果需要更大樣本量研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

圖1 嘔吐組Linkage Disequilibrium分析

圖2 無(wú)嘔吐組Linkage Disequilibrium分析

圖3 不同rs3758987基因型PONV累積發(fā)生率比較

［1］ 黃軼婷.昂丹司瓊單用與聯(lián)用地塞米松預(yù)防腹部術(shù)后惡心嘔吐效果的Meta分析.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2013,10(3)：83-85.

［2］ Kaiser R Tremblay PB, Sezer O, Possinger K Roots I, et al. Investigation of the association between 5-HT3A receptor gene polymorphisms and efficiency of antiemetic treatment witll 5-HT3 receptor antagonists. Pharmacogeneacs,2004,14(5)：271-278.

［3］ Chimbira W,Sweeney BE.The effect of smoking on postoperative nausea and vomiting.Anaesthesia,2000,55(10)：1032-1033.

［4］ Ho KY Gan TJ. Pharmacology,pharmacogenetics, and clinical efficacy of 5-hydroxytryptamine type 3 receptor antagonists for postoperative nausea and vomiting.Curr Opin Anaesthesio, 2006, 19(6)：606-611.

［5］ Ma XX, Chen QX, Wu SJ, et al.Polymorphisms of the HTR3B gene are associated with post-surgery emesis in a Chinese Han population.J Clin Pharm Ther,2013,38(2)：150-155.

［6］ Tanaka M,Kobayashi D,Murakami Y,et al.Genetic polymorphisms in the 5-hydroxytryptamine type 3B receptor gene and paroxetineinduced nausea.Int J Neuropsychopharmacol,2008,11(2)：261-267.

Objective This study investigated whether common genomic variations of the HTR3B are associated with the incidence of postoperative vomiting in patients who underwent gynecological laparoscopic surgery. Methods We conducted a prospective observational study design of 255 consecutive patients who underwent laparoscopic surgery. According to whether there will be vomiting， divided into vomit group and non-vomit group. All of the patients were direct DNA sequencing was performed to detect polymorphisms of HTR3B（rs1185027，rs4936285，rs3758987，rs12795805）. Results Four single nucleotide polymorphisms（SNPs）in HTR3B were found.One of these（rs3758987 in HTR3B）was statistically associated with vomiting，The TT genetype of vomit group were lower than non-vomit group，The T allele in the frequency of the two group were different，the difference was statistically signifi cant.（P＜0.05，OR=1.60，95%CI=1.00～2.55）. In the analysis of Kaplan-Meier，The vomiting rates of genotypes exhibited signifi cantly different（log-rank=19.34，P＜0.05）.Conclusions The HTR3B rs3758987 SNP might serve as a predictor of postoperative vomiting in patients who undergoing gynecological laparoscopic surgery.

Postoperative nausea 5-HT3 receptor Single nucleotide polymorphisms

310000 杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院