應(yīng)優(yōu)優(yōu) 李可 黃若妃

胰島素皮下泵持續(xù)注射對(duì)2型糖尿病腎病療效的研究

應(yīng)優(yōu)優(yōu) 李可 黃若妃

目的 探討胰島素皮下泵持續(xù)注射（CSII）在2型糖尿病腎病（DN）中的治療效果。方法 DN患者90例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各45例，患者均給予健康教育、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)療法等，在此基礎(chǔ)上觀察組給予CSII治療，對(duì)照組給予多次皮下注射胰島素（MSII）治療，檢測(cè)兩組血糖指標(biāo)和腎功能指標(biāo)改善情況。結(jié)果 治療后HbA1c、餐后2h血糖（早中晚）及睡前血糖組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組FBS水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后觀察組β2微球蛋白、Ccr、ALb、mALb、Hcy、CysC水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組治療后FBS、HbA1c、餐后2h血糖（早中晚）、睡前血糖以及Ccr、ALb、mALb、Hcy、CysC水平均明顯降低，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，胰島素總用量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組總用費(fèi)、藥費(fèi)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 CSII治療2型糖尿病腎病效果顯著，短時(shí)間內(nèi)明顯降低血糖，改善腎功能指標(biāo)，但費(fèi)用相對(duì)較貴，患者需根據(jù)實(shí)際情況選擇。

糖尿病腎病 胰島素 皮下泵持續(xù)注射

糖尿?。―M）是常見的內(nèi)分泌障礙性疾病，臨床上＞90%的患者為2型糖尿病，其發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，發(fā)病群體廣泛［1］。糖尿病腎?。―N）是糖尿病最為重要的合并癥之一，發(fā)病率較高［2］，目前已經(jīng)成為終末期腎臟病的第二位原因，臨床上治療措施主要包括控制血糖、血壓、終末期腎臟病的替代療法等，其中胰島素強(qiáng)化為最常用的治療方法［3］，臨床上常用多次皮下注射胰島素（MSII）治療糖尿病及并發(fā)癥［4］，但對(duì)于胰島素皮下泵持續(xù)注射（CSII）治療糖尿病腎病研究較少，本文探討CSII對(duì)2型糖尿病腎病的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2014年1月至2015年12月本院內(nèi)分泌科收治的DN患者90例，患者均為2型糖尿病，其中男54例，女36例；年齡30～80歲，平均（55.37±5.29）歲。病程1～8年，平均（3.54±1.26）年。體重指數(shù)（BMI）20～27kg/m2，平均（23.12±5.62）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）DN患者均符合2010年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)頒布的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，且微量白蛋白尿排泄率（UAE）持續(xù)升高20～200μg/min，或尿白蛋白30～300mg/24h或尿肌酐為30～300mg/d等［6］。（2）可以收集到患者完整檢查和治療資料。（3）近期未服用過血管緊張素抑制劑及血管緊張素II受體阻滯劑等藥物。（4）對(duì)胰島素治療無耐受或過敏現(xiàn)象。（5）符合家庭倫理道德，簽訂知情同意書等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重的肝、腎、心等重要器官衰竭性疾病，或糖尿病其他嚴(yán)重并發(fā)癥等。（2）具有明顯腎臟病，高血壓、胰島素抵抗等家族史。（3）自身免疫性疾病，或腎炎、嚴(yán)重感染性疾病。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各45例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組基本資料的比較（x±s）

1.2 方法 患者入院后均給予健康教育、飲食指導(dǎo)、合適運(yùn)動(dòng)療法，且未服用任何降壓、降糖藥物等，在此基礎(chǔ)上觀察組給予CSII治療，對(duì)照組給予MSII治療。CSII治療：采用ACCU-CHEK? Combo Kit/羅氏智動(dòng)型胰島素輸注系統(tǒng)，藥物為重組人胰島素（珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司），經(jīng)過皮下埋針24h持續(xù)輸入基礎(chǔ)胰島素，每次起始量為體重0.4～0.6U/（kg·d）輸注，根據(jù)體重計(jì)算總的需求量，按照總量的50%作為初始輸注量，剩下的量均等的分別于三餐前由泵輸注，可以在餐前由泵輸注追加胰島素，且給予患者相關(guān)的泵注意事項(xiàng)和知識(shí)宣教，加強(qiáng)泵后的管理，并且檢測(cè)血糖和調(diào)整胰島素量。MSII治療［7］：患者均在三餐前15min皮下輸注短效胰島素或胰島素類似物（常規(guī)重組人胰島素注射液），睡前皮下注射中效胰島素（甘精胰島素），起始量為0.4～0.6U/（kg·d），根據(jù)患者體質(zhì)量計(jì)算患者每天需要的總量。所有患者采用羅氏血糖儀檢測(cè)手指末梢靜脈血血糖（FBS），采用離子捕捉免疫分析法檢測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1c）。治療前后抽取患者空腹靜脈血5ml，3000rpm 離心5min，留取上清液，-20℃保存?zhèn)溆?，采用SMT100V便攜式全自動(dòng)生化分析儀分析腎功能指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組治療總費(fèi)用、藥費(fèi)、檢測(cè)費(fèi)、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、住院時(shí)間、胰島素總用量比較；比較兩組治療前后空腹血糖（FBS）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、早餐后2h血糖、午餐后2h血糖、晚餐后2h血糖、睡前血糖。腎功能檢測(cè)指標(biāo)：血清肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、β2微球蛋白、肌酐清除率（Ccr）；檢測(cè)患者24h排尿量尿白蛋白（ALb）、尿微量白蛋白（mALb）、同型半胱氨酸（Hcy）、胱抑素C（CysC）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，檢驗(yàn)符合正態(tài)分布方差齊性行組間t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后和各指標(biāo)比較 治療前FBS、HbA1c、餐后2h血糖（早中晚）及睡前血糖組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀察組FBS水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），HbA1c、餐后2h血糖（早中晚）及睡前血糖治療后組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組FBS、HbA1c、餐后2h血糖（早中晚）、睡前血糖治療后均明顯降低，與治療前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后和各指標(biāo)比較（x±s）

2.2 兩組治療前后腎功能 治療前β2微球蛋白、Ccr、ALb、mALb、Hcy、CysC等組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀察組β2微球蛋白、Ccr、ALb、mALb、Hcy、CysC水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組β2微球蛋白、Ccr、ALb、mALb、Hcy、CysC水平治療后均明顯降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較（x±s）

2.3 兩組治療相關(guān)費(fèi)用、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、住院時(shí)間、胰島素總用量比較 觀察組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，胰島素總用量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組總費(fèi)用、藥費(fèi)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），檢測(cè)費(fèi)組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 治療相關(guān)費(fèi)用、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、住院時(shí)間、胰島素總用量比較（x±s）

3 討論

DN發(fā)病機(jī)制尚未清楚，目前認(rèn)為是在一定的遺傳因素作用下多種因素共同作用結(jié)果，其中長(zhǎng)期的高血糖通過腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變及代謝異常引致腎臟損害［8］。糖尿病患者中男性DN發(fā)病率比女性高［9］，且1型糖尿病中40%～50%發(fā)生微量白蛋白尿，2型糖尿病有20%～30%發(fā)生糖尿病腎病［10］，如長(zhǎng)期血糖未予控制，可能導(dǎo)致腎衰竭。

近年來國(guó)際上采用兩種不同方法進(jìn)行胰島素強(qiáng)化［11］，分別為MSII和CSII，臨床治療糖尿病常規(guī)根據(jù)患者體內(nèi)糖類濃度變化規(guī)律多次給予胰島素，效果較為顯著，可以有效控制患者血糖水平，但本資料顯示MSII血糖控制時(shí)間延長(zhǎng)，治療時(shí)間延長(zhǎng)，且胰島素用量較多，CSII是模擬人體正常的生理胰島素分泌和使用系統(tǒng)，可以有效持續(xù)的給予胰島素，主要優(yōu)點(diǎn)為胰島素吸收穩(wěn)定，并血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間短，且持續(xù)平穩(wěn)，可以延緩糖尿病并發(fā)癥加重或復(fù)發(fā)，患者經(jīng)過CSII治療后FBS、HbA1c、餐后2h血糖（早中晚）、睡前血糖均明顯下降，且CSII治療患者下降幅度明顯大于MSII治療患者，表明CSII在治療DN方面具有一定優(yōu)勢(shì)。

有研究認(rèn)為［12］CysC可以自由通過腎小球，不能被重吸收，可以更加準(zhǔn)確的反映腎小球?yàn)V過率，且CysC與腎臟嚴(yán)重程度成正相關(guān)，正常情況下，CysC在血清和血漿中的濃度為0.51～1.09mg/L，當(dāng)腎功能受損時(shí)，Cys C在血液中的濃度隨腎小球?yàn)V過率變化而變化，腎小球?yàn)V過率下降，Cys C在血液中濃度可增加10多倍。Hcy高表達(dá)可能損害腎小球內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致微循環(huán)障礙等，最終導(dǎo)致腎損傷等［13］。因此Hcy和CysC水平變化可以有效反映腎功能損傷程度，或評(píng)價(jià)治療效果等。Ccr同樣可以較早反映腎功能的損傷，根據(jù)Ccr變化范圍可以反映腎臟損傷程度。β2微球蛋白升高可反映腎小球?yàn)V過功能受損或?yàn)V過負(fù)荷是否增加的情況，而尿液中排出β2微球蛋白增高，則提示腎小管損害或?yàn)V過負(fù)荷增加［14］。

綜上所述，CSII治療2型糖尿病腎病效果顯著，短時(shí)間內(nèi)明顯降低血糖，改善腎功能指標(biāo)，但費(fèi)用相對(duì)較貴，患者需要根據(jù)實(shí)際情況選擇。

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Objective To expore the effects of subcutaneous continuous infusion of insulin for diabetic nephropathy(CSII) for diabetic nephropathy(DN). Methods 90 cases of DN patients in our hospital，according random number table，were divided into observation group and the control group，45 cases each other.All patients were given health education，dietary guidance，exercise therapy，and based on this methd，observation group received CSII therapy，and the control group received MSII treatment，detecting blood sugar and kidney function parameters to improve the situation. Results Before treatment，HbA1c，postprandial 2h blood glucose between（early，middle and late）and bedtime blood glucose after treatment after treatment group difference was not statistically significant（P＞0.05），the observation group FBS level lower than the control group，the difference statistically significant（P＜0.05），after treatment in the observation group β2-microglobulin，Ccr，ALb，mALb，Hcy，CysC levels were lower than the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05），after treatment FBS，HbA1c，postprandial 2h blood glucose（early，middle and late），and bedtime blood glucose Ccr，ALb，mALb，Hcy，CysC were significantly reduced compared with that before treatment differences were statistically significant（P＜0.05）；the observation group blood glucose time，hospitalization time was shorter than the control group，the total amount is less than the control group，insulin dosage，the difference was statistically significant（P＜0.05）；the observation group total expense，drugs were higher，the difference statistically significant（P＜0.05）. Conclusion CSII treatment of type 2 diabetic nephropathy has significant effect of significantly reducing blood sugar within a short time andimproving renal function，but the cost is relatively high，patients need to choose according to the actual situation.

diabetic nephropathy Insulin Subcutaneous continuous infusion pump

321300 浙江省永康市第一人民醫(yī)院