鄭淑瑛 王紅 周建平 謝莉

跨理論模型健康教育對維持性血液透析患者治療依從性的影響

鄭淑瑛 王紅?周建平 謝莉

目的 探討跨理論模型健康教育對維持性血液透析患者依從性的影響。方法 選取維持性血液透析的患者108例，隨機分為兩組，每組各54例，對照組患者給予常規(guī)維持性血液透析健康教育，觀察組患者在常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上增加跨理論模型，比較兩組患者健康教育前后的治療依從性、生活質(zhì)量和并發(fā)癥。結(jié)果 兩組患者健康教育后治療依從性、生活質(zhì)量和并發(fā)癥均有明顯改善（P＜0.05），觀察組患者改善程度明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 通過跨理論模型健康教育能提高維持性血液透析患者的依從性，降低并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量。

跨理論模型 維持性血液透析 依從性

終末期腎臟病（ESRD）是各種慢性腎臟疾病的終末階段，血液透析成為ESRD的主要治療方法。然而受多種因素的影響，部分患者治療依從性較差［1］?？缋碚撃Ｐ停═TM）［2］是根據(jù)行為改變者的需求，在行為改變過程中提供有針對性的行為支持的技術(shù)，專門幫助人們改變或建立健康行為的綜合性干預(yù)模式，屬于心理學(xué)干預(yù)范疇。其作為綜合性行為干預(yù)方法，已被廣泛用于健康行為改變研究。作者將TTM應(yīng)用于提高維持性血液透析患者治療依從性中，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年6月至12月本院接受維持性血透治療＞3個月終末期腎衰竭患者108例，透析2～3次/周，4h/次。按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組，各54例。其中觀察組男29例，女25例；年齡34～57歲，平均（55±15）歲。透析時間20.0d～4.9年。對照組男26例，女28例；年齡35～ 76歲，平均（55±16）歲。透析時間22.1d～5.2年。兩組患者的性別、年齡、透析時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本項目經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法 （1）對照組：予常規(guī)健康教育，即對患者進行血液透析相關(guān)知識的宣教，發(fā)放有關(guān)尿毒癥臨床治療知識的疾病健康教育小冊，組織患者健康教育講座，播放視頻，病區(qū)走廊張貼與血液透析相關(guān)的宣教海報，尤其對治療注意事項進行重點告知，積極解答患者的疑問。（2）觀察組：將跨理論模型應(yīng)用至健康教育中，由課題組成員給予患者面對面訪談評估及健康指導(dǎo)，其中課題組成員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)。在每次干預(yù)前，收集患者一般情況評估患者所處階段，確定健康教育內(nèi)容、干預(yù)次數(shù)和方案，制訂針對性的個體化健康教育計劃，實施“一對一”健康教育，并鼓勵患者參與其中?？偣卜譃?個階段，每個階段健康教育約20min，持續(xù)時間根據(jù)患者的改變階段理解水平而定。①前意向階段：此階段患者6個月內(nèi)無意愿提高治療依從性，未意識到自己不依從治療帶來的問題。護理人員通過一對一訪談準(zhǔn)確評估患者的基本情況，包括姓名、年齡、職業(yè)、家庭環(huán)境、經(jīng)濟狀況、文化水平、生活習(xí)慣，對尿毒癥知識的了解情況，準(zhǔn)確評估包括體重、透析前血壓、血鉀、血磷、血鈣、甲狀旁腺激素和營養(yǎng)狀況等病情，了解無意愿的原因，針對其原因，改變患者的意識，采用激勵方式，提醒患者不配合治療帶來的問題和持續(xù)血透帶來的好處，引導(dǎo)患者意愿提高自己血液透析的治療依從性。介紹維持血液透析的作用，提供疾病相關(guān)的小冊子。激發(fā)患者維持血液透析的積極性，推動其從前意識階段至意識階段的轉(zhuǎn)變。干預(yù)次數(shù)一般為5次。②意向階段：此階段患者6個月內(nèi)有意愿提高治療依從性?；颊咭呀?jīng)認(rèn)同維持血液透析的重要性，但無明確計劃，指導(dǎo)者應(yīng)著重于解釋配合治療的效果。護理人員提供相關(guān)成功案例，堅定患者的信心，向患者講授一些自我激勵的技能，進一步增強患者的行為改變意愿。干預(yù)次數(shù)一般為4次。③準(zhǔn)備階段：患者1個月內(nèi)有意愿提高治療依從性。此時固定責(zé)任護士，強調(diào)與患者的合作關(guān)系，指導(dǎo)患者根據(jù)自己能達(dá)成的目標(biāo)，提出問題，尤其是對病情有關(guān)的問題，制訂自我管理計劃，將計劃告訴患者的家人，爭取其幫助，這有助于患者理解疾病康復(fù)的重要性。計劃不是依從于護士的指導(dǎo)，而是患者視自身情況采用床旁講授的方式進行指導(dǎo)，強調(diào)自我管理，護理人員幫助患者分析行為改變中遇到的困難和解決方法，并讓家屬監(jiān)督實施。干預(yù)次數(shù)一般為3次。④行動階段：患者已經(jīng)開始提高治療依從性，但時間未達(dá)到6個月。重點是幫助患者識別影響其堅持血液透析的因素，強化家人和朋友的支持及監(jiān)督。護理人員應(yīng)首先肯定患者的行為，給予鼓勵，讓患者繼續(xù)堅持。教會患者建立日志，記錄每日服藥情況、主要飲食情況、有無皮膚瘙癢、骨痛等癥狀。護士與患者及其家屬互留聯(lián)系方式，及時與家屬聯(lián)系，隨時督促家屬進行有效干預(yù)；利用血液凈化中心微信平臺，解答生活中的困惑。干預(yù)次數(shù)一般為2～3次。⑤維持階段：患者的治療依從性持續(xù)＞6個月，行為改變已經(jīng)形成習(xí)慣，觀念相對穩(wěn)定。護理人員給予肯定，并對實施后的效果進行分析，鼓勵患者及時實施的積極性，仍堅持健康教育，但仍然需要提醒有退回前幾個階段的可能，一旦發(fā)生退回，分析原因。干預(yù)次數(shù)一般為1～2次。

1.3 觀察指標(biāo) 采用自行設(shè)計的調(diào)查表對兩組患者進行6個月前后的治療依從性、生活質(zhì)量和并發(fā)癥發(fā)生情況進行調(diào)查，具體評價內(nèi)容如下。（1）依從性：包括合理飲食、規(guī)范服藥、合理運動、良性心理、規(guī)律透析5個方面，每個項目都采用4級評分。完全做到3分，基本做到2分，偶爾做到1分，未做到0分，總分為15分，得分12分以上者為治療依從性高。（2）生活質(zhì)量：應(yīng)用健康調(diào)查表（SF-36）對患者的生活質(zhì)量進行測定［3］。該表共包括8個維度，36個條目，其中8個維度為軀體功能、心理健康、日?；顒庸δ?、日常精神活動功能、身體疼痛、總體健康、活力和社會活動功能。各個維度的得分在0～100分之間，得分越高代表生活質(zhì)量越高。（3）并發(fā)癥：觀察兩組在感染、心衰、血鉀控制、血壓控制方面的發(fā)生率。專人對入選患者發(fā)放問卷，講解填寫要求，并當(dāng)場收回。共發(fā)放問卷108份，有效回收問卷108份。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 健康教育6個月后兩組治療依從性比較 兩組患者在合理飲食、規(guī)范服藥、規(guī)律透析、合理運動、良性心理5個方面的比較，差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義P＜0.05，觀察組在這5個方面的治療依從性均高于對照組。見表1。

表1 兩組患者健康教育前后治療依從性比較［n（%）］

2.2 兩組患者健康教育前后生活質(zhì)量比較 健康教育前，兩組患者各維度評分相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；健康教育后6個月，兩組患者各維度評分較治療前均提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但是觀察組患者提高幅度更大（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者健康教育后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組在感染、心衰、血鉀控制、血壓控制等并發(fā)癥方面明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者健康教育前后各維度評分比較［分，（x±s）］

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

治療依從性是指患者在就醫(yī)后其行為與臨床醫(yī)囑的符合程度，即遵循醫(yī)囑的行為活動。在臨床中發(fā)現(xiàn)僅部分血液透析患者能真正理解并配合治療，相當(dāng)一部分不能夠得到系統(tǒng)的治療。據(jù)文獻報道［4］，血液透析患者治療不依從的現(xiàn)象發(fā)生率達(dá)45.9%。血透患者依從性差，不但降低患者的生活質(zhì)量，還會增加并發(fā)癥，如高血壓、高血鉀等，甚至死亡。因此，良好的治療依從性對疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后起著關(guān)鍵性作用。

由于護士有更多的時間與患者交流與溝通，因此在指導(dǎo)患者改變生活方式中起重要作用。而應(yīng)用健康行為改變理論建構(gòu)的行為干預(yù)則可獲得患者的理解及支持，從而促進其改變生活方式，這已被較多研究所證實［5］。目前較有代表性的健康行為改變理論包括健康信念模式、保護動機理論、合理行動理論及跨理論模型。但前3種健康行為改變理論均只關(guān)注行為變化的結(jié)果，將行為改變過程看作是簡單的線性發(fā)展過程，有研究認(rèn)為，與關(guān)注結(jié)果相比，關(guān)注行為改變的發(fā)展階段及過程更為重要［6］?？缋碚撃Ｐ褪歉鶕?jù)行為改變者的需求，在行為改變過程中提供有針對性的行為支持的技術(shù)，專門幫助人們改變或建立健康行為的綜合性干預(yù)模式，屬于心理學(xué)干預(yù)范疇。其作為綜合性行為干預(yù)方法，已被廣泛用于健康行為改變研究，并被認(rèn)為是過去10年里最重要的健康促進發(fā)展模式之一［7］。本資料結(jié)果表明，患者生活質(zhì)量各項指標(biāo)較健康教育前均有所提高，且改善幅度大于對照組。同時，觀察組患者治療依從性明顯優(yōu)于對照組患者，觀察組患者并發(fā)癥少于對照組。表明觀察組隨著跨理論模型健康教育時間的延長，患者意識到提高治療依從性的重要性，這一改變更有助于患者從意識階段向行動階段的推進。因此，建議將跨理論模型應(yīng)用于提高維持性血液透析患者治療依從性中，以取得更好的效果。

［1］ 劉海波, 朱卉, 胡芳. 循證護理在腸造口周圍皮炎預(yù)防及治療中的應(yīng)用. 中華護理雜志,2010,45(10)：886-889.

［2］ 王曉潔.跨理論模型對慢性阻塞性肺疾病患者自我效能與生活質(zhì)量的影響. 護理研究： 上旬版,2013,(10)：3150-3151.

［3］ 蔣銀菊, 李紅. 護理干預(yù)對血液透析患者生活質(zhì)量及依從性的影響. 河北醫(yī)學(xué),2015, 5：054.

［4］ 馬愛莉, 邵文慧, 覃艷斯. 系統(tǒng)化健康教育對維持性血液透析患者治療依從性的影響.醫(yī)學(xué)理論與實踐,2011,24(21)：2614-2615.

［5］ Laitakari J. On the practical applicability of stage models to health promotion and health education. American Journal of Health Behavior, 1998,22(1)：28-38.

［6］ 林丹華, 方曉義, 李曉銘. 健康行為改變理論述評. 心理發(fā)展與教育,2005,4(4)：122-127.

［7］ 尹博.健康行為改變的跨理論模型.中國心理衛(wèi)生雜志,2008,21(3)：194-199.

Objective To explore the effect of trans-theoretical model on the compliance of maintained hemodialysis patients. Methods 108 hemodialysis patients were recruited into this study，then randomly divided into two groups，54 patients for each group. Conventional health education was provided to patients in control group，trans-theoretical health educational model in combination with conventional health education was provided to patients in observational group. The treatment adherence，life quality，complications was compared between those groups after health eduction. Results The treatment adherence，life quality，comlications were ameliorated in both two groups，with better improved symptoms in observational group. Conclusions Trans-theoretical health educational model increases the hemodialysis patients’ compliance，decreases complicationsand improves life quality.

Ttrans-theoretical model Maintained hemodialysis Compliance

浙江省溫州市科技局項目（Y20140193）

325000 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

*通信作者