田露萍 潘金波 陳曄

·臨床護理·

AECOPD患者應用復方氯己定含漱液口腔護理的療效觀察

田露萍 潘金波?陳曄

目的 觀察慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者應用復方氯己定含漱液口腔護理的臨床療效。方法 2014年1至12月AECOPD患者118例，隨機分為觀察組60例和對照組58例，兩組患者均給予一般治療，觀察組給予復方氯己定含漱液口腔護理，對照組給予生理鹽水口腔護理，比較兩組患者口腔護理前后的口腔一般情況、口腔真菌感染發(fā)生率、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）的發(fā)生率、患者舒適度、并發(fā)癥和預后。結(jié)果 兩組患者給予常規(guī)口腔護理后口腔異味及口腔酸堿度均較治療前好轉(zhuǎn)（P＜0.05）。觀察組在改善患者口腔異味、pH值及口腔真菌感染率、HAP發(fā)生率、并發(fā)癥方面均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。兩組患者舒適度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論 AECOPD患者應用復方氯己定含漱液口腔護理有良好的臨床療效，值得進一步推廣。

慢性阻塞性肺疾病 急性加重期 口腔護理

慢性阻塞性肺疾病（COPD）按病程可以分為穩(wěn)定期和急性加重期，研究證實引起COPD急性加重最常見的原因是呼吸道感染［1］。同時，感染也是導致急性加重期患者并發(fā)呼吸衰竭、延長住院時間、延長機械通氣時間的主要原因［1］?？谇桓腥镜闹虏【蚩谇粌?nèi)定植菌誤吸入氣道，是引起呼吸道感染的重要途徑之一［2］。而AECOPD的患者因為高齡、長期經(jīng)口腔吸入糖皮質(zhì)激素、使用廣譜抗生素、免疫功能低下、意識障礙等因素，使口腔內(nèi)微生物大量繁殖，同時氣道保護能力下降，病原微生物誤吸入氣道引起感染的幾率明顯增加［3］。作者對AECOPD患者應用復方氯己定含漱液進行口腔護理，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年1至12月本院AECOPD患者118例，男82例，女36例；年齡64～86歲，平均年齡（73.23±6.38）歲。病程8～15年，平均（8.30±2.17）年。肺功能III級71例、IV級47例。納入標準：年齡≥60歲；男女不限；意識清楚；住院天數(shù)≥5d；肺功能分級III～IV級；臨床資料完整，患者及家屬對口腔護理知情同意。排除標準：合并嚴重口腔疾??；有口腔感染；合并呼吸衰竭需機械通氣或無創(chuàng)呼吸機使用者；合并意識障礙、精神障礙；不同意參與實驗者。隨機分為觀察組（復方氯己定含漱液組）60例和對照組（生理鹽水組）58例，兩組年齡、性別、病程、肺功能等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 （1）一般治療：兩組患者均給予氧療；應用支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素、茶堿類藥物；密切觀察細菌感染征象，合理使用抗生素；營養(yǎng)支持，平衡水電解質(zhì)等治療。（2）口腔護理：兩組患者口腔護理前均先予以護理評估，內(nèi)容包括：患者的意識狀態(tài)、理解能力和配合程度、有無義齒情況、觀察口腔黏膜及舌苔。對于意識清楚，可以完全配合的患者采用含漱法，具體為：患者取端坐位，取治療巾或干凈的毛巾固定圍于頜下，協(xié)助患者使用吸管吸取含漱液約10～15ml，囑其閉合口腔，保持30s～1min，然后依次對上下左右進行反復含漱，總時間約3～5min，最后放置彎盤于患者口角旁，囑其含漱液從一側(cè)口角緩慢流出。每次口腔護理，含漱2次。對于不能理解、配合含漱的或牙齒缺失的患者采用口腔擦拭法，具體為：準備口腔護理包，口腔護理液浸泡棉球＞15s，取無菌止血鉗持上述棉球，按護理操作流程的規(guī)定順序依次擦拭牙齒外側(cè)面、內(nèi)側(cè)面及咬合面、牙齦、上顎、兩頰及舌下的口腔黏膜。每次口腔護理，擦拭2次。兩組患者每日早晚口腔護理各1次，每餐后30min口腔護理1次。觀察組口腔護理液選擇復方氯己定含漱液（深圳南粵藥業(yè)有限公司），對照組選擇生理鹽水（杭州民生藥業(yè)集團）。

1.3 觀察指標及評價標準 兩組患者均持續(xù)口腔護理至少5d，比較兩組患者口腔護理前及護理5d后的口腔一般情況、口腔真菌感染發(fā)生率、醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率，觀察兩組患者的舒適度、并發(fā)癥和預后。口腔一般情況包括患者口腔異味、pH值的測定。其中，口腔異味采用數(shù)字評分法評價［4］，取0～10分的點狀標尺，0分表示無異味，10分表示異味濃烈，難以忍受，而≤3分表示異味輕微，可以忽略不計，＞3分表示有異味。兩組患者口腔異味評價均由同一名護士完成，選擇第一次口腔護理前及最后一次護理后1h為評價的時間點。口腔pH值測定，由護士將pH試紙置于患者口腔頰部，保持1min，取出試紙由2名專職護士在自然光下與標準色對比，共同讀出數(shù)值并記錄。醫(yī)院獲得性肺炎診斷標準參考中華醫(yī)學會呼吸病學分會HAP診治指南（草案）［5］。舒適度評定由患者主管感受和描述判斷：護理時無惡心、無疼痛，自覺舒適，護理后自覺口腔清新明顯者為舒適；護理時惡心、疼痛不明顯，護理后自覺口腔清新一般為較舒適；護理時惡心、咽痛明顯，護理后自覺口腔清新度無改善者為不舒適。并發(fā)癥包括：惡心、嘔吐、口腔黏膜損傷、口腔黏膜或牙齦出血。預后觀察指標：嚴重呼吸衰竭發(fā)生率（需要無創(chuàng)通氣或氣管插管者）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 口腔一般情況的比較結(jié)果 兩組患者給予常規(guī)口腔護理后口腔異味及口腔酸堿度均較治療前有好轉(zhuǎn)（P＜0.05）。觀察組改善患者口腔異味及pH值明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1、2。

表1 兩組護理前后口腔異味比較（x±s）

表2 兩組護理前后口腔pH值比較（x±s）

2.2 兩組患者口腔真菌感染及醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組口腔真菌感染率和醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率比較［n（%）］

2.3 兩組患者舒適度、并發(fā)癥和預后比較 見表4、5。

表4 兩組患者舒適度比較［n（%）］

表5 兩組患者并發(fā)癥及預后比較［n（%）］

3 討論

COPD患者常存在高齡、營養(yǎng)狀態(tài)不良、免疫功能低下、反復使用廣譜抗生素、長期使用糖皮質(zhì)激素等諸多特點［6］，其共通之處均可以引起口腔不潔甚至口腔感染。具體原因：（1）高齡患者由于體力受限，或生活不能自理等各種因素，無法完成刷牙等常規(guī)的口腔清潔。此外，高齡患者常有義齒，口腔清潔時易殘留細菌等病原微生物。（2）COPD是一種慢性進展性疾病，患者多有營養(yǎng)不良、免疫低下，導致口腔自潔功能減弱，此時使用廣譜抗生素或糖皮質(zhì)激素，更容易出現(xiàn)局部菌群失調(diào)，條件致病菌大量繁殖，出現(xiàn)感染征象［7］。其中，大部分COPD患者需長期吸入糖皮質(zhì)激素，而這部分患者又多為老年人，依從性差，在吸入激素后易忘記清水漱口，導致口腔真菌感染高發(fā)。然而臨床上口腔感染在于其不僅局限于口腔，而是其致病菌進入氣管，引起呼吸道的感染。對于COPD患者更易導致病情的急性加重。此外，COPD急性加重期患者二氧化碳潴留，嚴重時可以出現(xiàn)肺性腦病，意識障礙則進一步影響氣道保護反射。相應的一些醫(yī)療行為，如留置胃管、吸痰，均可能使得口腔內(nèi)致病菌進入呼吸道，引起醫(yī)院獲得性感染。臨床COPD急性加重期的治療中，誘因治療尤為重要。本資料顯示，控制疾病的“源頭”，預防和治療口腔感染，保持口腔清潔，抑制口腔內(nèi)條件致病菌大量繁殖，減少或避免其誤吸入氣道，可以顯著降低二重感染或醫(yī)院獲得性感染機會，從而縮短病程，改善患者預后，是COPD急性加重期治療的重要組成部分之一。

口腔是內(nèi)臟器官接觸外界的門戶，定植著大量的條件致病菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌和厭氧菌，這些也是常見的肺炎致病菌［8］。各種原因引起口腔內(nèi)環(huán)境紊亂，pH值失常，可以使大量病原微生物繁殖，菌群失調(diào)，甚至引起腸桿菌科細菌、非發(fā)酵菌等非口腔長居菌口腔感染，這些細菌位移是引起肺炎病因之一。口腔護理可以保持口腔清潔，對多種疾病起到預防作用，是基礎(chǔ)護理項目之一［9］。目前，口腔護理液的選擇有限，生理鹽水是最常見的護理液，臨床證明有清潔口腔的作用，舒適度可以接受，且價格便宜。但是，生理鹽水無殺菌或抑菌作用，已經(jīng)出現(xiàn)感染，細菌大量繁殖時效果差。復方氯己定含漱液近年來廣泛用于臨床，其主要成分包括葡萄糖酸氯己定、甲硝唑、濃薄荷水、乙醇、甘油、聚山梨酯、聚乙二醇等，目前研究證明其可以減少呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率［10］。葡萄糖酸氯己定是廣譜殺菌劑，對常見的細菌、病毒、真菌均具有良好的殺菌能力；甲硝唑則具有抗厭氧菌的作用；薄荷水，氣味清香，使口腔黏膜表面血管收縮，可以減輕口腔不適與黏膜疼痛，消炎、止癢。此外，復方氯己定含漱液還可以促進創(chuàng)面收斂、減少創(chuàng)面滲出等優(yōu)點。因此，復方氯己定含漱液抗菌譜廣，能改善口腔內(nèi)環(huán)境，起到預防和治療口腔感染的作用。本資料結(jié)果也證實相對于常規(guī)的生理鹽水，使用復方氯己定含漱液口腔護理可以更好的改善患者口腔異味及pH值，降低口腔真菌感染和醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率，且舒適性相似，適用于COPD急性加重期患者的口腔護理。

［1］ 石衛(wèi)霞,林英翔,梁立榮,等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期繼發(fā)真菌感染的臨床相關(guān)因素分析.中華醫(yī)院感染學雜志,2014,24(17)： 4243-4244.

［2］ 王曉華,高燕飛,王秋燕,等.老年患者發(fā)生吸入性肺炎的相關(guān)因素分析與對策.中華醫(yī)院感染學雜志,2014,24(5)： 1162-1164.

［3］ 葛艷,魯艷紅,高文俊.呼吸內(nèi)科患者醫(yī)院感染的危險因素分析.中華醫(yī)院感染學雜志,2014,24(11)： 2690-2692.

［4］ 唐慧婷,盧惠娟,曹艷佩.上海市三甲醫(yī)院ICU氣管插管患者口腔護理現(xiàn)狀調(diào)查.護理學雜志,2013,28(17)： 4-6.

［5］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標準.北京： 中華人民共和國衛(wèi)生部,2001.

［6］ 王晶,方秋紅,于松松,等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者感染病原菌及耐藥性分析.中華醫(yī)院感染學雜志,2014,24(15)：3658-3660.

［7］ 瞿美君,曹奇峰,王丹萍.老年慢性阻塞性肺疾病患者肺部感染的病原菌分布.中華醫(yī)院感染學雜志,2014,24(17)： 4200-4202.

［8］ 王立新,李志華,倪耀豐,等.不同漱口液預防拔牙后口腔感染的臨床療效分析.中華醫(yī)院感染學雜志,2014,24(4)： 981-983.

［9］ 隋冰冰.強化口腔護理在預防ICU昏迷病人并發(fā)墜積性肺炎中的應用.護士進修雜志,2012,27(15)： 1414-1415.

［10］ 魏慧嫻,高翔,曾邦偉.復方氯己定含漱液進行口腔護理對重癥醫(yī)學科患者下呼吸道感染的影響觀察.基層醫(yī)學論壇,2014,18(24)： 3611-3612.

Objective This dissertation aims to investigate the Chronic obstructive pulmonary disease（COPD）patients with acute exacerbation of clinical efficacy of compound chlorhexidine gargle oral care. Methods 118 cases in our hospital patients with acute exacerbation of COPD were selected and randomly divided into in December 2014 during the 58 cases in the experimental group and the control group 60 cases.Two groups of patients were given general treatment，the experimental group was given compound chlorhexidine gargle oral care，oral care control group received saline，oral generally compare two groups of patients before and after oral care，oral fungal infection incidence of hospital-acquired pneumonia（HAP）incidence，patient comfort，complications，and prognosis. Results Halitosis and oral pH before treatment were improved compared（P＜0.05）after the two groups of patients treated with conventional oral care.Experimental group is better in in improving the patient's mouth odor，PH value，and oral fungal infection，HAP incidence，prognosis than the control group（P＜0.05）. There was no significant difference in thewo groups of patient in terms of comfort，and complications（P＞0.05）. Conclusion Patients with acute exacerbation of COPD compound chlorhexidine gargle is with good clinical efficacy in oral care.

COPD Acute exacerbation Oral care

國家自然科學基金青年科學基金項目（81302935）

310009 杭州市第三人民醫(yī)院（田露萍 潘金波）

310004 浙江省新華醫(yī)院（陳曄）

*通信作者