萬凌峰 盧明 宮尚珍 王響林 熊曉林 徐锃珺

超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在肩胛骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用

萬凌峰 盧明 宮尚珍 王響林 熊曉林 徐锃珺

目的 探討超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在肩胛骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 50例肩胛骨骨折手術(shù)患者，隨機(jī)均分為超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉（A組）和全身麻醉（B組）。分別記錄麻醉前（T0）、切皮后5min（T1）、骨折復(fù)位內(nèi)固定時（T2）、術(shù)畢（T3），4個時間點(diǎn)測定血糖、皮質(zhì)醇。分別記錄術(shù)中全身麻醉藥用量及術(shù)前（T0）、術(shù)后2h（T1）、8h（T2）、12h（T3）、24h（T4）、36h（T5）、48h（T6）的靜態(tài)和動態(tài)VSA疼痛評分及患者48h內(nèi)自控給藥次數(shù)。記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 A組與B組比較，血糖、皮質(zhì)醇在T0時刻差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在T1～T3時刻A組明顯低于B組（P＜0.05）。兩組術(shù)前VSA靜態(tài)和動態(tài)數(shù)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后T1～T5時靜態(tài)和T1～T6時動態(tài)VSA數(shù)值及術(shù)后患者自控給藥次數(shù)A組明顯低于B組（P＜0.05）；術(shù)中全身麻醉藥的用量與術(shù)后清醒拔管時間A組明顯少于B組（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉能有效的抑制肩胛骨骨折手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，能維持患者術(shù)中血糖與皮質(zhì)醇的相對穩(wěn)定，減少全身麻醉藥的用量，縮短全身麻醉蘇醒拔管時間，減輕術(shù)后的疼痛。

超聲引導(dǎo) 肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯 全身麻醉 肩胛骨手術(shù)

以往肩胛骨手術(shù)常采用氣管插管全身麻醉，因術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)較大，全身麻醉藥用量多，患者蘇醒緩慢，術(shù)后疼痛明顯，隨著舒適化醫(yī)療的推進(jìn)，臨床上迫切需要一種更佳的麻醉方式達(dá)到舒適化安全醫(yī)療的效果。近幾年來，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯逐漸成為焦點(diǎn)，將超聲定位技術(shù)應(yīng)用于臂叢神經(jīng)阻滯，可進(jìn)一步提高臂叢神經(jīng)阻滯的效果和成功率，減少并發(fā)癥，減少局麻藥用量［1］。本文探討超聲引導(dǎo)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在肩胛骨手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年1月至2016年2月本院肩胛骨骨折ASAI～Ⅱ級患者50例，男29例，女21例；年齡20～65歲。體重指數(shù)（BMI）17～30。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者否認(rèn)心肺血管、肝腎疾病、慢性疼痛病史、精神類疾病、局麻藥過敏及內(nèi)分泌系統(tǒng)的疾病，無阿片類藥物及其他鎮(zhèn)痛藥物依賴史，無凝血功能障礙，無外周神經(jīng)病變及神經(jīng)支配皮區(qū)感覺異常，術(shù)前1d向患者宣教麻醉后鎮(zhèn)痛方案，并與患者或家屬簽署麻醉知情同意書。本項(xiàng)目經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)。手術(shù)均由同一病區(qū)指定骨科高年資醫(yī)師完成。將入選患者隨機(jī)分為超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉組（A組）和全身麻醉組（B組）。兩組患者年齡、性別、身高、體重、ASA分級等一般資料，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組患者均無術(shù)前用藥，入手術(shù)室后均開放靜脈通路，輸注乳酸鈉林格注射液，接心電監(jiān)護(hù)儀，連續(xù)監(jiān)測心電圖（ECG）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）和有創(chuàng)動脈血壓（IABP）。在全身麻醉誘導(dǎo)前先行超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，患者取仰臥位，雙臂自然放于身體兩側(cè)，頭稍轉(zhuǎn)向神經(jīng)阻滯的對側(cè)，采用GE便攜式超聲診斷儀（6～13MHZ）的線陣探頭，套上無菌手套，沿頸總動脈的外側(cè)對頸前斜角肌與中斜角肌肌間溝神經(jīng)進(jìn)行掃查，找到多個圓形或橢圓形低回聲區(qū)，周圍被高回聲暈圍繞的目標(biāo)神經(jīng)干，在超聲引導(dǎo)下采用22G穿刺針行超聲平面內(nèi)肌間溝神經(jīng)阻滯，針尖位于探頭一側(cè)，從探頭外側(cè)1～2cm處進(jìn)針，針干與探頭平行，使之處于同一聲像圖平面內(nèi)，穿刺中密切注意針尖位置的運(yùn)動，不確定時使針上下抖動，未確定針尖位置時切勿進(jìn)針，在超聲顯像下使針尖置于目標(biāo)神經(jīng)周圍，注入藥物，可見無回聲液體彌散于神經(jīng)鞘的周圍。A組注入的藥物為0.3%羅哌卡因20ml，對照組B組注入生理鹽水20ml，觀察患者生命體征的變化5～10min，患者無不適后行全身麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)均采用靜脈推注咪唑安定0.05mg/ kg、丙泊酚1.5～2.0mg/kg、阿曲庫銨0.6mg/kg、芬太尼4μg/kg，給氧去氮面罩通氣5min后行氣管插管，麻醉維持異丙酚3～7mg/（kg·h）及瑞芬太尼0.1～0.3μg/（kg·min），靜脈持續(xù)輸注阿曲庫銨0.6mg/（kg·h），維持BIS40～60，血壓維持在基礎(chǔ)血壓的20%，收縮壓＜90mmHg，給予去氧腎上腺素，HR＜50次/min給予阿托品，各組氣管插管后行間歇正壓通氣，VT為8～10ml/kg，RR 10～12次/min，I∶E為1∶2，吸入氧濃度為40%～50%。連續(xù)監(jiān)測ECG、HR、SpO2、PETCO2和有創(chuàng)血壓及氣道壓力，維持循環(huán)穩(wěn)定。臂叢神經(jīng)阻滯完成25min后開始手術(shù)。手術(shù)結(jié)束前20min停肌松藥，手術(shù)結(jié)束時停用異丙酚及瑞芬太尼，待患者自主呼吸恢復(fù)，神志清醒，肌張力恢復(fù)，吸空氣SpO2＞94%，拔出氣管導(dǎo)管，術(shù)后進(jìn)行連續(xù)靜脈自控鎮(zhèn)痛，再送入恢復(fù)室進(jìn)一步復(fù)蘇。術(shù)中輸液以復(fù)方乳酸鈉、鈉鉀鎂鈣注射液維持血容量，輸液量2 000～2 500 ml，手術(shù)出血量200～500 ml。

1.3 鎮(zhèn)痛方法 兩組均待患者自然蘇醒，拔除氣管導(dǎo)管，均行PCIA術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，兩組患者鎮(zhèn)痛藥物配方一致，鎮(zhèn)痛藥配方：芬太尼20μg/kg加托烷司瓊5 mg再加生理鹽水稀釋至150ml。鎮(zhèn)痛泵設(shè)定方法：負(fù)荷量3ml，背景劑量3.0ml/h，自控追加量2ml鎖定時間15min。

1.4 標(biāo)本采集和觀察指標(biāo) 兩組患者分別于麻醉前（T0）、切皮后5min（T1）、肩胛骨骨折復(fù)位內(nèi)固定時（T2）、術(shù)畢（T3），四個時間點(diǎn)采取肘靜脈血4 ml測定血糖、皮質(zhì)醇。記錄麻醉時間、手術(shù)時間、異丙酚和瑞芬太尼用量，記錄清醒拔管的時間。記錄不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、咽痛、聲音嘶啞、呼吸抑制和肌間溝神經(jīng)阻滯并發(fā)癥（神經(jīng)損傷、膈神經(jīng)阻滯）。

1.5 鎮(zhèn)痛評估 以VSA（視覺模擬評分法）評估鎮(zhèn)痛效果，0分為無痛，10分為劇痛。評估術(shù)前（T0）、術(shù)后2h（T1）、8h（T2）、12h（T3）、24h（T4）、36h（T5）、48h（T6）的靜態(tài)和動態(tài)（咳嗽或翻身）疼痛評分。若患者術(shù)后感覺疼痛不適可行自控給藥，并記錄患者48h內(nèi)自控給藥次數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17. 0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示。用t檢驗(yàn)，不同時點(diǎn)組間及組內(nèi)比較采用雙因素重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者皮質(zhì)醇、血糖變化比較 在T0時刻差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在T1～T3時刻A組明顯低于B組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者皮質(zhì)醇、血糖變化比較［mmol/L，（x±s）］

2.2 兩組患者術(shù)中與術(shù)后情況比較 與B組比較，A組異丙酚用量、瑞芬太尼用量明顯減少，蘇醒拔管時間明顯縮短（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中與術(shù)后情況比較（x±s）

2.3 兩組患者術(shù)前VSA評分比較 術(shù)后T1～T5時靜態(tài)和T1～T6時動態(tài)VSA評分及術(shù)后患者自控給藥次數(shù)，A組（2.1±0.9），B組（10.6±3.8），A組明顯低于B組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后各時點(diǎn)靜態(tài)和動態(tài)VSA評分比較（分，±s）

2.4 兩組并發(fā)癥比較 兩組患者術(shù)后惡心、嘔吐、咽痛、聲音嘶啞及等并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

可視化技術(shù)的應(yīng)用是現(xiàn)代麻醉學(xué)發(fā)展的新方向，超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯在臨床上得到較廣泛的應(yīng)用［2-3］，臂叢神經(jīng)是由C5至 C8和 T1脊神經(jīng)前支組成，有時也接受 C4和 T1脊神經(jīng)前支發(fā)出的小分支。附著在肩胛骨上的肌肉共有16塊，這些肌肉除肩胛舌骨肌不屬于臂叢神經(jīng)支配和肩胛提肌部分不受臂叢神經(jīng)支配，其他14塊肌肉均由臂叢神經(jīng)支配。

肩胛骨骨折早期手術(shù)有利于骨折穩(wěn)定，可以早期功能鍛煉，防止肌肉萎縮，減少肩袖瘢痕粘連，避免關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［4］，以往肩胛骨手術(shù)常采用氣管插管全身麻醉，因術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)較大，全身麻醉藥用量多，患者蘇醒緩慢，術(shù)后疼痛明顯，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，機(jī)體在受到外來損傷時會發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)受神經(jīng)系統(tǒng)啟動，通過神經(jīng)內(nèi)分泌引起一系列生理反應(yīng)，首先發(fā)生交感神經(jīng)腎上腺髓質(zhì)反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)兒茶酚胺分泌增多，表現(xiàn)為心率增快、致心肌供氧/耗氧失常、血壓升高、各臟器血流灌注減少。其次下丘腦-垂體-腎上腺等內(nèi)分泌軸激活，皮質(zhì)醇分泌增多，糖代謝障礙，使血糖升高。本資料顯示，兩組患者血漿皮質(zhì)醇、血糖在T0時刻無明顯差異，在T1～T3時間段皮質(zhì)醇及血糖的數(shù)值A(chǔ)組明顯低于B組，表明A組較B組能有效的抑制手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)。因?yàn)槿砺樽碇荒芤种拼竽X皮層邊緣系統(tǒng)或下丘腦對大腦皮層的投射系統(tǒng)，不能有效地阻斷手術(shù)區(qū)域傷害性刺激向中樞傳導(dǎo)；而臂叢神經(jīng)阻滯可以從源頭上直接阻斷神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)，能更有效地阻滯手術(shù)創(chuàng)傷部位經(jīng)傳入神經(jīng)上傳的傷害性刺激，減少全身麻醉藥的用量，促進(jìn)患者蘇醒。全身麻醉前采用臂叢神經(jīng)阻滯，提前阻止外周損傷沖動向中樞的傳遞，抑制外周和中樞敏化，具有預(yù)先鎮(zhèn)痛作用，使阿片類鎮(zhèn)痛藥（瑞芬太尼）的量明顯減少，拔管時間縮短，在拔管后，由于臂叢鎮(zhèn)痛作用持續(xù)存在［5］，能減輕術(shù)后的疼痛，減少患者自控鎮(zhèn)痛按壓的次數(shù)。

超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯并不能完全避免神經(jīng)損傷，因此，盡量采用平面內(nèi)技術(shù)，穿刺中密切注意針尖位置的運(yùn)動，未確定針尖位置時切勿進(jìn)針，在超聲顯像下使針尖置于目標(biāo)神經(jīng)周圍，要警惕注藥時的高阻力［6］，避免神經(jīng)內(nèi)注射，在神經(jīng)阻滯操作時保持患者處于清醒狀態(tài)［7］也被認(rèn)為是避免神經(jīng)損傷的有效手段。

［1］ 張益維,方向明,張凱,等.超聲引導(dǎo)定位下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯利多卡因復(fù)合羅哌卡因計(jì)量探討.上海醫(yī)學(xué),2015,38(2)：106-109.

［2］ 李加平,雷震,龍勁松,等.超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)根射頻熱凝聯(lián)合阻滯的臨床應(yīng)用.中華超聲影像學(xué)雜志,2015,12(6)：493-496.

［3］ 周小連,羅穎,謝鵑,等.右美托咪啶對羅哌卡因腋路臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響.浙江臨床醫(yī)學(xué),2015,17(4)：540-541.

［4］ 溫建章,徐躍根,沈衛(wèi)鋒.粉碎性肩胛骨骨折的手術(shù)處理.浙江臨床醫(yī)學(xué),2010,12(6)：607-608.

［5］ 韓彬,賈東林,于琳琳,等.臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(12)：1108-1110.

［6］ KapurE, Vuckovic I, Diberovic F, et al. Neurologic and histologic outcome after intraneural injection of lidocaine in canine sciatic nerves.Acta Anaesthesiol Scand, 2007,51：101-107.

［7］ Bernards CM, Hadzic A, Suresh S, et al. Refional anesthesia in anesthetized or heavily sedated patients.Reg Anaesth pain Med, 2008, 33：449-460.

Objective To discuss the application effect of ultrasound guided brachial plexus block combined with general anesthesia in scapular fracture surgery. Method 50 patients treated with scapular fracture surgery were randomly divided into ultrasound guided brachial plexus block combined with general anesthesia group（A group）and general anesthesia group（B group）. Serum and blood glucose and cortisol measured at four time points of before anesthesia（T0），5min after skin incision（T1），reduction-fixation（T2），after surgery（T3）were respectively recorded. Anesthetic dosage before surgery（T0），2 hours after surgery（T1），8 hours after surgery（T2），12 hours after surgery（T3），24 hours after surgery（T4），36 hours after surgery（T5），48 hours after surgery（T6）and static and dynamic VSA pain score as well as number self-control administration times within 48 hours. Adverse reactions were recorded. Result Comparing A group and B group，there was no significant difference in blood glucose and cortisol at T0（P＞0.05）. The blood glucose and cortisol of A group at T1～T3 were significantly lower than B group（P＜0.05）. The difference in static and dynamic value of VSA was not statistically significant（P＞0.05）. The static value of VSA at T1～T5 and the dynamic value of VSA at T1～T6 and number of self-control administration times of A group were significantly lower than that of B group（P＜0.05）；The dose of general anesthetics during operation and extubation time during sober state after operation of A group were significantly lower than that of B group（P＜0.05）. There was no statistic significance in postoperative adverse reactions of both groups of patients. Conclusion Brachial plexus block combined with general anesthesia could effectively inhibit the stress reaction of the scapular fracture surgery，keep the relative stability of blood glucose and cortisol during operation，reduce the dose of general anesthetics，shorten the extubation time and relieve the pain after operation.

Ultrasound guided Brachial plexus block General anesthesia Scapula surgery

312030 浙江省紹興市中心醫(yī)院