胡君為

·臨床麻醉·

關(guān)節(jié)內(nèi)置管局部浸潤鎮(zhèn)痛在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用

胡君為

目的 探討局部浸潤麻醉對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。方法 擇期行單側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者40例，平均年齡（68.9±6.3）歲，ASA分級為Ⅰ、Ⅱ級，隨機(jī)分為A組（連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組）和B組（關(guān)節(jié)內(nèi)置管局部浸潤組），分別于術(shù)后2h、4h、6h、12h、1d、2d、3d、4d，共8個時點(diǎn)用視覺模擬評分法（VAS）進(jìn)行患者疼痛的評分，并于術(shù)后1d、2d、3d、4d共4個時點(diǎn)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動屈曲活動度ROM測量。結(jié)果 兩組患者術(shù)后早期VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在術(shù)后1d、2d、3d、4d的VAS評分B組明顯低于A組。結(jié)論 術(shù)后經(jīng)關(guān)節(jié)內(nèi)置管在不同時間點(diǎn)追加鎮(zhèn)痛藥液，能改善術(shù)后24～48h鎮(zhèn)痛效果。

局部浸潤 全膝關(guān)節(jié)置換 術(shù)后鎮(zhèn)痛

近年來，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療各類膝關(guān)節(jié)終極疾病的有效方法，術(shù)后關(guān)節(jié)功能與早期康復(fù)鍛煉效果密切相關(guān)，臨床研究表明圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛對關(guān)節(jié)功能康復(fù)和預(yù)后至關(guān)重要［1］，但該手術(shù)創(chuàng)傷大，較多患者難以耐受鍛煉時產(chǎn)生的疼痛，影響功能鍛煉的效果。因此，根據(jù)手術(shù)和患者的特點(diǎn)制定合理的鎮(zhèn)痛策略，較好的輔助功能鍛煉并減少術(shù)后并發(fā)癥，使患者順利度過術(shù)后康復(fù)期尤為重要，作者將局部浸潤麻醉應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)手術(shù)后鎮(zhèn)痛，效果滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇 2015年3月至6月本院全身麻醉下行單側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者40例，男17例，女23例；平均年齡（68.9±6.3）歲。體重48～80kg。ASAⅠ或Ⅱ級。排除有凝血障礙、局部皮膚感染、不能配合臨床研究、對試驗(yàn)藥物過敏及合并免疫系統(tǒng)疾病者。隨機(jī)分為A組（連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組）和B組（關(guān)節(jié)內(nèi)置管局部浸潤組），兩組年齡、性別、體重、手術(shù)時間等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，入手術(shù)室后開放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測心率、血氧飽和度、心電圖、血壓，行橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)血壓。全身麻醉誘導(dǎo)靜脈予咪唑安定0.02～0.03mg/kg，舒芬太尼0.2～0.3μg/kg，丙泊酚1.0～2.0mg/kg，順式阿曲庫銨0.2mg/kg誘導(dǎo)后氣管插管，術(shù)中靜脈輸注丙泊酚3～6mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min）維持麻醉，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨維持肌松，關(guān)閉手術(shù)切口時停止麻醉用藥，手術(shù)結(jié)束后A組在神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下于患側(cè)腹股溝韌帶下觸及股動脈搏動最強(qiáng)點(diǎn)外側(cè)1cm處行連續(xù)神經(jīng)叢阻滯穿刺，觀察股四頭肌收縮浮髕運(yùn)動后，刺激電流降為0.25～0.3mA仍有收縮認(rèn)為穿刺位置成功，回抽無血后固定置管，連接鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物配方為：舒芬太尼100μg+羅哌卡因150mg+生理鹽水至100ml，流量2ml/h，按壓給藥1ml/次，鎖定時間20min，妥善固定導(dǎo)管。B組向后關(guān)節(jié)囊及髁間窩區(qū)域、前關(guān)節(jié)囊和內(nèi)、外側(cè)副韌帶區(qū)域內(nèi)行浸潤注射，注射藥物包括：羅哌卡因75mg、凱紛50mg、腎上腺素 5mg、嗎啡 5mg、地塞米松5mg，加入生理鹽水混合至30ml，注射完畢后選擇膝關(guān)節(jié)的內(nèi)上方約10cm處作為置管穿刺點(diǎn)，用16G 硬膜外導(dǎo)針從穿刺點(diǎn)穿入，經(jīng)皮膚、皮下組織深達(dá)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)側(cè)，取出穿刺針芯，沿穿刺針插入18G 硬膜外導(dǎo)管，保留皮膚外導(dǎo)管長度約20cm，安裝輸注泵向關(guān)節(jié)腔注射混合鎮(zhèn)痛藥液（0.9%氯化鈉注射液100ml，凱芬50mg，羅哌卡因375 mg）持續(xù)泵入，固定導(dǎo)管，以防滑出。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)后2h、4h、6h、12h、1d、2d、3d、4d共8個時點(diǎn)進(jìn)行視覺模擬評分法VAS進(jìn)行患者疼痛的評估，并于術(shù)后1d、2d、3d、4d共4個時點(diǎn)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動屈曲活動度ROM測量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后疼痛VAS評分比較 見表1。

表1 兩組術(shù)后疼痛VAS評分比較（x±s）

2.2 兩組患者術(shù)后ROM角度恢復(fù)情況比較 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后ROM角度恢復(fù)情況比較（x±s）

3 討論

疼痛的病理生理學(xué)機(jī)制非常復(fù)雜，包括多個外周和中樞受體及感受器，多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛是目前最理想的圍手術(shù)期疼痛控制方法，聯(lián)合不同鎮(zhèn)痛藥物或不同的鎮(zhèn)痛方式，作用于疼痛病理生理機(jī)制的不同時相和靶位，在多個水平阻斷疼痛的傳導(dǎo)，以獲得最佳的療效，減少不良反應(yīng)［2］。

近年來連續(xù)外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛在國內(nèi)逐漸被推廣，主要用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，膝關(guān)節(jié)及周圍組織的神經(jīng)支配主要來自股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，單純阻滯股神經(jīng)對膝前方鎮(zhèn)痛效果好，但對膝內(nèi)部及側(cè)后方效果較差，尤其膝關(guān)節(jié)功能鍛煉時鎮(zhèn)痛不足［3］。另外，股神經(jīng)阻滯操作過程中易引起周圍神經(jīng)血管及鄰近組織的損傷、出血和血腫，對操作要求高，相比之下關(guān)節(jié)局部注射操作簡單，鎮(zhèn)痛效果確切。單純通過阻斷神經(jīng)信號傳導(dǎo)的鎮(zhèn)痛方式并不能達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果，在阻抑神經(jīng)傳導(dǎo)的同時應(yīng)控制局部炎癥反應(yīng)［4］。因此，加用COX-抑制劑能改善術(shù)后靜息疼痛評分、減少鎮(zhèn)痛藥用量，增加術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度和減少理療時間［5］，雖然關(guān)節(jié)腔內(nèi)僅有少量的外周COX-2受體分布，但由于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射能夠阻斷部分作為興奮性神經(jīng)遞質(zhì)向中樞傳遞傷害性信號的COX-2，故可于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射COX-2抑制劑和局部麻醉藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療［6］。由于關(guān)節(jié)局部注射存在鎮(zhèn)痛時間短，疼痛反彈等缺點(diǎn)，越來越多的人開始應(yīng)用關(guān)節(jié)內(nèi)置管浸潤鎮(zhèn)痛，Weston-Simons等［7］指出，在術(shù)后24h開始疼痛整體水平較高，應(yīng)該通過持續(xù)給藥或使用PCA緩解疼痛，Goyal等［8］對行TKA的患者通過有創(chuàng)導(dǎo)管向關(guān)節(jié)腔內(nèi)連續(xù)給藥，結(jié)果顯示連續(xù)向關(guān)節(jié)內(nèi)給藥能夠有效緩解術(shù)后疼痛，與其他鎮(zhèn)痛方法相比無重大缺陷。

本資料結(jié)果表明，兩組患者術(shù)后各時點(diǎn)的VAS 疼痛評分均改善，B組關(guān)節(jié)內(nèi)單次注射以局部麻藥為主要成分，聯(lián)合嗎啡、糖皮質(zhì)激素腎上腺素及NSAIDs組成的鎮(zhèn)痛藥可緩解手術(shù)后24h內(nèi)的疼痛，兩組患者術(shù)后早期VAS 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在術(shù)后1d、2d、3d、4dVAS評分B組顯著低于A組，且B組主動功能鍛煉和被動功能鍛煉的角度評分明顯大于A組，表明多種鎮(zhèn)痛藥物的作用下對軟組織粘連或局部血管痙攣有更好的緩解作用，提示術(shù)后給予關(guān)節(jié)周圍浸潤鎮(zhèn)痛更有利于早期功能鍛煉。無論是主動活動還是被動活動，患者疼痛時均會自覺抑制關(guān)節(jié)的活動，當(dāng)疼痛解除活動度則明顯改善，另一方面也增加患者自身功能鍛煉的信心，鎮(zhèn)痛對活動度的影響主要是術(shù)后早期，而這也是功能鍛煉至關(guān)重要的時期，對長期的功能恢復(fù)影響較大，因此術(shù)后經(jīng)關(guān)節(jié)內(nèi)置管在術(shù)后的不同時間點(diǎn)追加鎮(zhèn)痛藥液，改善術(shù)后24～48h，乃至更長時間內(nèi)的鎮(zhèn)痛療效，即可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)早日鍛煉，且關(guān)節(jié)局部浸潤鎮(zhèn)痛操作簡單，不良反應(yīng)少，值得進(jìn)一步臨床推廣。

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Objective to study the local infiltration anesthesia analgesic effect of after total knee arthroplasty. Methods 40 patients with marked line of unilateral lower limb knee surgery，average age（68.9 6.3 mm），ASA class for Ⅰ，Ⅱ，were randomly divided into group A（continuous femoral nerve block analgesia group）and group B（built-in pipe joints local infiltration group），respectively in postoperative 2 h，4 h，6 h，12 h，1 d and 2 d，3 d，4 d，A total of eight points with visual analogue scale method for patients with pain VAS score，and in postoperative 1 d and 2 d，3 d，4 d，A total of four point knee ROM active flexion mobility measurement. Results There was no significant difference in the two groups of patients with early postoperative VAS score difference is not significant，but in postoperative 1 d and 2 d，3 d，4 d VAS score of group B was lower than that in group A. Conclusion Postoperative joint built-in pipe additional analgesic solution at different time points，to improve the postoperative 24-48 h analgesic effect.

Local infiltration Total knee replacement Postoperative analgesia

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