沈嫣婧 閆濤 齊艷 樓正青

·檢測診斷·

門診與住院患者尿路感染病原菌分布及耐藥性比較

沈嫣婧 閆濤 齊艷 樓正青

目的 探討門診與住院患者尿路感染常見病原菌的分布及耐藥性，為臨床合理使用抗菌藥物，有效控制感染提供依據(jù)。方法 收集2015年診斷為尿路感染的門診及住院患者的尿液標(biāo)本進行細菌培養(yǎng)。應(yīng)用法國生物梅里埃公司Vitek-2鑒定儀對菌株進行鑒定，采用紙片擴散法進行抗菌藥物敏感試驗，采用WHONET5.6軟件進行分析。結(jié)果 共檢出病原菌320株，門診組共檢出11種病原菌，住院組共檢出22種病原菌。其中革蘭陰性菌均以大腸埃希菌為主，分別占81.7%、48.6%；革蘭陽性菌以屎腸球菌為主，分別占43.8%、50.0%。藥敏結(jié)果顯示：大腸埃希菌敏感率較高的是替加環(huán)素、頭孢替坦、阿米卡星、呋喃妥因和亞胺培南。屎腸球菌敏感率較高的是萬古霉素、利奈唑胺。結(jié)論 尿路感染最常見的病原菌是大腸埃希菌。了解病原菌的臨床分布，重視病原菌的耐藥性分析，對指導(dǎo)臨床合理使用抗生素，控制尿路感染具有重要意義。

尿路感染 病原菌 耐藥性

尿路感染是病原體侵犯尿路黏膜或組織引起的尿路炎癥，為臨床常見感染性疾病之一。近年來，由于抗菌藥物、免疫抑制劑、激素及介入技術(shù)等的廣泛應(yīng)用，細菌的耐藥性日趨嚴(yán)重［1］。目前，對于尿路感染常見病原菌的分布和耐藥性分析已有較多報道，而對同一醫(yī)院門診單純性感染和住院患者的院內(nèi)感染間的比較報道較少。本文對門診與住院患者尿路感染常見病原菌的分布和耐藥性進行分析比較。

1 臨床資料

1.1 菌株來源 收集2015年1至12月本院門診確認(rèn)為單純性尿路感染患者125例和住院確認(rèn)為院內(nèi)尿路感染患者195例。

1.2 方法 （1）儀器和試劑：法國生物梅里埃公司的Vitek-2細菌鑒定儀及配套細菌鑒定卡，ATB FUNGUS 3 真菌藥敏板條，藥敏紙片。（2）實驗方法：患者用無菌方法留取清潔中段尿或新插導(dǎo)管尿2h內(nèi)送檢。嚴(yán)格按照《全國臨床操作規(guī)程》進行，無菌接種尿標(biāo)本10μl于血平板，35℃孵箱培養(yǎng)18～24h。診斷標(biāo)準(zhǔn)：革蘭陰性菌菌落計數(shù)≥105CFU/ml；革蘭陽性菌菌落計數(shù)≥104CFU/ml［2］。挑取純菌落進行菌種鑒定，藥敏試驗采用K-B法，根據(jù)CLSI 2014年標(biāo)準(zhǔn)報告。質(zhì)控菌株應(yīng)用大腸埃希菌（ATCC25922）、銅綠假單胞菌（ATCC27853）、肺炎克雷伯菌（ATCC700603）、金黃色葡萄球菌（ATCC25923）和糞腸球菌（ATCC29212），均由浙江省臨床檢驗中心提供。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件。數(shù)據(jù)采集應(yīng)用WHONET 5.6軟件進行分析。組間比較采用t檢驗，以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 門診組和住院組尿路感染的病原菌分布 2015年本院從尿路感染患者尿標(biāo)本中共分離病原菌320株。門診組分離出125株病原菌中革蘭陰性桿菌109株（87.2%），革蘭陽性球菌16株（0.8%）。住院組分離出195株病原菌中革蘭陰性桿菌111株（56.9%），革蘭陽性球菌52株（26.7%），真菌32株（16.4%）。門診組共檢出11種病原菌，住院組共檢出22種病原菌，各病原菌在兩組中所占比例不同。無論門診或住院患者，最常見的病原菌均為大腸埃希菌和屎腸球菌，其中門診患者分離的大腸埃希菌比例高達87.2%。各種常見病原菌的分離情況，見表1。

表1 門診組和住院組病原菌的構(gòu)成［n（%）］

2.2 病原菌對常用抗生素的耐藥性 大腸埃希菌和屎腸球菌的藥敏情況，見表2、3。分離自住院患者的菌株藥物耐藥率普遍高于分離自門診患者的菌株。大腸埃希菌對替加環(huán)素的敏感率為100%，頭孢替坦和阿米卡星的敏感率＞90%，呋喃妥因和亞胺培南的敏感率＞80%。屎腸球菌對萬古霉素和利奈唑胺的敏感率均＞90%。將大腸埃希菌的藥敏結(jié)果做比較，除頭孢吡肟組間比較耐藥率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其余抗生素組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 大腸埃希菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

表3 屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

2.3 大腸埃希菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株分離率 住院組的大腸埃希菌檢出產(chǎn)ESBLs 32株（59.3%）。門診組的大腸埃希菌檢出產(chǎn)ESBLs 46株（51.7%），組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

尿路感染多由條件致病菌上行感染所致，了解尿路感染常見病原菌的臨床分布和耐藥情況，對指導(dǎo)門診和住院患者尿路感染的治療具有實際意義。門診組分離培養(yǎng)出的病原菌種類少于住院組，且大腸埃希菌在門診組中感染率較高，而住院期間除機體抵抗力下降外，患者導(dǎo)尿管的使用、院內(nèi)抗生素經(jīng)驗性治療和交叉感染及其他基礎(chǔ)性疾病均會引發(fā)感染。門診組的真菌感染率最低，通常情況下，尿路感染以普通細菌感染為主。

藥敏結(jié)果顯示，大腸埃希菌對環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星和復(fù)方新諾明的耐藥＞50%，可能與這3種傳統(tǒng)的治療藥物口服方便、在社區(qū)及醫(yī)院門診廣泛使用造成耐藥菌株增加有關(guān)。亞胺培南對大腸埃希菌具有極強的抗菌活性，但由于其抗菌譜廣，使用過程中極易導(dǎo)致菌群失調(diào)造成繼發(fā)性真菌感染。因此在臨床治療中，除用于產(chǎn)ESBLs菌株治療外，一般不考慮使用。阿米卡星和頭孢替坦的抗菌活性良好，對于輕、中度尿路感染者可考慮選用。但阿米卡星具有較強的耳、腎毒性，在針對老年患者時須謹(jǐn)慎。大腸埃希菌對青霉素類、單環(huán)類和第一、二、三代頭孢菌素敏感率低，對碳青霉烯類和酶抑制劑敏感率高。研究認(rèn)為，大腸埃希菌的耐藥機制主要為產(chǎn)生ESBLs［3］。ESBLs是由質(zhì)?；蛉旧w介導(dǎo)的能水解大多數(shù)青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南的β-內(nèi)酰胺酶，是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的主要耐藥機制［4］。目前，碳青霉烯類如亞胺培南是治療產(chǎn)ESBLs多重耐藥菌最有效的藥物。

據(jù)文獻報道，腸球菌對青霉素產(chǎn)生耐藥的主要機制為細菌產(chǎn)生一種特殊的青霉素結(jié)合蛋白，后者與青霉素的結(jié)合力減弱，從而導(dǎo)致耐藥且以屎腸球菌多見［5］。本資料中，屎腸球菌對氨芐西林和青霉素G的耐藥率均＞80%，且對喹諾酮類抗生素敏感性較差。因此臨床上如遇屎腸球菌所致的重癥尿路感染，可首選萬古霉素、利奈唑胺等。但由于萬古霉素腎毒性較大且價格貴，為臨床治療革蘭陽性球菌的最后一道防線，不宜作常規(guī)用藥。雖然屎腸球菌對呋喃妥因的敏感性較差，但由于其在尿液中濃度較高及對其他革蘭陽性球菌敏感性較好，可作為臨床治療革蘭陽性球菌引起尿路感染的首選藥物［6］?？傊?，門診組的耐藥性略低于住院組，除頭孢吡肟組間比較耐藥率差異有統(tǒng)計學(xué)意義外，其余抗生素組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。這可能因近幾年頭孢吡肟在本院門診部屬于限制級使用藥物，而在住院部則為非限制級。故在門診使用較少，其耐藥率低于住院組。

［1］ Lindsay N, Peter AM, Anderson J, et al. Uncomplicated urinary tract infection in women： Current practice and the effect of antibiotic resistance on empiric treatment. Canadian Family Physician, 2006,52(6)： 612-618.

［2］ 顧洪琴.住院患者尿路感染細菌分布及耐藥性分析.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,25(4)： 409-411.

［3］ 龍小平,李玉梅.1126例尿路感染的病原菌分布及藥物敏感性分析.海南醫(yī)學(xué),2014,25(8)： 1221-1223.

［4］ 丁士標(biāo),計仁華,潘亞萍,等.尿路感染大腸埃希菌的耐藥性分析.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,23(8)： 675-676.

［5］ 伍娟英,張斌,姜熙,等.329例尿路感染常見細菌分布及耐藥性分析.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床,2014,11(9)： 1244-1245.

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Objective To investigate the distribution and antimicrobial resistance of the pathogens causing urinary tract infection between outpatient and inpatient so as to provide evidence for reasonable clinical use of antibiotics and effective control of infection. Methods Urine specimens were collected from outpatients and inpatients diagnosed as urinary tract infection during 2015 for pathogen culture. The French bioMerieux Vitek-2 identification instrument was applied for strain identification，the antimicrobial susceptibility test was performed by disk diffusion method and the data were analyzed by WHONET5.6 software. Results A total of 320 pathogens were detected including 11 kinds isolated from the outpatient group and 22 kinds from the inpatient group. The gram-negative bacteria especially Escherichia. coli strain was common in both groups，accounted for 81.7% and 48.6% respectively. The gram-positive bacteria especially Enterococcus faecium strain was common in both groups，accounted for 43.8% and 50.0% respectively. Antimicrobial susceptibility test showed that Tigecycline，Cefotetan，Amikacin，F(xiàn)urantoin and Imipenem were susceptible to E.coli. Vancomycin and Linezolid were susceptible to E. faecium. Conclusion E.coli is the most common pathogen in urinary tract infection. The distribution and antimicrobial resistance of the pathogens are of great importance for the clinician application of antibiotics and controlling the urinary tract infection.

Urinary tract infection Pathogens Antimicrobial resistant

國家自然科學(xué)基金資助項目(No.81301490)

310007 杭州市中醫(yī)院