阮楊光

影響高能量Pilon骨折分步延期治療效果的因素分析

阮楊光

目的 探討影響高能量Pilon骨折分步延期治療效果的因素。方法 2010年2月至2015年5月采用分步延期治療的高能量Pilon骨折患者21例。治療效果按Mazur踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定，采用有序多分類logistic回歸分析，對(duì)可能影響最終治療效果的因素，如性別、年齡、骨折分型、內(nèi)固定方式和軟組織損傷評(píng)分等進(jìn)行分析。結(jié)果 21例患者最終療效的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為優(yōu)14例、良4例、可2例、差1例，整體優(yōu)良率為86%。結(jié)論 高能量Pilon骨折的手術(shù)療效和最終恢復(fù)效果與患者的年齡、性別及內(nèi)固定方式無(wú)關(guān)（P＞0.05），與骨折分型和軟組織損傷評(píng)分密切相關(guān)（P＜0.05），其中Ⅲ型較Ⅱ型骨折的恢復(fù)效果差，而無(wú)論是開(kāi)放性或閉合性Pilon骨折其軟組織損傷評(píng)分越低，患者恢復(fù)效果越好。

高能量Pilon骨折 分步治療 影響因素

Pilon骨折是四肢骨折中較為常見(jiàn)且嚴(yán)重的骨折，其不僅會(huì)累及脛骨遠(yuǎn)端負(fù)重關(guān)節(jié)面，同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致干骺端的脛骨遠(yuǎn)端1/3骨折，常會(huì)伴隨嚴(yán)重的軟組織損傷和神經(jīng)損傷。尤其是在高能量損傷的情況下，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎，骨缺損及遠(yuǎn)端松質(zhì)骨壓縮，常合并腓骨下段骨折［1］。雖然臨床對(duì)分步延期法治療高能量Pilon骨折效果的研究較多，但對(duì)于該治療過(guò)程中影響最終效果的因素分析較少。本文探討影響高能量Pilon骨折分步延期治療效果的因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年2月至2015年5月本院采用分步延期治療高能量Pilon骨折患者21例，其中男13例，女8例；年齡19～65歲，平均年齡（39.2±11.6）歲。其中閉合性和開(kāi)放性骨折分別為9例、12例。交通事故致骨折10例，高空墜落和重物砸傷分別為6例、2例，其他原因3例。按Reudi-Allgower分型，Ⅱ型9例、Ⅲ型12例。并發(fā)臟器損傷2例，神經(jīng)損傷1例，失血性休克1例，血管損傷3例。排除年齡＜18周歲，陳舊性骨折、精神分裂癥、肝腎功能異?；蛱幱谌焉锲诘幕颊?。

1.2 方法 （1）早期治療：所有患者入院后均行X線和CT檢查，確定骨折類型和損傷情況，判定軟組織損傷程度及分型，檢查是否并發(fā)神經(jīng)或血管損傷等。確定骨折Reudi-Allgower分型及軟組織評(píng)估結(jié)果后及時(shí)實(shí)施急診手術(shù)處理。其中對(duì)于Reudi-AllgowerⅡ型且軟組織損傷閉合性高能量Pilon骨折的急診手術(shù)應(yīng)行跟骨牽引術(shù)，并在術(shù)后抬高患肢，而對(duì)于腓骨側(cè)軟組織條件較好的患者，可以直接行腓骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。開(kāi)放性骨折軟組織損傷較輕、皮膚缺損不明顯、血運(yùn)情況良好的患者，可在清創(chuàng)縫合術(shù)后行跟骨牽引，并輔以托馬斯支架固定制動(dòng)［2］。當(dāng)患者軟組織損傷面積較大、血運(yùn)不佳、傷口污染嚴(yán)重，在清創(chuàng)后使用脛骨單邊外固定器超踝關(guān)節(jié)進(jìn)行臨時(shí)的固定治療，并用封閉負(fù)壓吸引技術(shù)覆蓋創(chuàng)面，待腫脹減輕后行Ⅱ期手術(shù)。（2）Ⅱ期治療：當(dāng)傷肢腫脹消退且無(wú)感染情況后，檢測(cè)皮膚皺紋和創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)情況，對(duì)于皮膚皺紋試驗(yàn)呈陽(yáng)性，創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)豐滿，可行Ⅱ期手術(shù)治療，一般Ⅱ期手術(shù)時(shí)間在初次急診手術(shù)后的2～21d。Ⅱ期手術(shù)應(yīng)參考術(shù)前的CT三維重建檢查確定骨折移位及碎裂情況，在微創(chuàng)原則下行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，術(shù)中盡量減少軟組織的二次損傷。手術(shù)過(guò)程遵循Ruedi-Allgower 提出的標(biāo)準(zhǔn)步驟［3］：①重建和恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度（合并同側(cè)腓骨骨折的患者），采用腓骨后外側(cè)切口進(jìn)行骨折復(fù)位，并用重建鋼板予以固定。②重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，采用脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)縱切口，脛骨遠(yuǎn)端切口與腓骨切口應(yīng)相距＞7cm，以防出現(xiàn)皮膚壞死，于踝關(guān)節(jié)近端5～7cm 向遠(yuǎn)端做一切口，沿脛骨嵴外側(cè)，順脛前韌帶內(nèi)側(cè)緣直達(dá)舟骨基底部。暴露骨折端及關(guān)節(jié)面，重點(diǎn)修復(fù)內(nèi)踝、前外側(cè)和后唇等三個(gè)主要骨折塊，參照距骨上關(guān)節(jié)面為重建基準(zhǔn)，復(fù)位后用克氏針臨時(shí)固定，仔細(xì)復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面和粉碎的小骨折塊，直至塌陷的關(guān)節(jié)面平整。③植骨，若Ⅲ型Pilon骨折的關(guān)節(jié)面已壓縮，為避免復(fù)位后出現(xiàn)明顯骨缺損，必須進(jìn)行植骨操作，植骨盡量選擇自體的髂骨。④重新連接骨干與干骺端，可選用三葉草鋼板或遠(yuǎn)端解剖鋼板進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，操作結(jié)束后拔除用于臨時(shí)固定的克氏針，C型臂X線熒屏檢查骨折復(fù)位滿意后，沖洗并關(guān)閉切口，常規(guī)放置負(fù)壓引流。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后將患肢進(jìn)行外固定和抬高，以減輕腫脹和疼痛，3～5d采用常規(guī)抗生素藥物治療和β-七葉皂甙鈉消腫治療，切口視術(shù)后恢復(fù)情況于24～48h拔除引流管并按時(shí)換藥。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)1次/周X線復(fù)檢，患者3個(gè)月內(nèi)不準(zhǔn)下地負(fù)重，但可積極行患肢踝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉，待確定骨性愈合后方可進(jìn)行逐步負(fù)重鍛煉。

1.4 療效評(píng)定 Mazur踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分以臨床表現(xiàn)中的步態(tài)、疼痛及功能等進(jìn)行綜合評(píng)定，優(yōu)：92～100分，臨床表現(xiàn)為活動(dòng)自如，步態(tài)正常、踝關(guān)節(jié)無(wú)腫痛。良：87～92分，臨床表現(xiàn)為步態(tài)正常，踝關(guān)節(jié)雖有輕微腫痛但活動(dòng)度可達(dá)正常3/4?？桑?5～86分，臨床表現(xiàn)步態(tài)基本正常，活動(dòng)度僅為正常的1/2且伴隨疼痛，需服用非甾體類抗炎藥。差：＜65分，臨床表現(xiàn)踝關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)度為正常的1/2且行走或靜息較痛［4］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件。進(jìn)行有序多分類Logistic回歸分析，以Burwell Chamley骨折復(fù)位放射學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和Mazur踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為因變量，納入分析的自變量為年齡、性別、骨折分型、內(nèi)固定方式、閉合性骨折軟組織損傷評(píng)分、開(kāi)放性骨折軟組織損傷評(píng)分，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及治療效果 術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行7～24個(gè)月的隨訪，21例患者一般情況，見(jiàn)表1。

表1 一般資料及治療效果

2.2 高能量Pilon骨折分步治療效果影響因素的Logistic回歸統(tǒng)計(jì) 高能量Pilon骨折分期治療效果與性別、年齡及內(nèi)固定方式無(wú)關(guān)，RuediⅡ型的患者恢復(fù)效果優(yōu)于Ⅲ型患者，表明骨折損傷嚴(yán)重程度與恢復(fù)效果呈反比；而無(wú)論是閉合或開(kāi)放性高能量Pilon骨折，其恢復(fù)效果均與患者的軟組織損傷評(píng)分密切相關(guān)，評(píng)分越高，患者的最終恢復(fù)效果越差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 高能量Pilon骨折分步治療效果影響因素的Logistic回歸統(tǒng)計(jì)結(jié)果

3 討論

高能量Pilon骨折多發(fā)于車輛驟停、工傷事故或高處墜落，對(duì)其的治療應(yīng)關(guān)注患者的自身生物反應(yīng)、原發(fā)創(chuàng)傷負(fù)荷及術(shù)后的外科負(fù)荷等［5］，分步延期方法作為目前治療該骨折的主要方法，不僅在促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位有較大的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)還可有效減輕患者的疼痛和減少并發(fā)癥的發(fā)生。本資料顯示，患者的性別和年齡對(duì)療效無(wú)顯著影響，與錢(qián)常勝［6］研究結(jié)果相一致，分析導(dǎo)致這一結(jié)論的主要原因可能與此次研究的樣本量偏少相關(guān)。手術(shù)方法中內(nèi)固定鋼板的類型對(duì)最終的治療及恢復(fù)效果影響不大，其整體恢復(fù)的優(yōu)良率均較高，其中三葉草鋼板和遠(yuǎn)端解剖鋼板的整體優(yōu)良率分別為91%和90%。

本資料中高能量Pilon骨折患者的軟組織損傷程度和骨折分型是影響分期治療效果的主要因素，其中無(wú)論是閉合或開(kāi)放性高能量Pilon骨折，其恢復(fù)效果均與軟組織損傷評(píng)分密切相關(guān)，評(píng)分越高，最終恢復(fù)效果越差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），當(dāng)軟組織損傷評(píng)分較大時(shí)，手術(shù)前就需要較長(zhǎng)時(shí)間的恢復(fù)治療，切開(kāi)復(fù)位治療過(guò)程中由于患肢的張力較高，術(shù)后的切口縫合較為困難，極易造成二次的軟組織損傷，最終導(dǎo)致恢復(fù)效果的下降。而從生物學(xué)的角度分析導(dǎo)致這一結(jié)論的主要原因是傷后的24～48h為血腫激化期，這段時(shí)間里骨折部位的受細(xì)胞會(huì)釋放大量的蛋白質(zhì)破壞產(chǎn)物，導(dǎo)致血腫及炎癥反應(yīng)更加激烈［7］，而分期治療恰好可以有效規(guī)避這一時(shí)間節(jié)點(diǎn)，為患肢的恢復(fù)打下良好的基礎(chǔ)。從骨折分型的角度分析，RuediⅡ型的術(shù)后恢復(fù)效果明顯優(yōu)于Ⅲ型，表明骨折損傷的嚴(yán)重程度與最終恢復(fù)效果呈反比，分析原因應(yīng)與RuediⅢ型骨折的關(guān)節(jié)面破損或移位嚴(yán)重，并發(fā)癥較多及病廢率較高等密切相關(guān)，有關(guān)研究顯示高能量Pilon骨折中RuediⅢ型愈合困難及感染率可達(dá)35%左右。

［1］ 劉欣,王磊,陳先,等.早期接入康復(fù)治療對(duì)Pilon骨折手術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的影響.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2014,29(3)： 269-271.

［2］ 葛玉堂,馮宇.高能量Pilon骨折延期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療分析.浙江創(chuàng)傷外科雜志,2013,18(1)： 65-66.

［3］ 李春璞,郭冬梅,孫磊,等.延期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療高能量Pilon骨折的臨床分析.中國(guó)矯形外科雜志,2011,19(16)：1336-1338.

［4］ 曹建國(guó).外固定支架結(jié)合微創(chuàng)、創(chuàng)面封閉負(fù)壓吸引技術(shù)分期治療高能量開(kāi)放性Pilon骨折.浙江創(chuàng)傷外科雜志,2011,16(6)：764-766.

［5］ 沈偉華,周偉.應(yīng)用MIPPO技術(shù)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療Pilon骨折.浙江創(chuàng)傷外科雜志,2012,(4)： 490-491.

［6］ 錢(qián)常勝,張光明,郁斌,等.影響切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效因素分析.吉林醫(yī)學(xué),2014,35(8)： 1601-1602.

［7］ 曾鵬華,范花平,范和平,等.高能量Pilon骨折治療方法與影響療效的相關(guān)因素.中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11(13)： 163-164.

Objective To investigate the effect of high energy Pilon step delay factors of treatment of bone fractures. Methods From February 2010 to May 2015 ,high energy Pilon two-stage delayed treatment of fractures was used in patients with 21 cases. The treatment effect according to Mazur ankle joint function scoring standard of judgment，the ordinal classification logistic regression analysis，was likely to affect the final treatment effect factors. Such as gender，age，type of fracture，internal fixation and soft tissue injury score were analyzed. Results 21 cases of patients with ankle joint function score after the treatment was excellent in 14 cases，good in 4 cases，2 cases，poor in 1 cases，the excellent rate was 86%. Conclusion Curative effect of high energy Pilon fractures and age the final recovery effect and patients，regardless of gender and internal fixations（P＞0.05），and is closely related to fracture and soft tissue injury score （P＜0.05），which is of type III type fracture recovery effect The lower score of soft tissue injury in both open and closed Pilon fractures，the better the recovery effect.

High energy Pilon fractures Step by step Treatment factors

312030 浙江省紹興市中心醫(yī)院