孫紅娜 鄭小平 廖晟 高微微

宮頸錐切術(shù)在診治CINⅡ/Ⅲ及微小浸潤癌中的價(jià)值分析

孫紅娜 鄭小平 廖晟 高微微

目的 評(píng)價(jià)宮頸冷刀錐切術(shù)（CKC）在CINⅡ/Ⅲ以及微小浸潤癌診斷及治療中的價(jià)值。方法 回顧性分析2013年5月至2014年10月接受宮頸錐切術(shù)治療的71例CINⅡ/Ⅲ以及微小浸潤癌患者的臨床資料，對(duì)比宮頸錐切術(shù)后病理及術(shù)前陰道鏡下多點(diǎn)活檢結(jié)果，分析手術(shù)后切緣情況及隨訪情況。結(jié)果 術(shù)前陰道鏡下多點(diǎn)活檢的結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果的符合率為71.83%（51/71），并且，CINⅡ的符合率（41.67%）與CINⅢ的符合率（78.95%）之間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.163，P=0.023）。術(shù)后9例患者（12.68%）切緣不凈，接受了后續(xù)處理。術(shù)后1年的隨訪中，殘留1例，復(fù)發(fā)2例，給予二次錐切術(shù)或子宮全切術(shù)。結(jié)論 宮頸冷刀錐切術(shù)對(duì)于CINⅡ/Ⅲ以及MIC的診斷及治療具有一定的效果，能夠提高宮頸病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性。

宮頸上皮內(nèi)瘤變 微小浸潤癌 宮頸冷刀錐切術(shù)

在常見的婦科惡性腫瘤中，宮頸癌的發(fā)病率居第二位，僅次于乳腺癌，而病死率排在首位［1］。近幾十年，伴隨著細(xì)胞學(xué)篩查技術(shù)的發(fā)展，研究者發(fā)現(xiàn)，宮頸癌的發(fā)病人群趨向年輕化，晚期檢出率逐漸下降，但早期檢出率顯著增加［2］。宮頸癌的發(fā)展經(jīng)歷宮頸上皮內(nèi)瘤變、早期微小浸潤癌、浸潤癌的漫長(zhǎng)連續(xù)過程。其中，宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）是一組癌前病變，分為CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ，CINⅢ即重度不典型增生和原位癌，可反映宮頸癌的演變進(jìn)程，與宮頸癌的發(fā)生密切相關(guān)［3］。而微小浸潤癌（MIC）是宮頸上皮內(nèi)瘤變向浸潤癌發(fā)展的一個(gè)重要病變階段［4］。目前，宮頸錐切術(shù)對(duì)宮頸的病變兼具診斷和治療的作用，同時(shí)，還能保留患者的生育功能，在臨床得到推廣。本資料旨在探討宮頸錐切術(shù)在CINⅡ/Ⅲ以及微小浸潤癌診治中的價(jià)值，為其在臨床的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年5月至2014年10月在本院住院部就診并接受宮頸錐切術(shù)治療的CINⅡ/Ⅲ以及微小浸潤癌患者71例?；颊吣挲g27～52歲，其中接觸性出血者22例，白帶異常者11例，無明顯癥狀因體檢發(fā)現(xiàn)者34例，不規(guī)則陰道流血者4例。71例患者行薄層液基細(xì)胞檢查（TCT）診斷，提示為正?；蜓装Y者（細(xì)胞學(xué)陰性）6例，意義未明的不典型鱗狀細(xì)胞（ASC-US）患者24例，不能排除高度上皮內(nèi)瘤變的不典型鱗狀細(xì)胞（ASC-H）患者9例，輕度鱗狀細(xì)胞上皮內(nèi)瘤變（LSIL）患者8例，高度鱗狀細(xì)胞上皮內(nèi)瘤變（HSIL）患者24例。71例患者行高危型人乳頭瘤病毒（HR-HPV）檢測(cè)，64例為高危陽性，7例為陰性。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：71例患者術(shù)前陰道鏡下多點(diǎn)活檢，結(jié)果顯示CINⅡ者12例，CINⅢ者57例，MIC者2例?；颊咭蟊Ａ羯δ?，無急性宮頸炎、盆腔炎。本次研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與本次研究的患者已自愿簽署臨床資料知情同意書。

1.2 方法 所有患者均行宮頸冷刀錐切術(shù)（CKC），腰硬聯(lián)合麻醉或者靜脈麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)消毒手術(shù)視野、鋪無菌巾。暴露宮頸部，宮頸間質(zhì)注射稀釋的腎上腺素，并用2%的復(fù)方碘溶液涂抹宮頸表面，于宮頸碘不著色區(qū)外0.5cm處做環(huán)形切口，然后以宮頸管為軸線，由淺入深行錐形切除，錐底寬1.5～3.5cm，高約1.5～2.5cm。宮頸表面電凝或縫扎止血，檢查創(chuàng)面無滲血后，陰道填塞紗布?jí)浩?4～48h后取出。宮頸切除的組織標(biāo)本12點(diǎn)處系線標(biāo)記后送病理檢查。術(shù)后，給予患者抗炎治療3～4d。療效評(píng)價(jià)：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)宮頸上皮內(nèi)瘤變，為殘留；術(shù)后3～6個(gè)月未發(fā)現(xiàn)宮頸上皮內(nèi)瘤變，為治愈；術(shù)后切除部位外緣未殘留宮頸上皮內(nèi)瘤變，但3～6個(gè)月后出現(xiàn)宮頸上皮內(nèi)瘤變，為復(fù)發(fā)。

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后隨訪1年：術(shù)后1周，觀察陰道出血、陰道分泌物以及宮頸恢復(fù)情況；術(shù)后進(jìn)行TCT檢查、HR-HPV檢測(cè)以及必要時(shí)的陰道鏡檢查1次/3個(gè)月，并行殘留宮頸多點(diǎn)活檢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮頸錐切術(shù)后病理與術(shù)前陰道鏡下多點(diǎn)活檢結(jié)果比較 宮頸錐切術(shù)后病理結(jié)果發(fā)現(xiàn)CINⅡ/Ⅲ以及微小浸潤癌患者63例，與術(shù)前陰道鏡下多點(diǎn)活檢結(jié)果符合率為71.83%（51/71）。同時(shí)，存在13例（10.28%）降級(jí)，7例（9.86%）升級(jí)。CINⅡ的符合率為41.67%（5/12），CINⅢ的符合率為78.95%（45/57），兩者間存在顯著性差異（χ2=5.163，P=0.023），見表1。

表1 術(shù)后病理與術(shù)前陰道鏡下多點(diǎn)取活檢比較［n（%）］

2.2 手術(shù)切緣情況及處理 CKC術(shù)后，需要根據(jù)切緣情況選擇后續(xù)的處理，切緣干凈患者應(yīng)密切隨訪，切緣不凈的患者，應(yīng)根據(jù)自身情況選擇二次錐切術(shù)、子宮全切或擴(kuò)大手術(shù)。71例患者中共有9例患者切緣不凈，需要進(jìn)行后續(xù)處理，見表2。

表2 CKC術(shù)后切緣情況及處理（n）

2.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后對(duì)未行二次手術(shù)的62例患者進(jìn)行隨訪，術(shù)后3個(gè)月行TCT復(fù)查，3例患者表現(xiàn)為ASC-US級(jí)以上，陰道鏡檢提示宮頸炎2例，CINⅡ1例，HR-HPV陽性2例，1例患者行二次錐切術(shù)。術(shù)后6個(gè)月，3例患者表現(xiàn)為ASC-US及以上，行宮腔鏡下活檢，2例為炎癥，1例為CINⅠ，經(jīng)陰道局部干擾素治療3個(gè)月后，TCT復(fù)查為炎癥。術(shù)后1年，2例患者復(fù)發(fā)，HR-HPV陽性、陰道鏡檢顯示CINⅡ/Ⅲ，給予子宮全切術(shù)。

3 討論

CIN是浸潤性宮頸癌的癌前期病變，從CIN發(fā)展為浸潤性宮頸癌需要10～15年時(shí)間，期間CIN可能減輕或消失，但也可能一直存在［5］。因此，CIN的早期篩查以及合理干預(yù)，對(duì)于宮頸癌的防治具有重要意義，早期的診斷甚至可以達(dá)到早治愈的目的。

宮頸病變的診斷一般分為三個(gè)程序，分別為細(xì)胞學(xué)、陰道鏡以及宮頸活檢［6］。對(duì)于高級(jí)別的CINⅡ/Ⅲ以及MIC的診斷中，會(huì)存在過度以及不足的問題，過度可導(dǎo)致年輕且希望保留生育能力的女性在誤診的情況下切除子宮；診斷不足則可能會(huì)導(dǎo)致部分病例遺漏。目前認(rèn)為，陰道鏡下活檢并不能完全取代宮頸錐切術(shù)，由于其取材有限，并且易受到主觀因素影響，因此容易造成浸潤癌的漏診［7-8］。CKC克服了以上缺點(diǎn)，能切除較大塊的組織，用于病理檢查，以反映宮頸病變程度，在高級(jí)別的CIN診斷上具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

本資料中，陰道鏡下多點(diǎn)活檢對(duì)CINⅡ/Ⅲ以及MIC的診斷準(zhǔn)確率為71.83%，同時(shí)，在對(duì)高級(jí)別的CIN進(jìn)行診斷時(shí)，陰道鏡下多點(diǎn)活檢對(duì)CINⅡ的符合率（41.67%）與對(duì)CINⅢ的符合率（78.95%）存在顯著性差異（χ2=5.163，P=0.023），后者更為準(zhǔn)確。另一方面，宮頸錐切術(shù)后的切緣陽性率為12.68%，患者進(jìn)行了后續(xù)的處理，同時(shí)，陽性率與宮頸病變嚴(yán)重程度表現(xiàn)出一定的關(guān)系，需要進(jìn)一步的研究加以驗(yàn)證。對(duì)未行二次手術(shù)的62例患者進(jìn)行隨訪的過程中，1例患者殘留，2例患者復(fù)發(fā)。資料顯示，長(zhǎng)期持久性的HR-HPV感染對(duì)于CINⅡ/Ⅲ的發(fā)生、維持以及發(fā)展是必需的［9-10］，本資料術(shù)前71例患者中，64例（90.14%）提示為HR-HPV陽性，術(shù)后隨訪中，需要進(jìn)行二次手術(shù)的患者均表現(xiàn)為HR-HPV陽性。

［1］ 姚紅艷,王宇晗.液基細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV檢測(cè)在宮頸癌篩查中的臨床價(jià)值.實(shí)用癌癥雜志,2016,31(3)：513-514.

［2］ 常迎春,陳紅青,南鳳艷.宮頸癌的生物標(biāo)志物分析及其臨床應(yīng)用前景.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2015,42(11)：2107-2109.

［3］ 邢艷梅,武婧.宮頸錐切術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變的臨床療效.實(shí)用癌癥雜志,2016,31(3)：515-516.

［4］ 邱華娟,紀(jì)燕琴,黃鳳英.子宮錐切術(shù)在宮頸微小浸潤癌診斷和治療中的價(jià)值.中外醫(yī)學(xué)研究,2010,8(13)：12-13.

［5］ 王雁,孔為民,吳玉梅,等.宮頸冷刀錐切術(shù)和全子宮切除術(shù)對(duì)CINⅢ合并高危型HPV 陽性患者治療結(jié)局的影響.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2016,32(2)：122-124.

［6］ 李倩,趙麗雅,張碩,等.宮頸冷刀錐切術(shù)后病理有無宮頸上皮內(nèi)瘤變對(duì)復(fù)發(fā)的影響.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(16)：2681-2683.

［7］ 陳觀娣,何裕,錢德英,等.陰道鏡下宮頸活檢準(zhǔn)確度影響因素分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2015,31(12)：951-953.

［8］ 劉燕,陳銳,畢蕙.陰道鏡指引下多點(diǎn)活檢在宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變?cè)\斷中的作用.中國性科學(xué),2015,24(9)：37-40.

［9］ Chatzistamatiou K,Moysiadis T,Moschaki V,et al.Comparison of cytology,HPV DNA testing and HPV 16/18 genotyping alone or combined targeting to the more balanced methodology for cervical cancer screening.Gynecol Oncol,2016,142(1)：120-127.

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Objective To evaluate the diagnostic value of cervical cold knife conization（CKC） in the treatment of CINⅡ/Ⅲ or MIC. Methods A retrospective analysis of 71 patients of CINⅡ/Ⅲ or MIC，undergoing cold knife conization in our hospital from May 2013 to October 2014，were reviewed. The results of colposcope with multi-spot biopsy and postoperative CKC pathology were compared. Moreover，the surgical margin status and follow-up of 62 patients were analyzed. Results The coincidence rate between postoperative CKC pathologic findings and colposcope with multi-spot biopsy were 71.83% （51/71）. And the coincidence rates of CINⅡ and CINⅢ were significantly different （χ2=5.163，P=0.023）. Furthermore，there were 9 cases with positive margin receiving subsequent treatment after operation. Follow-up within one year showed 1 case with residual and 2 cases with recurrence，undergoing cold knife conization or total hysterectomy. Conclusions Cervical cold knife conization has a certain effect on the diagnosis and treatment of CINⅡ/Ⅲ and MIC，which can improve the diagnostic accuracy of cervical diseases.

Cervical intraepithelial neoplasia Micro invasive carcinoma of cervix Cervical cold knife conization

316100 浙江省舟山普陀醫(yī)院婦科